BPPV / 양성 발작성 위치 현기증 | 진단 및 치료

양성 발작성 위치성 현훈(약칭 BPPV)은 가장 흔한 내이 질환이자 현기증의 원인으로, 빙글빙글 도는 듯한 잘못된 감각을 유발합니다. 일반적인 원인은 두부 외상이나 귀 감염이지만 대부분의 경우 특발성으로 보이며, BPPV는 귀의 반원형 이관의 파편으로 인해 발생할 수 있으며, 이는 머리의 움직임이 멈춘 후에도 계속 움직입니다. 이로 인해 다른 감각 정보와 충돌하는 지속적인 움직임이 발생합니다.

반원형 관은 엔돌림프라는 액체로 채워져 있습니다. 각 운하의 주요 감각 기관을 크리스타라고 하며, 이는 큐큘라의 움직임에 의해 자극을 받습니다. 머리를 회전하면 반원형 관의 내림프가 상대적으로 움직여 유두와 유모 세포의 내장된 털이 구부러지고 관련 전정 신경이 자극을 받습니다. BPPV의 원인은 전체 사례의 85~95%에서 후방 반원형 운하에 영향을 미치는 운하 결석증으로 추정됩니다. 이관 결석증에서는 반원형 이관에 자유롭게 떠다니는 파편이 플런저처럼 작용하여 머리의 움직임이 멈춘 후에도 내림프의 지속적인 움직임을 유발하는 것으로 추정됩니다. 이것은 큐큘라의 움직임과 유모 세포의 머리카락을 구부리고 현기증을 유발합니다.

BPPV 사례의 약 20%는 치료 없이 4주 이내에, 최대 50%는 3개월 이내에 완치된다고 알려져 있지만 1년 후 10~18%에서 재발이 보고되고 있습니다.

임상 사진

현기증은 양쪽의 불균형이 있어야 발생한다는 사실을 기억하는 것이 도움이 될 수 있습니다(Molnar et al. 2014). 처음에 의료진은 환자의 어지럼증을 다음 세 가지 유형 중 하나로 분류해야 합니다:
1) 현기증
2) 어지러움
3) 불균형

이 접근 방식은 만성 어지럼증에 대한 초기 조사에 근거합니다(Drachman et al. 1972). 다음 표는 특정 기저 질환을 포함한 세 가지 주요 어지럼증 유형을 보여줍니다:

현기증은 머리가 빙빙 돌거나 기울어지는 등의 움직임이 감지되는 것으로 말초 또는 중추 전정 장애를 암시하는 증상입니다. 모든 현기증은 갑작스럽게 시작되고, 일시적이며, 머리를 움직이면 악화됩니다. 다양한 유형은 기간, 환경 및 관련 증상에 따라 구분할 수 있습니다(Molnar et al. 2014).
어지럼증은 어지럽거나 시야가 흐려지는 느낌으로, 저혈압과 뇌의 관류가 원활하지 않음을 의미합니다. 불균형이란 머리가 불안정한 감각으로, 고유 수용성 또는 소뇌 질환을 의미합니다(Molnar et al. 2014). 그러나 어지럼증 유형은 상당 부분 겹치는 부분이 있습니다(Kerber et al. 2017).
다음 질문은 3가지 주요 어지럼증 유형을 구분하는 데 도움이 될 수 있습니다:

시험

후방 운하 BPPV

딕스-홀파이크 기동은 후이도 BPPV 진단의 황금 표준으로 간주됩니다. 대체 가능한 외부 표준이 없기 때문에 민감도 및 특이도 데이터의 가용성이 제한됩니다. 딕스-홀파이크 기동은 우리가 가진 최고의 검사이며 표준으로 간주되기 때문에 실제로 이 검사의 임상적 가치를 높게 평가하고 있습니다.
검사를 실시하기 전에 환자에게 현기증 증상이 재현될 것이며 메스꺼움을 느낄 수 있다는 점을 알려야 합니다. 따라서 환자에게 필요할 경우를 대비하여 양동이를 준비해 두세요.

딕스-홀파이크 검사를 수행하려면 환자를 치료대에 오래 앉아 테이블에 베개를 받치고 환자의 머리가 1초에 20°까지 펴질 수 있도록 합니다. 검사할 쪽에 서서 환자의 머리를 검사할 쪽을 향해 45도 회전하도록 단단히 잡고 있습니다. 이 경우 환자의 왼쪽 후방 반원형 관은 시상면과 정렬됩니다. 환자에게 눈을 뜨도록 지시하고 환자의 머리가 베개에 의해 20° 정도 회전되고 펴지도록 환자를 뒤로 빠르게 뒤로 젖히도록 합니다.

환자의 눈을 관찰하여 안진의 지연 시간, 지속 시간 및 방향을 확인합니다. 안진은 일반적으로 약 5~20초의 대기 시간을 가지며 발병 후 60초 이내에 피로감을 느낍니다. 양성인 경우, 환자는 이 검사 중에 어지럼증을 경험하게 됩니다.
후이개 BPPV의 경우 안진은 상방 및 비틀림 안진으로, 눈의 상극이 의존성 귀를 향해 뛰고 수직 성분이 이마를 향해 뛰는 것을 의미합니다.

주관적인 어지럼증과 안진이 해결된 후, 어지럼증이 있는 경우 환자를 천천히 똑바로 세운 자세로 되돌릴 수 있습니다. 환자가 똑바로 선 자세로 돌아온 후 안진이 반대 방향으로 다시 나타날 수 있으므로 해결될 때까지 기다려야 합니다. 초기 결과가 음성이면 반대편에 대해서도 딕스-홀파이크 테스트를 반복해야 합니다.

안진이 측면 박동 또는 다운 박동으로 나타나면 측면 또는 전방 BPPV를 의심해야 합니다. 또한 환자에게 BPPV가 의심되고 이 동작이 양방향 모두 음성인 경우, 누운 머리 굴리기 동작을 통해 외이도를 평가해야 합니다. 전정관은 전체 BPPV 사례의 1~3%에서 드물게 영향을 받으며, 그 병리 생리는 잘 알려져 있지 않습니다. 이러한 경우에는 전문가에게 문의해야 합니다.

측면 운하 BPPV

앙와위 머리 굴리기 검사를 수행하려면 환자를 치료대에 앙와위로 눕히고 머리를 30도 정도 구부려 측면 반원형 관을 수평면에 정렬합니다. 그런 다음 환자의 눈을 빠르게 한쪽으로 90도 회전하여 안진이 있는지 관찰합니다. 안진은 보통 5~20초의 잠복기를 가지며 발병 후 60초 이내에 피로감을 느끼게 됩니다. 안진이 가라앉은 후(또는 안진이 유발되지 않는 경우) 고개를 똑바로 세운 앙와위 자세로 돌아갑니다. 추가로 유발된 안진이 가라앉은 후 고개를 반대쪽으로 빠르게 90도 돌리고 다시 한 번 안진을 관찰합니다.

양성인 경우, 환자는 이 검사 중에 어지럼증을 경험하게 됩니다. 측면 반원형 운하 BPPV의 경우 안진은 주로 수평으로 나타납니다. 두 가지 잠재적인 안진 소견이 발생할 수 있습니다:

• 지각성 안진 유형 은 영향을 받은 쪽의 수평 안진이 지구를 향해 매우 강하게 뛰고 건강한 쪽의 수평 안진은 일반적으로 지구를 향해 덜 강하게 뛰는 것이 특징입니다. 이러한 형태의 안진 증에서 탄산 칼슘 파편은 반원형 운하의 긴 팔에 위치 할 가능성이 높습니다.
• 아포지트로피 유형: 수평 안진이 양쪽의 가장 위쪽 귀를 향해 뛰는 경우에는 덜 흔합니다. 이 경우 탄산칼슘 파편이 반원형 관의 앰풀라에 밀착되어 있거나 가까이에 있는 것으로 추정됩니다. 이 경우 가장 강한 안진의 반대쪽이 영향을 받은 귀입니다.

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Δ

치료

후방 운하 BPPV

수정된 에플리 기동은 후방 반원형 관에서 이물질을 제거하기 위해 머리와 몸을 네 차례에 걸쳐 움직입니다.

코크레인 리뷰에서 힐튼(Hilton et al. (2014) 에 따르면 에플리 기법이 가짜 기법이나 통제보다 더 효과적이라고 합니다. 오른쪽 상단의 클릭으로 볼 수 있는 세몽 또는 간스 기동과 에플리를 비교했을 때는 차이가 없었습니다. 이 리뷰에서 성공 확률은 80%에 달하는 것으로 설명되었습니다. 에플리 동작은 환자의 17~32%에서 보고된 메스꺼움을 유발할 수 있다는 점에 유의하세요. 따라서 환자에게 필요할 경우를 대비하여 양동이를 준비해 두세요. 환자에게 현기증 증상이 재현될 수 있고 메스꺼움을 느낄 수 있다는 점을 알려야 합니다. 또한 환자가 목의 움직임을 견딜 수 있는지 확인하세요.

수정된 에플리 동작을 수행하려면 환자를 치료대에 오래 앉아 테이블에 베개를 받치고 환자의 머리가 1초에 20°까지 펴지도록 합니다. 환자의 머리를 오른쪽으로 45도 회전하여 오른쪽 후방 반원형 관에 대한 조작을 수행합니다. 따라서 이 위치에서 딕스-홀파이크 테스트가 양성이었다면 이렇게 시작하세요. 계단은 왼쪽의 거울과 정확히 일치합니다. 이제 환자의 머리가 베개에 의해 20도까지 회전하고 펴지도록 환자를 빠르게 뒤로 젖히세요. 20~30대 동안 이 자세를 유지합니다. 그런 다음 환자의 머리를 영향을 받지 않는 쪽을 향해 90도로 빠르게 돌리고 이 자세를 20초간 더 유지합니다. 그런 다음 환자를 왼쪽 어깨에 눕히고 빠르게 고개를 90도 더 돌려서 머리가 45도 각도로 아래를 향하도록 합니다. 다시 이 자세를 20~30초간 유지합니다. 그 후 환자를 똑바로 앉은 자세로 가져와 동작을 완료합니다.

이 문헌은 초기 수술 후 지속적인 안진이 있는 환자에게 여러 차례의 치료 세션이 유익한 효과가 있음을 입증했습니다. 후방에서 측면 반원형 운하로의 운하 전환은 운하석 재배치 시술로 치료받은 환자의 6-7%에서 발생한다는 점에 유의하세요. 따라서 BBPV의 운하 변형도 인식하는 것이 중요합니다.

세몽 해방술은 후방 반원형 관에서 이물질을 제거하기 위해 머리와 몸의 일련의 움직임을 포함합니다.

Hilton et al. (2014)에 따르면 세몽 기법이 가짜 기법이나 통제보다 더 효과적이라고 합니다. 세몽을 에플리 기동과 비교했을 때는 차이가 없었습니다. 이 리뷰에서 성공 확률은 85%에 달하는 것으로 설명되었습니다. 이 동작은 환자의 17~32%에서 보고된 메스꺼움을 유발할 수 있다는 점에 유의하세요. 따라서 환자에게 필요할 경우를 대비하여 양동이를 준비해 두세요. 환자에게 현기증 증상이 재현될 수 있고 메스꺼움을 느낄 수 있다는 점을 알려야 합니다. 또한 환자가 목의 움직임을 견딜 수 있는지 확인하세요.

세몽 동작을 수행하려면 환자를 치료대 중앙에 앉히고 머리를 환부의 오른쪽에서 멀리 돌리게 합니다. 그런 다음 환자를 머리를 위로 향하게 하여 환부를 향해 옆으로 누운 자세로 재빨리 옮깁니다. 옆으로 누운 자세에 도착한 직후 안진이 발생하고 환자는 어지럼증을 경험할 수 있습니다. 모든 안진이 멈춘 후 최소 20초가 지날 때까지 환자를 이 자세를 유지합니다. 일부에서는 최대 1~2분까지 권장하기도 합니다.

측면 운하 BPPV

바비큐 롤 기동은 이물질을 측면 반원형 관 밖으로 이동시키기 위해 머리와 몸의 일련의 움직임을 포함합니다. 여러 코호트 연구와 사례 보고에 따르면 지형성 측방 반원형 운하 BPPV 치료를 위한 바베큐 롤 조작의 성공률은 50~100%에 달하며, Kim et al. (2012) 의 연구에 따르면 바비큐 롤은 치료 후 1시간과 1개월 모두에서 가짜 동작보다 더 나은 결과를 보였습니다. 바비큐 롤 동작은 구토를 유발할 수 있으므로 환자에게 필요할 경우를 대비하여 물통을 준비해 두세요. 환자에게 현기증 증상이 재현될 수 있고 메스꺼움을 느낄 수 있다는 점을 알려야 합니다. 또한 환자가 목의 움직임을 견딜 수 있는지 확인하세요.

바비큐 롤을 성공적으로 수행하려면 이전에 누운 상태에서 머리 굴리기 테스트 중에 영향을 받는 쪽을 진단했어야 합니다. 이 테스트에 대해 자세히 알아보려면 오른쪽 상단의 정보 버튼을 클릭하세요.

동작을 시작하려면 환자를 치료 벤치에 누운 자세로 눕히세요. 일부 저자는 첫 번째 단계로 아픈 쪽을 향해 머리를 굴릴 것을 권장합니다. 따라서 오른쪽 귀의 경우 오른쪽으로 최대한 회전하여 시작합니다. 그런 다음 이 자세를 15~30초 동안 또는 안진이 멈출 때까지 유지합니다. 그런 다음 환자의 머리를 영향을 받지 않는 쪽으로 돌립니다. 다시 이 자세를 15~30초 동안 또는 안진이 줄어들 때까지 유지합니다. 다음 단계로, 환자의 머리가 완전히 아래로 향하고 엎드린 자세로 15~30초 더 누워있을 때까지 같은 방향으로 환자를 계속 굴려줍니다. 일부 저자는 해부학적으로 파편이 재배치되므로 여기서 수술을 끝내고 환자를 앉은 자세로 되돌릴 것을 권장합니다. 원래 360°로 롤링이 완료되면 환자는 오른쪽으로 더 구르고 다시 15~30초 동안 또는 안진이 멈출 때까지 자세를 유지합니다. 마지막으로 환자가 앉은 자세로 돌아갑니다.

구포니 기동은 두 가지 유형의 측면 BPPV를 모두 치료할 수 있는 더 간단한 또 다른 옵션입니다.

구포니 동작을 성공적으로 수행하려면 이전에 누운 자세에서 머리 굴리기 검사 시 환측을 진단하고 환자의 안진을 지각성 안진(환측이 땅을 향해 뛰는 안진) 또는 정위성 안진(환측이 천장을 향해 뛰는 안진)으로 분류한 후 환측을 검사했어야 합니다. 이 테스트에 대해 자세히 알아보려면 오른쪽 상단의 정보 버튼을 클릭하세요.

오른쪽 귀의 경우 지오트로픽 유형을 치료하려면 환자를 앉은 자세로 눕히고 영향을 받지 않은 왼쪽을 똑바로 옆으로 눕힌 자세로 약 30초 동안 눕히세요. 그런 다음 환자의 머리를 45~60도로 빠르게 바닥을 향해 돌리고 1~2분 동안 이 자세를 유지합니다. 마지막으로 환자는 머리를 왼쪽 어깨 쪽으로 잡고 다시 앉아서 완전히 똑바로 세운 다음 곧게 펴질 수 있습니다.

아포지트로픽 유형(이 경우 오른쪽 귀)의 경우, 환자는 앉은 자세에서 약 30초 동안 영향을 받은 쪽을 똑바로 옆으로 눕는 자세를 취합니다. 이 시점에서 이물질이 큐큘라의 요도 또는 관 쪽에 있을 수 있다는 가능성에 따라 두 가지 변형이 있습니다. 요도 쪽에서 이물질을 제거하기 위해 환자의 머리를 45~60도 정도 빠르게 땅을 향해 돌리고 이 자세를 1~2분간 유지합니다. 마지막으로 환자는 완전히 똑바로 설 때까지 오른쪽 어깨 쪽으로 고개를 들고 다시 앉은 다음 곧게 펴질 수 있습니다. 두 번째 변형의 경우, 환자의 머리를 45~60도 위로 움직여 큐폴라의 관 쪽에서 이물질을 제거합니다. 그런 다음 이 자세를 1~2분간 유지한 후 환자가 머리를 왼쪽 어깨 쪽으로 향하게 하여 앉은 자세로 돌아가고 완전히 똑바로 세우면 다시 똑바로 세울 수 있습니다.

의 메타 분석 Devaiah et al. (2010)에 따르면 기동 후 제한은 제한이 없는 경우와 비교했을 때 큰 이점이 없으므로 필요하지 않다고 합니다. 문헌에 따르면 초기 수술 후 지속적인 안진이 있는 환자에게 여러 번의 치료 세션이 유익한 효과가 있는 것으로 나타났습니다.

참조

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