손목 터널 증후군

Sian Smale과 Alicia Rayner의 블로그를 리블로그한 글입니다: 레이너 & 스메일 - 물리치료 블로그. 지식 공유 및 성장 장려.

인턴십 기간 동안 저는 손목 터널 증후군을 흉곽 출구 증후군이나 다른 말초 신경 눌림과 구별하는 데 항상 어려움을 겪었습니다.
이 블로그 게시물에서는 해부학부터 임상적 특징, 감별 진단, 치료 옵션에 이르기까지 알아야 할 모든 것을 CTS에 대해 자세히 설명합니다!

손목 터널 수근관 증후군

우리는 경추 척수병증, 흉곽 출구 증후군과 같은 신경 손상에 대해 이야기해 왔으며, 이전에는 알리샤가 척골 및 요골 말초 신경에 대해 글을 쓴 적이 있습니다. 정중 신경 포획과 그 중 가장 흔한 포획 신경 병증인 손목 터널 증후군(CTS)에 대해 논의하는 것은 적절하고 완성을 목표로 하는 것 같습니다.

특히 경추 근병증과 흉곽 출구 증후군 모두 손까지 통증이 전달되는 패턴이 있으므로 각 질환의 감별 특징을 파악하는 것이 성공적인 평가를 위해 가장 중요합니다. 따라서 이 블로그의 목적은 자궁경부 근병증과 흉곽 출구 증후군에 대한 이전 블로그를 보완하기 위해 임상 증상에 중점을 두고 CTS에 대한 개요를 제공하는 것입니다.

신경 손상 및 정상적인 움직임

포획 신경병증은 여러 문헌에서 "섬유성 또는 섬유 골성 터널에서 신경이 기계적으로 수축되거나 섬유성 밴드에 의해 변형되는 특정 위치에서 발생하는고립된 말초 신경 손상 "으로 정의되어 왔습니다(영국, 1999). 함정 신경병증은 "해부학적 구조 또는 병리학적인 과정에 의해 발생하는압박에 의한 손상 "입니다(Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). 말초 신경이 압박, 장력/신장, 마찰 또는 이들의 조합에 노출될 수 있는 경우(Pratt., 2005).

신경계가 정상적으로 기능하려면 장력을 견디고, 용기 내에서 미끄러지며, 압축할 수 있는 세 가지 주요 기능을 수행할 수 있어야 합니다. 신경은 단순히 늘어나지 않습니다. 그들의 움직임은 미끄러짐, 압축, 신장, 수렴, 굽힘의 조합입니다........ 신경의 각 층은 이러한 각 기능에서 별도의 역할을 합니다.

• 신경의 회음부에서 긴장이 발생합니다. 정맥 혈류가 8%에서 제한되고 15%에서 폐색되기 전까지 신경은 8~22%의 신장을 유지할 수 있습니다. 따라서 신경을 스트레칭하는 것은 좋은 생각이 아닙니다.
• 슬라이딩은 중수막에서 발생하는 또 다른 움직임으로 긴장을 완화할 수 있습니다.
• 압박은 뇌척수막에서 발생하며 조직이 파괴되기 전까지 30~50mmhg를 유지할 수 있습니다(Shacklock, 2005).

신경은 특히 허혈에 민감합니다. 급성 압박으로 인한 허혈성 변화의 경우 증상은 가역적입니다. 그러나 만성 부종이 발생하면 흉터가 생기고 신경에 돌이킬 수 없는 변화가 생길 수 있습니다.

손목 터널 증후군

손목 터널 증후군은 이름에서 알 수 있듯이 손목 터널 내의 병리와 관련된 증후군 또는 증상 군입니다. CTS의 주요 징후는 통증, 감각 이상 및 정중 신경 분포의 운동 조절 상실입니다. 여기에는 통증, 저림, 손바닥을 제외한 처음 세 손가락의 저림, 엄지손가락의 약화, 악력 상실 및 다양한 정도의 기능 상실이 포함됩니다. 손목 위나 손 전체에 증상이 나타나는 경우는 드물며 수근관 근위부의 신경 병변을 시사합니다(Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). 손목 터널 증후군(CTS) 또는 손목의 정중 신경 포획은 상지에서 가장 흔한 포획 신경 병증이며 최대 다음을 차지합니다. 모든 신경 병증의 90% (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

손목 터널 증후군(CTS)의 유병률은 일반 인구의 경우 3%, 반복적이고 무리한 손 작업을 하는 직업군의 경우 5~15%에 이르는 것으로 여러 문헌에서 보고되고 있습니다(Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

CTS는 1941년까지 잘 인식되지 않았고(Arle, 2000), 이후 1959년경에야 팔렌이 이 문제에 대한 수술적 치료를 홍보하기 시작했습니다. 그 이후로 특히 유병률과 관련 의료 비용으로 인해 이 질환에 대한 광범위한 연구가 진행되었지만, 진단에 대한 정해진 기준은 없습니다.

임상 해부학

석사 과정에서 처음으로 연구한 질환이 CTS였고, 함정 신경병증에 대해 자세히 알게 된 후 신경인성 통증, 신경병증, 신경역학 치료에 대한 호기심이 커졌습니다. 제가 깨달은 것은 이러한 조건에서 해부학과 함정 지점에 대한 올바른 이해가 임상 진단에 큰 도움이 될 수 있다는 것입니다.

• 정중 신경은 상완 신경총의 내측 및 외측 코드(C6-T1)에서 발생합니다.
• 팔뚝에 도달할 때까지 운동 가지를 제공하지 않습니다.
• 팔뚝에는 정중 신경이 공급됩니다:
  • 굴곡근/전전근 그룹 ( 척골 굴곡근이 아닌 요골 굴곡근, 요골 굴곡근, 장지 굴곡근 및 표재성 굴곡근)이 있습니다.
  • 팔꿈치와 근위 방사골 척골 관절에 관절 가지를 제공하며 팔뚝에는 감각 분포가 없습니다.
• 팔꿈치에서 내측 상과 아래 약 2~5cm 아래에 있는 정중 신경은 전골간 신경이라는 운동 분지를 생성하여 심부 굴곡근, 장굴곡근 및 대퇴사두근의 요골 절반에 신경을 공급합니다.
• 정중 신경은 팔뚝을 통해 계속 이어지며 수근관을 통과하기 전에 손바닥의 중앙 부분을 자극하는 감각 손바닥 가지를 제공합니다.
• 그런 다음 정중 신경은 굴근 망막 아래의 손목 터널을 통과하여 운동 및 감각 가지를 제공하여 외전 굴근, 반대 굴근, 굴근의 표면 부분 및 제 1 및 제 2 요골, 감각 가지를 제공하여 측면 세 손가락과 반 손가락의 손바닥 표면을 신경 분포시킵니다 (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

특히 정중신경의 경우, 이 목록은 함정이 발생할 수 있는 지점을 간략하게 설명합니다:

• 상완근,
• 스트러터의 인대,
• 양측두부 무신경증,
• 전두골 테레 머리 사이,
• 표면 손가락 굴곡 및
• 어떤 사람들은 굴곡근 장근의 부속 머리 사이에 있습니다.

따라서 손목뿐만 아니라 그 이상을고려하는 것이 중요합니다. 갇힘이 아닌 의학적 질환으로 인한 압박으로 인한 CTS의 다른 원인도 있습니다(Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues 등, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

CTS의 원인

CTS를 가진 사람들의 인구는 상당히 다양할 수 있습니다. 가능한 원인으로는 손과 손목을 사용하는 반복적인 작업, 나이, 비만, 임신, 당뇨병, 신장 질환, 갑상선 질환, 말단 비대증, 외상, 류마티스 관절염 및 골관절염 등이 있습니다(Oktayoglu 등, 2015). 연구 결과 정중신경 포획의 원인은 크게 8가지로 나뉘는 것으로 밝혀졌습니다(Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, 270쪽):

• 신경 병증 상태
• 염증성 질환
• 대사 상태
• 외상 후 상태
• 체액 균형 변화
• 변경된 해부학
• 운하의 내용물 증가
• 반복적인 수작업
• 외부 압력

손목 터널 증후군(CTS)과 당뇨병 사이에는 강한 상관관계가 있다는 사실이 이전에 문서화되어 있습니다(Tekin 등, 2015). 당뇨병 환자군에서는 활액 부종, 혈관 증식 및 혈관벽 비후 유병률이 더 높았습니다. 그러나 당뇨병이 CTS의 유병률을 높이는 유일한 내분비 및/또는 대사 장애는 아닐 수 있습니다.

갑상선 기능저하증은 갑상선에서 갑상선 호르몬이 충분히 분비되지 않을 때 발생하는 대사 질환입니다. "갑상선에서 생성되는 주요 호르몬은 티록신, 트리오도티론, 칼시토닌입니다." (굿맨, 2009, 465쪽). 갑상선 기능 저하증의 주요 증상 중 하나는 조직 내에 점액 다당류와 단백질이 축적되어 부종을 유발하는 것입니다. 이러한 부종은 수근관 내의 정중 신경을 압박하여 갑상선 기능 저하증 환자에게 CTS를 유발하는 원인이 됩니다.

말단비대증은 뇌하수체에서 성장 호르몬이 과도하게 분비되어 뼈가 두꺼워지고 연조직 비대가 증가하여 손과 발이 비대 해지는 질환입니다(Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

이는 CTS를 유발할 수 있는 세 가지 질환에 불과하며, 물리치료사로서 반복적인 활동, 외부 압력 또는 외상 후 상태로 인해 발생하는 신경 손상을 가장 효과적으로 치료할 수 있습니다. 최근 대사 및 내분비 질환에 대해 공부하면서 알게 된 사실은 갑상선 질환, 성장 호르몬, 당뇨병 등으로 인해 CTS가 발생하는 경우 다른 질환에 대한 의학적 관리가 매우 중요하다는 것입니다. 이러한 모든 조건은 체액 균형의 변화, 이관 내 구조의 변화, 다양한 정도의 염증을 유발합니다. 주관적 평가 시 건강 상태에 대해 질문하고 이러한 상태가 잘 관리되고 있는지 확인해야 합니다. 그렇지 않으면 물리 치료로 이러한 요인을 바꿀 수 없기 때문에 치료의 성공 가능성을 낮출 수 있습니다.

CTS의 임상적 특징

주관적 평가 시에는 다음과 같은 특징에 귀를 기울이는 것이 중요합니다(Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb 등, 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint 등, 2010):

1. 처음 세 손가락 반과 등쪽의 손톱 바닥 및 원위 손가락을 포함하는 손의 감각 이상 또는 저림을 주로 호소합니다.
2. 환자는 야간에 증상이 더 심해진다고 보고할 것입니다.
3. 또한 손을 세게 흔들면 증상이 완화될 수 있다고 언급할 수도 있습니다.
4. 물체를 잡거나 버튼을 누르는 데 손재주가 떨어진다고 보고할 수 있습니다.

다음과 같은 증상은 손목 터널 증후군의 일반적인 증상이 아니라는 것을 아는 것이 중요합니다(Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb 등, 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. 손목 근위부 통증(발생할 수 있지만 흔하지 않음)
2. 손 전체가 마비됩니다.
3. 처음 세 손가락 반을 포함하지 않는 통증.
4. 엄지손가락 또는 손바닥 전체의 감각 상실.

감별 진단

통증 분산:
앞서 언급했듯이 CTS는 3.5 손가락에 통증과 P&N이 나타나고, C6/7 근병증은 견갑골의 내측 경계를 통한 통증과 신경 분포를 따라 방사통이 나타나며, 흉곽 출구 증후군은 팔뚝 척골 쪽에 경미한 통증이나 통증이 나타날 가능성이 더 높습니다.

P&N과 N은 CTS의 통증과 같은 분포에 있으며, CR이 있는 C6/7 더마톰을 따라갈 가능성이 더 높습니다.

약점:

• 자궁 경부 굴경 병증으로 약점은 근육이 될 것입니다.
• CTS에서 약점은 엄지 손가락-외전근, 외전근, 굴곡근의 표면 부분 및 첫 번째 및 두 번째 요추에 있습니다.
• TOS가 있으면 손이 약해지고 서투르며 내전근이 있는 내전근이 위축되거나 움푹 패이는 증상이 나타납니다.

악화 요인과 완화 요인은 쉽게 구분할 수 있습니다.

• CTS는 앞서 야행성 증상과 손목의 지속적인 굴곡 자세에서 나타나는 증상으로 언급했습니다.
• CR은 목을 움직이고 압박을 가한 상태입니다.
• TOS에서는 목의 움직임과 압박에 따른 증상의 변화가 거의 또는 전혀 없으며, 대신 쇄골 위 목의 앞쪽을 통해 촉진으로 증상이 나타납니다.

촉진은 또 다른 유용한 검사 도구로, 경추와 팔과 손으로 이어지는 정중 신경의 경로를 따라 촉진해야 하며 특히 위에 나열된 잠재적 함몰 지점을 살펴봐야 합니다.

AROM 및 PROM 검사, 신경학적 검사, 신경역학적 검사, 경추 근병증에 대한 특수 검사(스퍼링 및 산만 검사), TOS(라이트, 애드슨, 쇄골 및 루스 검사) 및 CTS(티넬 징후 및 팔렌 검사)의 유용성을 잊지 마세요.

평가 시 또 다른 고려 사항은 악력, 집기 힘, 장애 수준 및 ADL 기능에 대한 자가 보고 결과 측정값을 포함하는 것입니다. 이는 모두 통증과 마비 증상뿐만 아니라 CTS의 영향을 살펴보는 훌륭한 결과 측정법입니다.

CTS를 위한 특별 테스트

CTS 평가를 위해 문헌에 보고된 특수 검사로는 팔렌 테스트와 티넬 징후가 있습니다.

• 팔렌 검사는 최소 60초 동안 손목을 끝까지 구부리는 동작을 지속하는 것으로, 손 증상이 재현되면 양성으로 간주합니다.
• 티넬의 징후는 치료사가 손목 터널을 세 번 두드린 후 통증이나 증상이 재현되는 것입니다.

팔렌 검사는 민감도가 10~91%, 특이도가 33~100%인 반면, 티넬 징후는 민감도가 23~67%, 특이도가 55~100%인 것으로 나타났습니다(Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

제가 CTS 진단에 중요하다고 생각하는 다른 검사 중 하나는 중앙 신경 편향과 함께 신경역학 평가를 사용하는 것입니다. 신경역학 평가의 이론과 평가/치료 수준에 대해 자세히 알아보려면 이 블로그를 참조하세요.

Cleland와 Koppenhaver(2011)는 양성 반응을 증상 재현, 원거리 분절 운동을 동반한 증상 변화 또는 사지 간 10° 이상의 차이 중 하나라도 있는 것으로 정의합니다. 정상적인 감각 반응으로는 내측 팔꿈치, 팔뚝 또는 손의 통증, 작열감, 뻐근함 또는 따끔거림이 있을 수 있습니다. 대부분의 연구는 경추 근병증 진단의 특이성과 민감도를 조사하며, 손목 터널 증후군에서 이를 평가한 연구는 3건에 불과합니다. 중앙 신경 편향 신경역학 검사의 민감도는 75-82%로 보고되었습니다(Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

의료 영상 사용

신경 전도 연구는 축삭과 탈수초 병리의 차이를 감지할 수 있기 때문에 여전히 진단 표준으로 사용되고 있습니다. 신경 전도 연구의 한 가지 단점은 말초 신경의 구조적 이상에 대한 정보를 제공하지 않기 때문에 진단을 개선하기 위해 U/S 및 MRI와 함께 사용해야 한다는 것입니다(Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

초음파는 신경의 단면을 감지하는 데 사용할 수 있으며, 이는 질병의 신뢰할 수 있는 객관적인 척도입니다. MRI와 비교했을 때 신경의 시각화가 뛰어나지만 작업자의 의존도가 높습니다.

최근 몇 년 동안 MRI는 공존하는 병리, 근육 탈신경 패턴 및 신경근 침범을 감지하는 데 유용하기 때문에 진단에 점점 더 많이 관여하고 있습니다. 특히 손목 터널과 관련하여 MRI에는 네 가지 진단 기능이 있습니다:

• 정중 신경의 신호 강도가 증가했습니다,
• 피시폼 수준에서 정중 신경의 크기가 증가했습니다,
• 굴곡망막의 볼라 보잉, 그리고
• 하메이트 수준에서 정중 신경의 평탄화.

치료 전략

CTS 치료에는 보존적 치료와 수술적 치료의 두 가지 일반적인 접근 방식이 있습니다. 보수적 접근법에는 전통적으로 악화 요인을 피하고, 낮이나 밤에 부목을 사용하며, 경구 스테로이드 약물을 사용하고, 때때로 손목을 움직이는 기술이 포함됩니다(Bayramaglu 2004; Uchiyama et al. 2010). 제가 이 질환에 사용하는 치료의 주요 초점인 신경역학적 슬라이딩 치료 기법이나 운동의 사용에 대해 논의하는 기사는 많지 않습니다.

상지 및 하지의 정형외과 물리 치료

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자세히 알아보기

"신경동적 동원, 신경 활공 기술은 움직임에 기반하며 사용 가능한 운동 범위 전체에 걸쳐 신경을 가져가려고 시도하여 잠재적으로 기계적 및 생리적으로 신경에 영향을 미칩니다."(McKeon & Yuncosek., 2008, 325쪽). 맥케언과 윤코섹의 이 연구 결과에 따르면 신경 활공 운동은 CTS 환자의 악력과 집게 힘, 통증과 증상, 자가 보고 장애 수준에 큰 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 안타깝게도 이러한 연습에 대한 자세한 설명은 없습니다. 이러한 움직임을 더 자세히 이해하기 위해 저는 Shacklock의 저서 『임상 신경역학』을 참고했습니다.

치료법

표준 위치에서 정중 신경 슬라이더를 수행하려면 정중 신경 편향 신경역학 평가를 수행하려는 것처럼 자세를 취합니다. 평가에서 치료로 전환하려면 손목 굴곡과 팔꿈치 신전, 손목 신전과 팔꿈치 굴곡을 결합합니다.

환자의 중증도와 과민성 정도에 따라 먼저 동측 경추 외측 굴곡 자세를 취하고 견갑골 함몰을 사용하지 않음으로써 환자의 부담을 덜어주는 방법을 선택합니다.

또한 경추 외측 굴곡의 움직임을 제어하고 환자가 팔꿈치 +- 손목에서 움직임을 수행하는 동안 측면 활주 운동을 제공하도록 선택할 수도 있습니다(중증도에 따라 다름).

가정 운동으로

아래는 앉은 상태에서 정중신경 슬라이더의 버전을 나타내는 두 가지 이미지입니다. 손목 수준에서 신경의 원위 부분에 더 많은 압력이 가해지면 경추 외측 굴곡으로 압력이 근위쪽으로 감소합니다. 이 운동을 슬라이더가 아닌 텐셔너로 바꾸고 싶다면 반대쪽 경추 외측 굴곡을 사용합니다. 개인적으로 슬라이더는 편안하고 환자가 수행하기 쉬우며 증상을 유발하지 않고 통증과 기능에 좋은 영향을 미친다고 생각합니다.

수술적 치료는 일반적으로 굴곡망막의 개방적 수술적 방출을 포함하며 보존적 치료에 실패하고 견딜 수 없는 통증, 지속적인 마비 및 ADLS로 인한 쇠약이 있는 환자에게 권장됩니다(Bayramaglu., 2004).

요약

CTS는 상지의 가장 흔한 포획 신경 병증입니다. 일반적으로 흉곽 출구 증후군 및 자궁 경부 근병증과의 감별 진단에서 고려됩니다. 임상 검사만으로는 CTS의 주요 원인을 파악하는 것이 어려울 수 있으므로 체액 균형, 염증, 이관의 구조를 변화시켜 CTS를 유발할 수 있는 의학적 질환이 있는지 반드시 확인해야 합니다.

이 상태에서 근위부 포획 지점과 경추의 역할을 고려할 때 주의하세요. 치료의 관점에서 신경역학 평가와 치료는 신경의 역학과 생리를 변화시킬 수 있는 능력으로 점점 더 인정받고 있습니다.

Sian 

참조

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