천장관절 통증 및 기능 장애 | 진단 및 치료
천장관절 통증 및 기능 장애 | 진단 및 치료
천장관절은 천골과 장골 사이에 위치하며 척추와 골반 뼈를 연결합니다. SIJ는 큰 굽힘 모멘트와 압박 하중을 하지로 전달하고 몸통과 하지 사이의 '힘-운동' 관계에서 스트레스 완화제 역할을 합니다. 그러나 고관절은 전단 하중에 대한 자체 안정성이 높지 않지만 양쪽 엉덩이 뼈 사이의 천골과 천골과 엉덩이 뼈를 가로지르는 인대 밴드가 단단하게 쐐기 모양으로 붙어 있어 전단 하중에 저항합니다. 이로 인해 천골은 장골과 관련하여 많은 움직임을 보이지 않습니다(Kiapour et al. 2020). 체외 연구 Hammer et al. (2019)에 따르면 시뮬레이션 체중을 100% 부하한 자세에서 세로축을 중심으로 한 회전은 0.16°로 작았고 장골에 대한 천골의 열등한 이동은 0.32mm로 나타났습니다. 천장관절 관절 굴곡-신장 회전은 미세했습니다(0.02° 미만). 실제 상황에서 Kibsgard et al. (2014)는 마취된 SIJ 통증이 지속되는 환자를 대상으로 방사선 방사선량 분석을 사용하여 외다리 자세 검사를 실시했습니다. 총 0.5°의 회전이 발견되었지만 변환은 관찰되지 않았습니다. 남성의 평균 이동성은 여성보다 약 40% 낮습니다(Vleeming et al. 2012).
장골과 관련하여 천골이 전방으로 회전하는 것을 내전이라고 하고, 장골과 관련하여 천골이 후방으로 회전하는 것을 외전이라고 합니다. 고관절을 구부리는 동안 동측 장골이 천골을 가로질러 뒤쪽과 아래쪽으로 미끄러지면서 천골을 압박하여 치골 공극에서 회전합니다. 장골이 신전하는 동안 장골은 앞으로 미끄러져 천골에서 멀어집니다(Bogduk 2012, 직접 링크는 제공되지 않음).
양식 마감: 형태 폐쇄(아래 그림의a) 는 조인트 표면이 밀착되어 있는 이론적으로 안정적인 상황으로, 시스템 상태를 유지하기 위해 추가적인 힘이 필요하지 않습니다(Pool-Goudzwaard et al. 1998). SIJ에서 형태 폐쇄는 천골의 등쪽 두개골 '쐐기'와 장골로의 등쪽 두개골 '쐐기' 및 SIJ 관절 표면의 상호 보완적인 융기 및 홈과 함께 인터페이스 관절 표면의 구성을 통해 이루어집니다(Vleeming et al. 2012). 천골이 골반에 완벽하게 밀착될 수 있다면 이동성은 사실상 불가능할 것입니다. 하중이 가해지는 상황에서 천골과 장골의 평형을 유지하려면 추가적인 힘이 필요합니다(Pool-Goudzwaard et al. 1998).
강제 종료: 강제 종료(b )은 인대, 근막, 근육의 긴장에 의해 발생하는 관절 반력과 지면 반력의 변화로 인한 효과입니다. 골반을 강제로 닫을 때는 천골의 너팅이 필수적입니다. 뉴테이션은 대부분의 SIJ 인대를 조이는 움직임을 나타내며, 그중에는 광대 한 골간 및 등 천장관절 인대가 포함되어있어 골반이 증가 된 하중에 대비할 수있습니다 (Vleeming et al. (2012). 특히 다리에 일방적으로 하중을 가하는 동안에는 이 시스템이 활성화되어야 합니다.
풀-구드즈와드와 동료들은 이 전단 방지 시스템을 SI 조인트의 '셀프 브레이싱 또는 셀프 잠금 메커니즘'이라고 부릅니다(위 그림의c).
인대: 천골의 너트는 골간 인대와 천골 인대를 조여 관절 표면에서 더 많은 마찰을 유발하여 SI 관절의 안정성을 높입니다(Pool-Goudzwaard et al. 1998). 누운 자세에서 앉거나 서 있는 자세로 이동하는 등 하중을 가하는 상황에서 영양이 발생합니다. 반면 카운터누션은 등쪽 천장관절 인대를 감는 동작입니다.
근육: 여러 근육이 직접 또는 흉요추 근막을 통해 SI 관절을 강제 폐쇄하는 데 기여할 수 있습니다. 풀-구드즈와드 외. (1998)에서는 근육에 활력을 불어넣을 수 있는 세 가지 근육 슬링에 대해 설명합니다:
- 세로 슬링: 천골, 흉 요추 근막의 깊은 층, 천골 인대에 부착 된 이두근의 긴 머리에 부착되는 다중 피더스
- 후방 슬링: 배등근 및 반대쪽 대둔근, 대퇴 이두근
- 앞쪽 슬링: 가슴, 외사근, 횡복근 및 내사근
- 기타 근육: 횡격막, 골반저(여성의 경우, 골반저 근육의 시뮬레이션 긴장이 8.5%로 SIJ를 경직시켰습니다. 남성의 경우 큰 변화는 없는 것으로 보입니다. 남녀 모두에서 이러한 근육은 천골의 후방 회전을 생성할 수 있습니다(Pool-Goudzwaard et al. 2004)
SIJ 통증은 관절의 스트레스 및 자극 검사로 재현할 수 있고 국소 마취제 침투 후 완전히 해소되는 SIJ 부위에 국한된 통증으로 정의됩니다(Merskey et al. 1994년, 직접 링크 없음)
역학
Simopoulos et al. (2012)는 천장관절 중재에 대한 체계적인 분석을 수행하여 요통 환자 중 SIJ 통증의 유병률이 25%에 달하는 것으로 나타났습니다. 의 대규모 연구에서 Ostgaard et al. (1991)의 저자들은 임산부의 9개월간 LBP 유병률이 49%에 달하며, 그 중 SIJ 통증이 대부분을 차지한다는 사실을 발견했습니다. Eno et al. (2015)에서는 무증상 성인에서 SIJ 변성의 유병률을 조사했습니다. 포함된 피험자의 65%는 SIJ의 방사선학적 변성 징후를 보였으며, 30.5%는 상당한 수준으로 분류되었습니다. 또한, 연령이 높아질수록 유병률이 증가하여 대상자의 91%가 80세 이상에서 퇴행을 보였습니다.
임상 프레젠테이션 및 검사
천장관절 통증의 발생에는 엉덩이에 직접 넘어지거나 후방 또는 측면 충돌형 자동차 사고, 예기치 않게 구멍에 빠지거나 높이가 잘못 계산된 경우 등 여러 가지 부상 메커니즘이 연관되어 있습니다(Simopoulos et al. (2012). 천장관절 증후군이 의심되는 54명의 환자를 대상으로 실시한 연구에서, Chou et al. (2004)에 따르면 환자의 44%가 특정 외상성 사건을, 21%가 누적된 부상을, 35%가 천장관절 통증의 자연적 또는 특발성 발병을 꼽았습니다. 문헌에 언급된 다른 위험 요인으로는 자동차 사고, 다리 길이 불일치, 유합 수술, 전방 탈구, 염증성 및 퇴행성 SIJ 질환 등이 있습니다. 또한 임신은 체중 증가, 과장된 전만 자세, 임신 3기 호르몬으로 인한 인대 이완, 분만과 관련된 골반 외상으로 인해 SIJ 통증을 유발할 수 있습니다(Cohen et al. 2013).
의 연구 슬립맨 외 (2000)은 SIJ 주사에 대해 긍정적인 진단 반응을 보인 환자들의 통증 유발 부위를 관찰했습니다. 그들은 다음과 같은 추천 영역을 발견했습니다:
이러한 결과는 다음과 유사합니다. Fortin et al. (1994)에서 설명합니다. 연구 결과에 따르면 천장관절 주사 직후 감각 검사 결과, 후방 상부 장골에서 약 10cm, 측면으로 약 3cm에 이르는 엉덩이 감각 이상 부위가 발견되었습니다. 이 감각 저하 부위는 주사 시 최대 통증이 나타나는 부위와 일치합니다:
요천골 줄기, 상부 둔근 신경, 폐쇄 신경 (L2-S2)의 가지에서 전방으로, 후방 라미의 측면 가지 (L4-S3)에서 후방으로 SIJ의 신경 분포를 고려할 때 증상의 광범위한 분포가 그럴듯 해 보입니다(Forst et al. 2006).
포틴의 연구 결과는 포틴 핑거 테스트(Fortin et al. 1997). 이 검사는 환자가 한 손가락으로 통증 부위를 가리키라고 했을 때 후상장골(PSIS) 아래쪽을 1cm 이내로 가리키면 SIJ 통증 양성으로 판정합니다.
시험
천장관절 통증의 또 다른 통증 유발 군집은 반 데어 뷔르프 군집입니다.
SI 조인트의 개별 테스트에 대한 자세한 내용은 아래 위키 페이지를 참조하세요:
천장관절 기능 장애
천장관절 운동 장애에 대해 잘 모르시거나 다시 한 번 설명이 필요한 경우, 천장관절 운동 장애는 천골과 한쪽 또는 양쪽 장골 사이의 관절 움직임이 과도하거나 제한된 상태를 말합니다. 업슬립 또는 다운슬립에 대해 들어보셨을 것입니다. SI 관절의 움직임을 촉진할 수 있다는 속설은 이제 완전히 사라져야 합니다. 우선 SI 조인트의 움직임은 미미하거나 존재하지 않습니다. 젊은 사람의 경우 1~2도부터 노인의 경우 관절이 점차 굳어지면서 거의 움직일 수 없게 됩니다.
그렇다면 이러한 검사 중 하나를 사용하여 환자의 이러한 움직임을 촉진할 자신이 있으신가요? 그럴 수도 있지만, 고도로 훈련된 임상의조차도 다음과 같이 SI 관절 기능 장애를 구성하는 요소에 대한 합의에 도달하지 못합니다. Riddle et al. (2002) 및 Dreyfuss et al. (1996)에 따르면 길레 또는 서 있기 굽히기 테스트와 같은 일반적인 테스트에서 평가자 간 신뢰도가 낮다고 보고했습니다. SI 관절 동작을 수동으로 평가하는 것은 마치 스테이크를 통해 점자를 읽는 것과 같습니다. 이 시점에서 인용문을 빌려주신 David Poulter에게 감사드립니다. 아직 확신이 서지 않는다면, Kibsgaard et al. (2014)는 방사선 정위 분석을 통해 총 0.5°의 움직임을 발견했으며, 고도로 정교한 실험실 측정으로도 SI 관절 움직임은 측정이 불가능에 가깝다고 결론지었습니다.
우리가 배웠고 많은 물리치료사들이 좋아하는 또 다른 방법은 앞쪽과 뒤쪽 장골의 각도를 측정하여 골반 기울기를 검사하는 것입니다. 여기서 후방 상부 장골은 전방 장골보다 높아야 하며 각도는 약 15°가 되어야 합니다. 그러나 연구에 따르면 남성과 여성의 골반을 대상으로 한 작은 표본에서도 최대 11°의 차이가 있는 것으로 나타났습니다. 최대 23°의 가파른 각도부터 거의 수평에 가까운 정렬, 심지어 좌우의 뚜렷한 차이까지. 따라서 이러한 자연스러운 해부학적 변화를 고려하면 SI 관절 움직임의 수동 평가는 더욱 가치가 떨어집니다.
그러나 우리는 모두 SI 관절 기능 장애로 추정되는 요통 환자가 관절을 조작하여 통증이 완화되는 것을 보거나 들어본 적이 있습니다. Tullberg et al. (1998)에 따르면 조작 후 천골과 장골의 위치에는 변화가 없는 것으로 나타났습니다. 따라서 업슬립, 다운슬립 또는 기타 기능 장애를 재배치한다는 가정은 더욱 반박됩니다. 조작 후 기분이 좋아지는 이유에 대한 메커니즘은 아직 정확히 밝혀지지 않았습니다.
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