요추 척추관 협착증 | 피지오스 진단 및 치료

요추 척추관 협착증(LSS)은 해부학적으로 척추관이 좁아져 신경이 압박되는 증상을 말하며, 신경성 파행 증상과 관련이 있는 경우가 많습니다. 정상적인 척추관의 전방에서 후방(AP) 직경은 22~25mm 사이입니다. 상대적 LSS에서는 이 직경이 10-12mm로 좁혀졌습니다. 이 증상은 증상이 없는 경우가 많습니다. 절대 LSS는 AP 직경이 10mm 미만인 척추관을 나타내며 종종 증상이 나타납니다.
LSS는 해부학적 구조에 따라 분류할 수도 있습니다. LSS는 단분절성 또는 다분절성, 일측성 또는 양측성일 수 있으며 중앙, 측면 또는 추간공의 오목 부위에서 발생할 수 있습니다(Siebert et al. 2009). 이 게시물에서는 꼬리뼈를 압박하여 신경성 파행을 유발할 수 있는 중앙관 협착증에 초점을 맞출 것입니다. 따라서 다음에서 LSS에 대해 이야기할 때는 중앙 운하를 의미합니다.

외측 함몰 협착증과 추간판 협착증은 징후와 증상이 다릅니다. 이 경우 골수가 아닌 척추 신경근이 압박되어 요천추 방사근 증후군이 발생합니다(이전 단원 참조). 측방 협착증의 경우 환자는 일반적으로 낮에 심한 방사통을 호소하여 밤에 잠을 설치는 반면, 추간공 협착증은 척추의 위치에 영향을 받습니다. 요추 굴곡은 척추공 면적을 평균 12% 증가시켜 방사통 증상을 감소시키는 반면, 요추 신전은 척추공 면적을 15% 감소시켜 통증과 방사통 증상을 악화시킵니다. Jenis et al. (2000)에 따르면 가장 일반적인 루트는 L5(75%)였고, L4(15%), L3(5.3%), L2(4%)가 그 뒤를 이었다고 설명합니다. 유병률 분포는 공극의 크기와 신경근/등근 신경절(DRG) 단면적 사이의 관계로 설명할 수 있습니다. 하부 요추 및 천추 뿌리와 DRG는 직경이 더 커서 구멍 대 뿌리 비율이 더 작습니다. 또한 정적 및 동적 압축이 가장 많이 발생하는 구간은 L4/L5 및 L5/S1 구간입니다.

척추관 협착증의 발병에는 여러 가지 요인이 기여할 수 있으며, 이러한 요인은 상승적으로 작용하여 상태를 악화시킬 수 있습니다(Siebert et al. 2009):

• 척추 디스크의 퇴행은 종종 돌출을 유발하여 척추관의 복부 협착을 유발합니다.
• 디스크 퇴행의 결과로 추간 공간의 높이가 더욱 감소하여 오목한 부분과 추간공이 좁아져 측면 관절에 무리가 가해집니다.
• 이러한 하중의 증가는 패싯 관절 관절염, 관절낭의 비대 및 확장 관절 낭종 (측면 협착증)의 발생으로 이어질 수 있습니다.
• 세그먼트의 높이가 감소하면 인대 플라 바가 주름을 형성하여 등쪽에서 척추 경막에 압력을가합니다 (중앙 협착증).
• 느슨해진 힘줄(예: 십자인대)로 인한 불안정성은 연조직과 골세포의 기존 비대성 변화를 더욱 확산시켜 중앙 관의 특징적인 삼각형 모양의 협착을 만듭니다.

 

역학

LSS의 연간 발병률은 10만 명 중 5명으로, 경추 협착증 발병률의 4배에 달합니다. 고령자의 경우, LSS가 수술의 가장 흔한 이유입니다 (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020)은 일반 및 임상 인구의 LSS 유병률에 대한 체계적인 검토 및 메타 분석을 수행했습니다. 연구팀은 평균 연령 62세의 일반 인구에서 LSS의 임상 증상 유병률이 11%에 달한다는 사실을 발견했습니다. 평균 연령이 69세인 1차 진료 환경의 환자에서는 이 수치가 25%로 증가했고, 평균 연령이 58세인 2차 진료 환경에서는 39%까지 증가했습니다.
또한 저자는 평균 연령 45세의 건강한 피험자 중 11%, 평균 연령 53세의 일반 인구 중 38%가 방사선학적 진단을 통해 LSS를 진단받았다는 사실을 발견했습니다. LSS의 유병률은 나이가 들수록 증가하며 40세부터 증가하기 시작합니다.

임상 프레젠테이션 및 검사

LSS의 전형적인 증상은 일측 또는 양측(운동성) 허리 및 다리 통증으로 설명됩니다. 요통은 요추에 국한되며 둔부, 사타구니, 다리 쪽으로 방사되며 종종 가성 요통 패턴을 보일 수 있습니다(특정 요통에 대한 단원 참조). 신경성 파행으로 인해 다리 증상으로는 피로, 경련, 무거움, 쇠약 및/또는 감각 이상, 운동 실조증, 야간 다리 경련 등이 있습니다(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013)은 환자 병력 및 임상 검사의 다양한 항목의 정확도를 평가하는 체계적인 검토를 통해 LSS 진단을 수행했습니다. 연구진은 일어설 때 악화되는 방사통, 앉았을 때 통증이 없고 앞으로 구부릴 때 증상이 개선되며 걸음걸이가 넓어지는 것이 진단에 가장 유용하다는 것을 발견했습니다. Cook et al. (2019)는 회음부 마비도 진단적 가치가 있다고 덧붙였습니다.

이러한 결과는 다음과 같은 임상적 예측 규칙과 매우 유사합니다. Cook et al. (2011)를 사용하여 LSS를 진단합니다:

제네베이 외 (2018)은 이 진단을 디스크 탈출증 및 특정 요통으로 인한 방사통과 구별하는 데 도움이 되는 LSS로 인한 신경인성 파행을 독립적으로 예측할 수 있는 기준을 정의했습니다. 이러한 기준에 가중치를 부여한 분류 점수가 개발되었습니다. 제안된 N-CLASS 점수의 범위는 0에서 19까지이며, 컷오프(>10/19)는 90.0% 이상의 특이도와 82.0%의 민감도를 얻었습니다. 저자가 발견한 항목은 다음과 같습니다:

시험

Cook et al. (2019)는 요추 협착증 진단에서 환자 병력, 임상 소견 및 신체 검사의 진단 정확도에 대한 체계적인 검토를 수행했습니다. 연구진은 3가지 신체 검사가 LSS 진단에 유용하다는 사실을 발견했습니다:

치료

Slater et al. (2015)에서 LSS에 대한 운동의 효과를 조사했는데, 저자들은 좋은 소식이 있습니다: 운동은 통증, 장애 및 진통제 섭취에 효과적인 개입으로 보입니다. 또한 운동은 LSS 환자의 우울증, 분노, 기분 장애를 줄일 수 있었습니다. 추가 연구에 따르면 감독을 받는 운동 프로그램이 집에서 하는 운동 프로그램보다 우수하며, 일주일에 두 번 운동하는 것이 일주일에 한 번만 운동하는 것보다 더 우수한 결과를 가져온다고 합니다 (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013)은 LSS에 대한 물리 치료 중재를 검토한 결과, 운동에 추가적인 효과가 없다는 저품질의 증거를 발견했습니다.

슈나이더 외 (2019)에서는 도수 치료와 개별 운동의 조합을 의료 치료 및 그룹 운동과 비교했습니다. 연구팀은 MT/개인 운동이 의료 치료나 그룹 운동보다 단기(2개월) 증상, 신체 기능 및 보행 능력 개선 효과가 더 컸지만, 세 가지 중재 모두 장기(6개월) 보행 능력 개선과 관련이 있다는 사실을 발견했습니다. 다음 탭에서는 운동/MT 프로그램과 유사한 다양한 치료 옵션을 다음과 같이 표시합니다. 슈나이더 외 (2019).
항상 그렇듯이 개별 환자에 대한 치료 선택은 환자 병력 청취 및 검사 결과와 부정적인 예후 요인에 근거하여 눈앞에 있는 환자에게 구체적으로 적용해야 합니다.

조언과 교육은 항상 중요하지만, 특히 환자와 가족에게 LSS의 병태생리를 이해하는 것이 중요한 것 같습니다. 앞으로 구부러진 자세는 미용적인 관점에서는 바람직하지 않을 수 있지만, 환자와 배우자는 이 자세가 꼬리뼈와 척추 신경에 가해지는 압력을 줄이는 데 도움이 된다는 점을 이해해야 합니다. 에 의한 RCT Comer et al. (2019)에 따르면 물리치료사가 설명하는 가정 운동 프로그램이 조언이나 교육보다 더 효과적이지 않다는 연구 결과도 있습니다. 이것이 가정 운동의 효과가 낮기 때문인지, 아니면 조언과 교육이 그만큼 중요하기 때문인지 의문을 가질 수 있습니다.

Long et al. (2004)는 환자의 방향성 선호도(DP)에 맞는 운동이 일치하지 않는 운동보다 우수한지 조사했습니다. 방향성 선호도가 있는 환자의 74%에서 피험자의 DP와 일치하는 운동이 일치하지 않는 그룹에 비해 통증과 약물 사용을 유의미하고 빠르게 감소시키고 다른 모든 결과를 개선하는 것으로 나타났습니다.

Longtin et al. (2018)은 LSS 환자가 굴곡 방향에 대한 선호도만을 가지고 있는지 조사했습니다. 연구진은 LSS 환자의 높은 비율(88.9%)이 방향성 선호를 나타냈으며, 이는 이러한 유형의 요통의 기계적 측면을 확인시켜주는 결과라고 설명했습니다.  놀랍게도 연구에 참여한 대부분의 LSS 환자 중 약 80%(19/24명)가 굴곡성 요통(반복적인 요추 굴곡 운동으로 증상이 완화됨)을 앓고 있었습니다. 이러한 결과는 요추의 굴곡을 통해 척추관 내강을 확장함으로써 굴곡 기반 운동이 척추 구조에 대한 "압력"을 감소시켜 LSS의 증상을 완화할 수 있다는 이론적 생체 역학적 원리를 뒷받침합니다. 또한 대부분의 경우 환자가 요추 굴곡을 통해 통증을 완화하기 때문에 임상의가 LSS 징후가 있는 환자를 치료할 때 추가 조사 없이 굴곡 기반 치료를 자주 사용하는 이유에 대한 부분적인 근거를 제공합니다.