급성 아킬레스건 파열의 개인맞춤형 치료

소개

급성 아킬레스건 파열 이후에는 수술적 치료와 비수술적 치료 모두 가능한 경로가 있습니다. 연구들은 장기적으로 봤을 때, 환자 보고 결과나 기능적 결과를 기준으로는 뚜렷한 차이가 없다고 지적합니다. 이 때문에 어떤 진료 경로를 선택해야 할지 불확실성이 생기며, 연구들은 보통 의사결정을 돕는 중요한 지표로 재파열 위험과 이상사건(부작용)을 함께 살펴봤습니다. 비수술적 치료는 재파열 위험이 더 높은 것과 연관돼 있었고, 수술적 치료는 수술 후 이상사건이나 심부정맥혈전증, 감염 같은 합병증의 위험과 연관돼 있었습니다. 따라서 ‘가장 좋은 관리 접근’이 무엇인지에 대한 질문은 아직 답이 없는 상태입니다. 이 연구의 목적은 급성 아킬레스건 파열에서 의사결정을 개별화하는 접근의 효과를 살펴보는 것이었습니다. 단순히 평균적으로 수술이 더 나은지 비수술이 더 나은지를 묻는 문제가 아니라, 수술로부터 이득을 볼 가능성이 더 높은 환자 하위집단을 우리가 식별할 수 있는지가 핵심이기 때문입니다. 이 지점에서 코펜하겐 아킬레스건 파열 치료 알고리즘, 즉 CARTA가 임상적으로 흥미로운 이유가 생깁니다. CARTA는 수술을 선호한다/비수술을 선호한다 같은 일반적인 선호에 따라 치료를 정하는 대신, 의사결정을 이끌기 위해 조기 초음파 소견을 사용합니다.

방법

이 연구는 초음파 기반의 개인화가 급성 아킬레스건 파열 이후의 수술을 불필요하게 줄이면서도 결과를 유지하거나 오히려 개선할 수 있는지 여부를 살펴봤습니다. Toft 등은 급성 아킬레스건 파열이 있는 성인을 대상으로, 개인화된 코펜하겐 아킬레스건 파열 치료 알고리즘(CARTA) 치료를 기본(기본값) 비수술 치료 및 기본(기본값) 수술 치료와 비교한 시험을 진행했습니다. 이 알고리즘은 파열 직후 힘줄 양끝의 겹침 정도와 힘줄의 연장을 평가합니다. 파열된 힘줄 양끝이 잘 맞고 연장이 과도하지 않다면 비수술적 치료만으로도 충분할 수 있습니다. 반대로 겹침이 좋지 않거나 연장이 상당하다면 수술이 더 타당할 수 있습니다.

전향적 무작위 대조시험(RCT)은 2018년부터 2023년까지 덴마크의 5개 정형외과 부서에서 진행됐습니다. 시험에는 응급실에서 급성 아킬레스건 파열로 진단받은 18세부터 65세까지의 사람들이 포함됐습니다. 진단 후, 환자들은 최대한 편안한 발목 저측굴곡(plantar flexion) 상태에서 낮은 부목(low splint)으로 고정했습니다. 진단 후 7일 이내에 외래에서 내원해 적격성 여부를 확인했습니다.

포함 기준은 다음과 같습니다.

촉진 시 파열 부위가 만져지고, 한 발 뒤꿈치 들기(단일 다리 뒤꿈치 들기)가 불가능하며, 톰슨 테스트(Thompson test)에서 양성이 나오는 급성 아킬레스건 전층 파열
초기 치료는 발목을 최대한 편안한 족저굴곡 자세로 유지한 상태에서, 4개의 점차 낮아지는 쐐기로 구성된 로우 스플릿 석고 깁스 또는 워커 부츠를 사용했으며, 부상 후 24시간 이내에 시작했습니다

초기 24시간 동안 발을 캐스트나 워커 부츠에 고정하는 데 사용하지 않았거나, 아킬레스건이 원위부 1.5cm에서 파열된 경우(즉, 종골 삽입부로부터 1.5cm 이내) 또는 비복삼두근의 근건이행부에서 파열이 발생한 경우에는 환자를 제외했다. 또한 한쪽 다리든 양쪽 다리든 과거에 아킬레스건 파열 병력이 있었던 경우, 최근 6개월 이내에 플루오로퀴놀론 또는 코르티코스테로이드를 투여받은 경우, 또는 당뇨가 있는 경우에도 제외했다. 부상 이전에 다른 질환이 있어 기능이 이미 저하된 사람들도 제외했다. 마지막으로 수술에 대한 금기증이 존재하는 경우, 예를 들어 발에서 촉지되지 않는 맥이 동반된 중증 동맥경화증이 있거나 아킬레스 부위에 피부가 손상된 경우에도 이들 사람은 제외했다.

이 RCT에는 3개의 연구군이 포함됐고, 참가자들은 3개 그룹 중 1개 그룹에 무작위로 배정됐습니다. 3개 그룹은 다음과 같았습니다. 맞춤형 CARTA 치료, 기본(디폴트) 비수술 치료, 또는 기본(디폴트) 수술 치료.

CARTA 그룹은 2단계 초음파 알고리즘에 따라 치료를 받았다. 먼저, 힘줄 겹침 여부를 평가했다. 환자는 엎드린 자세에서 무릎을 10~20도 굽히고, 발목은 약 10도 정도의 발바닥쪽 굴곡 상태로 고정하거나 반대쪽과 동일하게 맞췄다. 검사자는 먼저 종단면으로 스캔해 파열 부위를 확인한 뒤, 프로브를 90도 회전시켜 파열 부위에서의 횡단 단면적을 평가했다.

파열 부위 바로 근위에서 건 섬유가 겹쳐 있는 비율이 25% 미만인 경우, 해당 환자는 수술적 치료를 받도록 배정됐다.
건의 겹침이 최소 25% 이상인 경우, 두 번째 단계에서는 코펜하겐 아킬레스건 길이 측정(Copenhagen Achilles tendon Length Measure)으로 건의 신장(elongation)을 평가했습니다. 이는 종골(calcaneus)의 원위부(두개측) 극(cranial pole)과 내측 비복근(medial gastrocnemius)의 가장 원위부 근섬유(most distal muscle fibre) 사이의 거리를 측정한 것입니다. 양쪽 다리를 모두 측정했으며, 그 차이는 손상되지 않은 쪽을 기준으로 한 백분율로 나타냈습니다. 신장이 7% 미만이면 환자들을 비수술적으로 치료했습니다. 신장이 7% 이상이면 환자들을 수술적으로 치료했습니다.

급성 아킬레스건 파열의 개인맞춤 치료 — 출처: Toft 외, BJSM (2026)

비수술 프로토콜은 발목을 최대한 편안한 족저굴곡(maximally comfortable plantar flexion) 상태로 한 3주간의 가벼운 원형(둘레 전체) 깁스 고정, 이후 6주간 워커 부츠(walker boot) 사용으로 구성됐다. 수술 프로토콜은 손상 후 2주 이내에 국소마취(regional anaesthesia)와 건(tendon) 봉합을 시행했으며, 더블 케셀러(double Kessler) 봉합 기법을 사용했다. 수술 후에도 환자들은 3주간 깁스를 하고, 이후 6주간 워커 부츠를 착용하도록 고정했다.

워커 부츠를 착용한 6주 동안, 발목의 저측굴곡(plantar flexion)은 중립으로 점진적으로 줄였고, 이후 점진적 체중부하를 도입했습니다. 재활은 부츠로 옮긴 뒤 시작했으며, 비저항성 능동 발목 배측굴곡과 저측굴곡을 각각 하루 3세트, 10회 반복으로 진행했습니다. 10주부터 13주까지는 가정 운동을 실시했습니다. 14주차부터는 지자체에서 3개월 동안 물리치료사 주도, 표준화된 재활을 받았습니다.

추적 평가는 6개월과 12개월에 실시했습니다. 검사 순서는 먼저 정지 자전거에서 저항을 최소로 한 5분 워밍업으로 시작했고, 이어서 아킬레스건 휴식 각도, 힐-레이즈 작업 검사, 마지막으로 초음파 검사를 진행했습니다.

주요 결과는 12개월 시점의 Heel-Rise Work Test 사지대칭지수였습니다. 이 검사에서 환자들은 피로가 올 때까지 편측(한 다리) 발뒤꿈치 올리기를 실시했으며, 먼저 손상되지 않은 쪽에서 하고 그다음 손상된 쪽을 진행했습니다. MuscleLab 소프트웨어에 연결된 발뒤꿈치 장착형 변환기가 반복 횟수와 발뒤꿈치 올림 높이를 기록했습니다. 작업량은 손상된 사지의 수행을 손상되지 않은 사지의 수행에 대해 상대적으로 나타낸 값으로 표현했습니다. 10%p(퍼센트포인트) 차이를 최소 중요 차이로 간주했습니다.

2차 평가변수에는 6개월 시점의 Heel-Rise Work Test, Heel-Rise Height, 아킬레스건 Total Rupture Score, Tegner 활동 척도, 코펜하겐 아킬레스건 길이 측정(Copenhagen Achilles tendon Length Measure), 아킬레스건 휴식 각(Achilles Tendon Resting Angle), 그리고 합병증 또는 이상반응이 포함됐습니다.

결과

총 300명의 환자가 포함되었고, 세 그룹 중 하나로 무작위 배정되었습니다. 101명은 CARTA, 100명은 비수술적 치료, 99명은 수술적 치료를 받았습니다. 세 그룹은 기저 수준에서 유사했습니다. 참여자는 남성이 주를 이뤘으며(약 3/4), 평균 연령은 약 41세였습니다.

CARTA 그룹에서는 참가자 101명 중 65명(64%)이 알고리즘에 의해 수술적 치료 대상으로 선정됐습니다. 즉, CARTA는 초음파 형태학에 근거해 환자의 약 2/3를 수술로 선정하면서, 약 1/3에 대해서는 수술을 피했습니다.

12개월 시점에서 1차 결과는 군 간 차이가 통계적으로 유의하지 않았습니다. Heel-Rise Work Test의 하지 간 대칭성 지수는 CARTA 군에서 69%, 비수술(비운영) 군에서 64%, 수술(운영) 군에서 67%였습니다. CARTA는 비수술 치료보다 5%포인트 더 좋았지만, 신뢰구간은 -3에서 12까지였고 p값은 0.20이었습니다. CARTA는 수술 치료보다 2%포인트 더 좋았으며, 신뢰구간은 -5에서 9까지였고 p값은 0.61이었습니다. 따라서 CARTA는 두 가지 기본 치료 전략 중 어느 것과 비교해도 1차 기능 결과를 개선하지 못했습니다.

환자 보고 결과에서는, CARTA가 비수술적 치료보다 12개월 시점에서 더 좋은 성과를 보였습니다. 아킬레스건 총 파열 점수(Achilles tendon Total Rupture Score, ATRS)는 CARTA 그룹에서 65점, 비수술 그룹에서 57점으로 나타났으며, 8점 차이가 났습니다. 이 결과는 통계적으로 유의했으며, 저자들이 임상적으로 의미 있다고 본 기준(역치)에 도달했습니다. CARTA는 이 점수에서 수술적 치료와 유의한 차이를 보이지 않았습니다.

CARTA 그룹은 12개월 시점에서 비수술군과 비교했을 때 아킬레스건 휴지각(ATRA)에서 통계적으로 유의한 차이를 보였습니다. 그 차이는 약 -2도였고, 이는 휴지각의 손실이 더 적음을 시사하지만 임상적 의미는 불확실합니다. Heel-Rise Height와 같은 다른 건 길이 관련 지표, 그리고 초음파 기반의 Copenhagen 아킬레스건 길이 측정(Copenhagen Achilles tendon Length Measure)은 군 간 유의한 차이를 보여주지 못했습니다.

재파열은 임상적으로 가장 눈에 띄는 2차 결과였습니다. 재파열은 CARTA 그룹에서 3%, 비수술 그룹에서 11%, 수술 그룹에서 1%에서 발생했습니다. CARTA는 비수술 치료와 비교해 재파열을 유의하게 감소시켰고, 상대적 감소율은 73%였습니다. 다만, CARTA는 재파열 측면에서 수술 치료와 유의한 차이를 보이지 않았습니다.

합병증은 흔하지 않았지만, 중요했습니다. CARTA 그룹에서는 폐색전증이 1건 있었고, 비수술 그룹에서도 1건이 있었습니다. 수술 그룹에서는 심한 심부 감염 1건이 있었는데, 이 경우 전체 건을 수술적으로 제거해야 했고 스포츠를 할 수 없게 되었으며, 다시 일을 시작해도 파트타임으로만 가능했습니다. 이 한 가지 사례는 수술 합병증 발생률이 낮더라도 불필요한 수술을 피하는 것이 왜 중요한지 잘 보여줍니다.

질문과 생각

진단은 응급실에서 내려졌고, 모든 아킬레스건 파열은 급성 발병 손상이었습니다. 이 점은 꼭 기억해야 합니다. 왜냐하면 물리치료 현장에서는 우리가 이처럼 ‘바로 그’ 급성기 상황이 아닌 사람들을 더 자주 만나기 때문입니다. 이들의 관리(치료) 경로는 우리가 개입하기 전 단계에서 대부분 이미 정해져 있는 경우가 많습니다. 다만 스포츠 팀을 다룬다면, 이런 급성 아킬레스건 파열을 마주칠 수 있고, 그 지식은 의료진의 의사결정에 방향을 잡는 데 도움이 됩니다. 하지만 외래 중심의 환경에서 일할 때는, 제한된 일반화 가능성을 함께 고려해야 합니다.

또한 중요한 점은 종골(calcaneus)로부터 1.5cm 이내의 파열은 제외한다는 것입니다. 이는 아마도 삽입부(insertional) 아킬레스 파열을 포함하지 않기 위한 의도였을 가능성이 큽니다. 해당 경우에는 건(tendon) 형태, 초음파 해석, 치유 양상, 그리고 수술적 의사결정이 CARTA가 분류하도록 설계된 중간부(midsubstance) 파열과는 다를 수 있기 때문입니다.

재활 일정은 그림 2에 설명돼 있었지만, 디테일은 많지 않았어요. 이 연구의 보충 자료가 재활 과정에 대해 더 많은 통찰을 줬습니다. 전반적으로 환자들은 처음 4개월 동안 패달이 중족부(앞발바닥) 중간에 오도록 고정식 자전거에서 워밍업을 하고, 실내외에서는 굽 높이가 최소 1cm 이상인 신발을 신도록 권고받았으며, 운동을 처음 6개월 동안은 무릎이 발끝보다 뒤에 있도록 유지하라고 안내받았습니다.

9주에서 13주까지 환자들은 집에서 하루 두 번 프로그램을 따랐습니다. 여기에는 발목 관절 가동범위 운동, 탄성 밴드로 저항을 준 발바닥굽힘, 중둔근 강화, 양측 또는 수정된 힐 리프트, 편측 다리 균형 훈련, 거울 앞에서의 보행 교정이 포함됐습니다. 선택적인 보행 훈련은 주 1회 허용됐고, 실외 자전거는 13주 이후 시작할 수 있었습니다.

14주차 이후부터는, 가능하면 매일 홈 운동을 병행하면서 주 1회 지방(시) 물리치료사가 이끄는 재활을 시작했습니다. 프로그램은 진행성 종아리 근력, 하지 근력, 균형, 고유수용감각, 그리고 보행 능력에 초점을 맞췄습니다. 운동에는 까치발 보행, 점진적인 힐-리프트, 한 다리 레그프레스, 트램폴린 균형, 브리지 힐-리프트, 런지, 크로스트레이너 운동, 그리고 균형 과제가 포함됐습니다.

평평한 지면에서의 조깅은 16주 이후에 시작할 수 있지만, 이때 환자가 최대 높이의 90% 이상까지 도달하는 5회 힐 리프트를 수행할 수 있어야 합니다. 20주가 지난 뒤에는, 점프와 밸런스 보드 운동을 신중하게 도입하면서 부하를 한층 더 늘렸습니다. 6개월이 지나면 스포츠 종목에 맞춘 훈련을 시작했고, 대부분의 환자는 6~9개월 사이에 팀 훈련을 허용했으며, 경기나 매치 플레이는 12개월 이후에 진행했습니다.

괴상한 이야기

저자들은 플루오로퀴놀론 또는 코르티코스테로이드를 투여받은 환자를 제외했습니다. 아마도 이런 약들이 힘줄 건강에 부정적인 영향을 줄 수 있고, 아킬레스건 파열 위험과도 연관되기 때문일 겁니다. 이들을 포함했다면 교란변수(컨포운더)가 생길 수 있었겠죠. 예를 들어 치유가 더디거나, 신연(늘어남)이 더 크거나, 재파열이 발생하는 경우가 치료 전략 자체가 아니라 약물로 인한 힘줄 변화 때문일 수 있습니다. 그래서 이런 제외를 통해 샘플이 더 동질적이고, 전형적인 급성 아킬레스건 파열에 초점을 맞출 수 있었습니다.

무작위배정은 각 센터에서 12명씩 블록으로 나눠, 보안이 적용된 전자 데이터베이스를 통해 진행됐습니다. 환자와 수술자는 눈가림이 불가능했지만, 주요 기능 평가에서는 환자가 외래 클리닉으로 가기 전에 아킬레스건 부위를 폭 5cm의 불투명 테이프로 덮어 결과 평가자만 눈가림을 유지했습니다. 그래서 누군가 수술을 받았더라도, 조사자가 눈가림을 할 수 있도록 흉터가 보이지 않았습니다. 테이프는 초음파 기반 길이 평가를 하기 직전에만 제거했으며, 그 과정에서는 해당 평가 부분이 불가피하게 눈가림 해제(눈가림이 깨짐)되었습니다.

따라서 CARTA는 일상적인 수술과 일상적인 비수술적 치료 사이에서 절충안을 제공할 수 있을 것으로 보입니다. 기본적인 수술 전략과 비교했을 때, CARTA는 처음부터 수술로 관리된 환자 비율을 낮췄습니다: CARTA군의 101명 중 65명은 초음파 소견을 근거로 수술이 선택되었고, 즉 64%가 수술을 받았으며 36%는 초기 수술을 피했습니다. 그러므로 저자들이 말한 “수술 활동 36% 감소”는, 12개월 전체 경로에서 모든 수술이 실제로 줄어들었다고 확정된 결과로 보기보다는, 초기 수술 배정에서의 36 퍼센트포인트(percentage-point) 감소로 가장 잘 이해됩니다. 왜냐하면 재파열 후 지연 수술은 충분히 보고되지 않았기 때문입니다. 기본 비수술적 치료와 비교하면, CARTA는 재파열을 11%에서 약 3%로 줄였습니다. 이는 절대적 감소 폭이 8 퍼센트포인트이며, 환자 100명당 재파열이 대략 8건 줄어드는 것에 해당합니다. 상대적으로 표현하면, CARTA의 재파열 위험은 비수술적 치료의 위험에 비해 약 27% 수준이었고, 이는 저자들이 보고한 73%의 상대적 감소와 대응됩니다. 이를 바탕으로 대략 치료필요환자수(NNT)는 13으로 볼 수 있는데, 재파열이 이차 결과였고 사건이 적었기 때문에 이 해석은 신중하게 받아들여야 합니다. 요약하면 CARTA는 주요 기능적 결과를 개선하지는 못했지만, 비수술적 치료에 비해 재파열을 줄일 수는 있으며, 일상적인 수술 치료에 비해 약 3분의 1의 환자에서는 초기 수술을 피하게 할 수 있을지도 모릅니다.

기능적 Heel-Rise Work Test의 주요 결과 분석에서는 집단 간 유의미한 차이가 확인되지 않았지만, 2차 결과는 연구 집단 간에 잠재적으로 의미 있는 차이가 있음을 시사하고 있습니다. 따라서 이러한 결과를 주요 결과 분석에서 추가로 검토하기 위한 후속 연구가 필요하겠으며, 현재로서는 이 결과를 탐색적(탐색 단계)으로 봐야 합니다.

집으로 가져갈 메시지

그럼 어떤 하위 그룹의 환자들이 수술로 더 도움이 될 가능성이 높을까요? 이 논문은 코펜하겐 아킬레스 파열 치료 알고리즘(CARTA)을 사용했을 때, 건의 중첩이 좋지 않거나 초기에 건이 길어지는(신장되는) 환자들이 수술에 더 적합한 후보일 수 있다고 제안합니다. 다만 이 연구는 이 하위 그룹이 수술에서 ‘유일하게’ 이득을 본다고 결정적으로 증명하진 못합니다. 왜냐하면 초음파로 정의된 특정 하위 그룹을 수술 대 비수술적 치료로 바로 무작위 배정한 게 아니라, 초음파 유도 치료 전략을 평가했기 때문입니다. 이 연구는 CARTA가 1차 기능 결과를 개선하지는 못했지만, 비수술적 치료와 비교했을 때 재파열은 줄였고, 일상적인 수술적 치료에 비해 약 3분의 1의 환자에서는 초기 수술을 피할 수 있었습니다. 재파열은 상대적으로 발생이 적은 2차 결과였기 때문에, 이 결과는 고무적으로 보이긴 하지만 향후 이를 직접 검증하도록 설계된 연구에서 확인이 더 필요하다고 해석하는 게 맞습니다.