회전근개 관련 어깨 통증 / 견봉하 어깨 통증 | 진단 및 치료

회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)은 인구의 많은 비율에 영향을 미치는 흔한 질환입니다. 어깨 부위의 통증과 불편함이 특징이며, 종종 활동 범위가 제한되고 힘을 낼 수 없는 증상이 동반되기도 합니다. 해부학적, 기계적, 생물학적 요인을 포함한 여러 가지 잠재적 요인이 복합적으로 작용하여 RCRSP의 원인이 됩니다.

견봉하 어깨 통증, 견봉하 충돌 증후군, 견봉하 점액낭염, 견봉하 점액낭 병증 등 다양한 용어가 이 병리에 대해 사용되고 있습니다. 그러나 '회전근개 관련 어깨 통증' 또는 약하고 아픈 어깨라는 표현을 선호하며 '충돌'이라는 용어는 피해야 합니다(Littlewood et al., 2019).

병리 메커니즘

건병증은 기계적 부하로 인해 힘줄에 지속적인 통증과 기능 상실이 발생하는 질환입니다. 회전근개, 슬개골, 아킬레스건에서 가장 흔히 볼 수 있습니다. 회전근개 힘줄 병증의 발병 기전은 아직 대부분 알려지지 않았으며 동물 연구와 수술로 제거한 힘줄에 근거하고 있습니다. 건병증은 콜라겐 파괴, 염증 또는 힘줄 세포 반응으로 인해 발생하며 합성과 분해의 불균형으로 인해 조직이 파괴될 수 있습니다. 구조, 통증, 기능 장애 사이에는 직접적인 관계가 없으며 건병증은 근력과 조절력 저하를 초래할 수 있습니다.

건병증은 힘줄 세포의 자극 감소, 이차성 통각 과민증, 유전, 나이, 부하 이력 등의 내재적 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 이 주제에 대한 많은 과학 논문이 발표되었지만, 상태의 모든 측면을 수용하는 간단하고 강력한 모델을 구축하는 것은 여전히 어려운 일입니다(Scott et al. 2015).

건병증의 통증 메커니즘은 명확하지 않지만, 건세포 내의 변화에 의해 매개되는 국소 통각 감각을 포함하는 것으로 생각됩니다(Rio et al. 2014).  만성 건병증의 원인은 복잡하고 다인성입니다. 현재 이해되고 있는 것은 힘줄에 가해지는 부하 요구와 힘줄의 리모델링 능력 사이의 불균형입니다(Cook et al. 2009).

임상 프레젠테이션 및 검사

어깨 통증의 80% 이상이 회전근개 관련 어깨 통증으로 분류됩니다(Ostör 외 2005). 2022년 임상 가이드라인에 따르면 회전근개 건병증은 견봉하 통증 증후군, 회전근개 관련 어깨 통증, 견봉하 충돌 증후군, 견봉하 점액낭 병증, 장두 이두근 건병증, 부분 두께 회전근개 파열을 포함합니다(Lafrance 등 2022). 이 글에서 RCRSP는 중복되는 진단으로 간주되며 회전근개 건병증과 동의어로 사용됩니다.

이러한 질환으로 분류하려면 통증이 삼각근과 상완 부위에 광범위하게 나타나야 합니다. 통증은 활동과 관련이 있으며 머리 위나 등 뒤로 손을 뻗을 때 더 심해집니다. 목의 통증, 목을 움직일 때 어깨 통증의 재현, 원위 신경 혈관 증상은 의심을 줄여줍니다. 자연스러운 변화보다는 직업과 참여의 변화가 의심의 지수를 높일 수 있습니다.

임상 검사를 할 때 특히 외부 회전에서 수동 운동 범위의 현저한 손실이 없어야 합니다. 익숙한 통증은 납치 및/또는 측면 회전에 저항하여 재현해야 합니다. 수면, 영양, 음주, 신체 활동 및 흡연에 대한 평가는 해당되는 경우 변화를 촉진하면서 이루어져야 합니다(Littlewood 외 2019).

정형외과 검사

어깨에 대한 대부분의 진단 검사는 신뢰할 수 없거나 검증되지 않았으며, 조합해도 임상 진료에 거의 도움이 되지 않습니다(Hegedus 등 2012). 그러나 라프랑스와 동료들의 임상 진료 지침에는 주의가 필요하지만 몇 가지 권장 사항이 있습니다. 아래 글머리 기호에서 확인할 수 있습니다.

다음 검사를 통해 건병증 또는 전층 회전근개 파열의 진단을 확인하거나 배제할 수 있습니다.

진단을 확인하기 위한 조합입니다:

- 전체 두께의 극상근 파열: 조브/빈 캔 + 꽉 찬 캔 + 외부 회전 지연 표시

- 전체 두께의 인대 파열: 외부 회전 지연 표시

- 전체 두께의 견갑하 파열: 리프트 오프 + 배 누르기 또는 배 누르기 + 베어 허그

- 회전근개 건병증/부분 파열: 고통스러운 아크 테스트

진단을 배제하기 위한 검사:

- 전체 두께의 극상근, 극하근 또는 견갑하 파열: 없음

- 회전근개 건병증/부분 파열: 통증성 아크 검사 또는 호킨스-케네디 검사

이러한 테스트를 수행하려면 다음 동영상을 자세히 시청하세요:

조베 테스트/비어 있는 테스트:

전체 캔 테스트:

외부 회전 지연 기호:

이륙 테스트:

배꼽 압박 테스트:

곰 포옹 테스트:

고통스러운 아크 테스트:

호킨스-케네디 테스트:

RCRSP의 다른 정형외과 검사는 다음과 같습니다:

• 니어 테스트
• 후방 충돌 테스트
• 드롭 암 테스트
• 요컴의 테스트

이미징

의료 영상 촬영은 일반적으로 병력을 촬영하는 동안 더 심각한 병리가 의심되는 경우를 제외하고는 필요하지 않습니다. 이러한 제외 사용 외에는 영상 검사 결과가 RCRSP의 비수술적 관리에 영향을 미치지 않습니다(Littlewood 외 2019).

영상 촬영은 환자가 어깨 외상을 경험하거나 전층 파열이 의심되는 경우, 또는 비수술적 관리가 계획대로 진행되지 않을 때 유용할 수 있습니다. MRI 대신 초음파를 사용하는 것이 더 저렴하고, 종종 더 빠르며, 눈물의 진단 특성이 비슷하므로 초음파를 사용하는 것을 고려하세요. 환자와 영상 결과의 진단 값과 해석에 대해 논의하는 것이 중요합니다(Lafrance 외 2022).

환자가 이미 MRI나 초음파 검사를 받은 경우, 무증상인 경우에도 '이상'은 정상이라는 점을 알아두세요. 이미징 결과를 해석할 때 이 점에 유의하세요. Teunis 등(2014)은 이에 대해 조사했습니다. 다음 이미지는 연령대별 회전근개 이상에 대한 개요를 보여줍니다.

감별 진단

이는 일반적인 불만 사항으로 구분하여 염두에 두어야 할 사항입니다:

• 회전근개 전층 파열
• 상완골 골관절염
• 급성 관절 통증
• 오십견
• 어깨 불안정성
• 파소니지-터너 증후군

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치료

가이드라인에서는 RCRSP를 앓고 있는 개인에게 다음과 같은 치료 경로를 권장합니다:

교육

환자에게 무슨 일이 일어나고 있는지 어떻게 설명할 수 있나요? 어깨의 근육과 힘줄에 문제가 있다고 말할 수 있습니다. 힘, 능력, 내성 및 체력이 부족하여 팔을 들어 올릴 때 불평합니다.

약물 치료

약물 치료의 경우 대부분의 권장 사항은 간접적인 증거를 기반으로 하며(Lafrance 외 2022), 코르티코스테로이드 주사는 단기적으로 통증을 줄일 수 있지만 수술 후 재수술의 위험을 증가시킬 수있습니다(Puzzitiello 외 2019).

수술

수술이 필요한 경우 커프 수리를 선택할 수 있습니다. 그러나 큰 파열, 수술 전 근력 저하, 낮은 환자 기대치, 당뇨병, 비만, 앉아서 생활하는 습관 등 수술 후 장애 증가와 관련된 예후 인자를 고려하는 것이 중요합니다(Lafrance 외 2022). 코크란 리뷰에 따르면 회전근개 질환에서 감압 수술의 사용에 대한 높은 수준의 증거가 있습니다(Karjaleinen 외 2019).

운동 및 도수 치료

운동 요법이 RCRSP를 치료하는 방법이라는 강력한 증거가 있습니다. 이는 도수 치료와 병행할 수 있습니다(Pieters 외 2020, Franco 외 2019). 최소 12주 동안의 치료 프로그램이 권장됩니다(Lafrance 외 2022).

현재 최적의 용량과 세부적인 사항은 알려지지 않았기 때문에 더 이상의 자세한 설명은 어렵습니다(Lafrance 외 2022, Puzzitiello 외 2019). 그러나 Littlewood 등(2019)의 합의문에 따르면 다음과 같이 제안합니다:

최상의 예후를 위해서는 최소 12주 동안 종합적인 운동 프로그램을 따르는 것이 필수적입니다. 회전근개 손상에 대한 바람직한 치료법은 운동 사슬을 포함한 점진적인 운동을 통해 부하를 가하고 적절한 증상 반응으로 피로를 해소하는 것입니다. 격일로 운동하는 것으로 충분하며, 무거운 짐을 들거나 플라이오메트릭을 하려면 일주일에 2~3회 정도 운동해야 할 수도 있습니다. 일반적으로 세 가지 운동으로 충분하며 개인의 기능적 한계를 해결해야 합니다. 운동은 통증을 유발할 수 있지만 증상이 충분히 가라앉는 한 계속해야 합니다.

충격파(ESWT)

초음파 또는 MRI에서 회전근개 힘줄의 석회화가 확인되고 환자가 초기 비수술적 관리에 불응하는 경우, 충격파 또는 관절경 세척술을 고려할 수 있습니다(Lafrance 등 2022). 그러나 코크란 체계적 문헌고찰은 충격파 진술과 모순되며(Surace 외 2020), 세척은 질 낮은 증거에 의해 뒷받침됩니다(Lafrance 외 2019).

참조

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Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). 힘줄 병리학은 연속체인가요? 부하 유발 건병증의 임상 양상을 설명하는 병리학 모델입니다. 영국 스포츠 의학 저널, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). 건병증: 병리 생리학에 대한 업데이트. 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A.. (2012). 어깨를 검사할 때 임상의에게 가장 큰 가치를 제공하는 신체 검사 검사는 무엇입니까? 개별 테스트에 대한 메타 분석이 포함된 체계적 검토 업데이트. 영국 스포츠 의학 저널, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). 일차 진료에 나타나는 어깨 질환의 진단 및 일반적인 건강 상태와의 관계. 류마티스학(영국 옥스퍼드), 44(6), 800-805.

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라프랑스, S., 샤롱, M., 로이, J. S., 다이어, J. O., 프레몽, P., 디온느, C. E., 맥더미드, J. C., 투시낭, M., 로쉐트, A., 도론-카드린, P., 라우리, V., 뷰로, N., 라몽타뉴, M., 샌드맨, E., 쿠투, M-F, 라빈, P. & 데메일즈, F.. (2022). 회전근개 질환이 있는 성인의 진단, 관리 및 직장 복귀 지원: 임상 진료 가이드라인. 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널, 52(10), 647-664.

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초음파 유도 세척술이 회전근개 석회성 건병증에 효과적인 중재법입니까? 무작위 대조 시험에 대한 메타 분석을 통한 체계적인 검토입니다. BMJ 오픈 스포츠 운동 의학. 2019 Mar 9;5(1):e000506. 도이: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964