요통에 대한 질병 인식이 치료 결과에 영향을 미칠까요?

소개

요통은 유병률이 높고 재발이 잦은 근골격계 질환으로, 생물학적, 심리적, 사회적 요인이 통증과 장애를 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 현재의 임상적 권고사항은 특히 교육과 운동 중재를 통해 환자의 자가 관리를 촉진하는 것을 강조합니다. 이러한 맥락에서 요통에 대한 질병 인식 은 대처 전략, 질환에 대한 정서적 반응, 치료 참여에 영향을 미칠 수 있으므로 환자 결과에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 새로운 증거에 따르면 질병에 대한 인식이 요통 환자의 치료 결과에 영향을 미칠 수 있다고 합니다. 중요한 것은 질병 표현이 적절한 임상 관리를 통해 잠재적으로 해결될 수 있는 수정 가능한 요인으로 간주된다는 점입니다. BetterBack 치료 모델은 요통에 대한 물리치료 기반 접근법으로 개발되었으며, 무엇보다도 다음을 개선하는 것을 목표로 합니다. 요통에 대한 질병 인식 개선 환자의 재활을 촉진하는 것을 목표로 개발되었습니다. 따라서 본 연구에서는 이 치료 모델의 실행이 요통 환자의 치료 결과에 어떤 영향을 미치는지 조사합니다.

방법

디자인

이 연구는 이전 임상시험의 데이터에 대한 계획된 2차 분석이었습니다. 원래 연구는 이전에 제공된 일상적인 치료와 비교하여 BetterBack 치료 모델(MoC) 시행 후 물리 치료 치료를 평가한 단일 맹검 단계적 클러스터 무작위 대조 시험이었습니다.

참가자 및 설정

요통으로 물리치료를 받고자 하는 총 467명의 환자가 15개의 공적 지원을 받는 1차 진료 물리치료 클리닉에서 연속적으로 모집되었습니다. 클리닉은 지리적 및 조직 구조에 따라 세 개의 클러스터로 구성되었습니다. 이 연구는 단계적 클러스터 무작위 배정 설계를 사용했는데, 이는 환자가 개별적으로 무작위 배정된 것이 아니라 임상시험 기간 동안 치료를 받았던 클리닉 클러스터와 시간에 따라 일상적인 치료 또는 BetterBack 치료 모델(MoC)을 받았다는 것을 의미합니다. 첫 번째 클러스터의 물리치료사는 연구 시작 시 BetterBack MoC에 대한 교육을 받았으며, 임상시험 기간 내내 개입을 제공했습니다. 를 제공했습니다. 두 번째 클러스터의 물리치료사는 처음에 일상적인 치료를 제공한 후 임상시험 중반에 교육을 받은 후 BetterBack MoC를 시행했습니다. 세 번째 클러스터의 물리치료사는 전체 연구 기간 동안 일상적인 치료를 제공했으며 대조군으로 활동했습니다.

요통에 대한 질병 인식 — From: Fors 외, 물리치료사 이론 실습. (2024)

또한 실제 받은 치료를 기반으로 2차 분석을 실시하여 원래 그룹 할당에 관계없이 가이드라인 준수 또는 비준수 치료 여부에 따라 참가자를 분류했습니다. 가이드라인 준수 진료는 불필요한 영상 촬영 및 전문의 의뢰 지양, 환자 교육 및 운동 제공, 비근거 기반 치료 지양 등 요통에 대해 현지에 맞게 조정된 임상 가이드라인의 5가지 주요 권고 사항을 따랐습니다(예: 불필요한 영상 촬영 및 전문의 의뢰 지양, 환자 교육 및 운동 제공, 비근거 기반 치료 지양).

BetterBack 치료 모델은 스웨덴 의료 환경에 맞게 조정되었으며 다음과 같은 여러 지원 도구를 포함했습니다. 임상적 추론 및 평가 도구, 환자 중심의 치료 경로, 요통 및 자가 관리에 대한 환자 교육 자료, 그룹 교육 자료, 기능 회복 프로그램 자료. 목표는 가이드라인에서 권장하는 치료와 일치하는 물리치료 관리를 촉진하는 것이었습니다. 치료 기간과 세션 수는 의료 기록에서 수집했습니다.

포함 기준

18세에서 65세 사이의 연령
스웨덴어 유창
방사선 병증 유무에 관계없이 양성 요통(급성, 아급성 또는 만성기)의 최초 또는 재발 에피소드로 물리 치료를 받으려는 경우

제외 기준

현재 악성 종양 또는 이전 5년 이내에 악성 종양 발생
척추 골절
척추 감염
카우다 에퀴나 증후군
강직성 척추염 또는 전신 류마티스 질환
최근 2년 이내 척추 수술
현재 임신 중이거나 지난 3개월 이내에 임신한 경우
복합적인 장기간 지속되는 통증에 대한 다중 모드/다전문가 재활 치료 자격
중증 정신 장애

중재 분석

매개변수(질병 인식 및 자가 관리 지원)와 결과(장애 및 통증)가 연속적인 변수인 경우 중재 분석을 사용하여 개입의 총 효과를 여러 경로로 세분화할 수 있습니다(그림 1).

c-경로는 중재자를 통해 발생하는 효과를 포함하여 결과에 대한 개입의 총 효과를 나타냅니다.

a-경로는 개입이 잠재적 매개체에 미치는 영향을 나타냅니다. 즉, 개입이 매개자를 변경하는지 여부를 보여줍니다.

b 경로는 매개변수와 결과 사이의 관계를 나타냅니다. 매개변수의 변화가 결과에 영향을 미치는지 여부를 보여줍니다.

간접 효과(ab)는 중재자를 통해 작용하는 중재 효과의 일부를 나타냅니다. 간접 효과는 a-경로와 b-경로를 곱하여 계산됩니다.

직접 효과(c′)는 연구 중인 중재자를 제외한 다른 메커니즘을 통해 결과에 영향을 미치는 중재 효과의 일부를 나타냅니다.

간접 효과도 두 가지 이론적 관점을 사용하여 해석할 수 있습니다. 행동 이론은 개입이 중재자를 성공적으로 변화시키는지 여부(a-경로)에 초점을 맞춥니다. 개념 이론은 중재자가 실제로 결과에 영향을 미치는지 여부(b 경로)에 초점을 맞춥니다.

A 경로가 강하면 개입이 중재자를 효과적으로 타겟팅한다는 의미입니다. b 경로가 강하면 중재자가 결과에 영향을 미치는 중요한 요소임을 의미합니다.

환자가 보고한 결과 측정

환자 보고 결과 측정(PROM)은 첫 방문 시 치료 물리치료사가 베이스라인에서 수집했습니다. 3개월 및 6개월 시점의 후속 데이터는 환자에게 우편으로 발송된 설문지를 사용하여 수집했습니다.

이 연구에서 매개 변수는 베이스라인과 3개월 추적 관찰 시점에 평가되었고, 결과는 베이스라인과 6개월 추적 관찰 시점에 측정되었습니다. 이러한 시점은 치료, 중재자, 결과 사이의 정확한 시간적 순서를 보장하기 위해 계획되었습니다. 치료 전에 참가자 특성과 잠재적 교란 요인을 평가했습니다.

결과

이 2차 분석의 주요 결과는 기준선 6개월 후의 장애 및 요통 강도의 그룹 간 차이였습니다.

장애는 오스웨스트리 장애 지수(ODI)를 사용하여 측정했습니다.. 통증 강도는 0(통증 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 통증)까지의 요통 수치 평가 척도(NRS-LBP)를 사용하여 평가했습니다.

6개월에 걸친 ODI 및 NRS-LBP의 변화는 요통 환자의 통증 및 기능 개선을 평가하기 위해 일반적으로 권장되는 척도입니다. 이는 비특이적 요통 임상시험에 권장되는 핵심 결과 영역의 일부입니다.

잠재적 중재자

이 연구는 BetterBack 케어 모델(MoC)이 환자의 질병 인식과 자가 관리 지원이라는 두 가지 잠재적 매개 변수에 영향을 미쳐 장애와 통증을 줄일 수 있다는 가설을 세웠습니다.

요통에 대한 질병 인식 은 상식적 자기 조절 모델을 기반으로 하는 간단한 질병 인식 설문지(BIPQ)를 사용하여 측정했습니다. 설문지에는 질병에 대한 인지적, 정서적 표현을 평가하는 9개 항목이 포함되어 있습니다. 8개 항목은 0~10점까지 점수를 매겨 0~80점 범위의 총점으로 합산하며, 점수가 높을수록 질병에 대한 위협적인 인식을 나타냅니다.

자가 관리 능력은 환자가 자신의 질병을 이해하고 대처할 수 있는 인지 능력을 측정하는 환자 지원 도구(PEI)를 사용하여 평가했습니다. 점수는 0점부터 12점까지이며, 점수가 높을수록 더 큰 지원 능력을 나타냅니다. PEI는 과도기적 측정이므로 기준선에서는 평가되지 않습니다.

잠재적 방해 요인

중재 분석이 인과 관계 해석을 뒷받침하려면 치료, 중재자 및 결과 간의 관계에 측정되지 않은 교란 요인이 없는 것을 포함하여 몇 가지 가정이 충족되어야 합니다.

본 임상시험에서는 무작위 배정 방식으로 치료 그룹이 베이스라인에서 비교할 수 있도록 하여 치료와 매개체, 치료와 결과 간의 관계에서 혼동을 줄였을 가능성이 높습니다. 그러나 중재자와 결과 간의 관계에는 여전히 교란이 존재할 수 있습니다.

이를 해결하기 위해 이전 연구와 연구 그룹 내 합의를 바탕으로 몇 가지 치료 전 공변량을 잠재적 교란 요인으로 고려했습니다. 여기에는 나이, 성별, 동반 질환, 교육 수준, 통증 지속 시간이 포함되었습니다.

가이드라인 준수 치료와 비준수 치료를 비교하는 탐색적 분석에서는 환자를 무작위 배정하지 않았습니다. 따라서 치료, 중재자, 결과 간의 관계에 교란이 존재할 수 있습니다. 환자 특성 외에도 물리치료사의 특성(성별, 연령, 임상 경험)도 잠재적 교란 요인으로 고려되었습니다.

결과

467명의 참가자가 기준선 평가를 완료했습니다. 3개월 후 유지율은 대조군이 71%, 중재군이 75%였고 6개월 후 유지율은 각각 56%와 62%였습니다. 참가자의 인구통계학적 특성은 그룹 간에 유사했습니다. 마지막으로, 치료하는 물리치료사의 임상 경험 수준은 그룹 간에 비슷했습니다.

전반적으로 장애, 요통 강도, 질병에 대한 인식 또는 자가 관리 능력 측면에서 중재 그룹과 대조 그룹 간에 유의미한 차이는 없었습니다. 그러나 분석 결과 3개월 시점에 자신의 질병에 대해 부적응적인 믿음을 더 많이 가진 환자는 6개월 시점에 더 큰 장애와 더 높은 통증 강도를 경험하는 경향이 있는 것으로 나타났습니다. 반대로 3개월 시점에 자가 관리 능력이 높을수록 6개월 시점에 장애가 감소하고 통증이 감소하는 것으로 나타났습니다. 개입 자체가 일상적인 치료를 직접적으로 능가하지는 않았지만, 임상 지침을 준수하는 치료를 받은 환자들은 더 긍정적인 질병 인식과 더 높은 자가 관리 능력을 보였습니다. 이러한 요인들은 차례로 간접 효과를 통해 더 나은 결과와 연결되어 치료가 환자의 신념과 자가 관리 능력에 영향을 미치는 방식이 장기적인 결과를 개선하는 데 중요할 수 있음을 시사합니다.

질문과 생각

중재 분석 결과는 물리 치료 개입이 요통 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는 메커니즘에 관한 중요한 의문을 제기합니다. 질병 인식과 자가 관리 능력은 장애 및 통증 결과와 유의미한 관련이 있지만, 가이드라인을 준수하는 치료 접근 방식은 이러한 매개 변수를 크게 수정하지 않은 반면, BetterBack 치료 모델(MoC)은 이러한 매개 변수를 실질적으로 수정하지 못했습니다. 이는 이러한 요인이 회복과 관련된 결정 요인으로 보이지만, BetterBack MoC에 사용된 전략(주로 환자 교육 및 운동)이 환자의 요통에 대한 질병 인식과 대처 전략을 의미 있게 변화시키기에는 불충분하다는 것을 시사합니다. 요통에 대한 질병 인식 및 대처 전략을 의미 있게 바꾸기에는 충분하지 않습니다.

다른 접근법도 유망한 방법을 제시할 수 있습니다. 예를 들어, 이전 리뷰에서 강조한 바와 같이 인지 기능 치료(CFT)는 고무적인 결과를 보여주었습니다, 개별화된 교육과 두려운 움직임에 대한 점진적인 노출을 통해 신념, 행동 및 움직임 패턴을 목표로 삼아 요통을 관리하는 데 도움이 됩니다. 운동 공포증을 줄이고 체험 학습을 통해 부적응적인 신념을 해결함으로써 이러한 접근 방식은 다음과 같은 질병 인식을 보다 효과적으로 수정할 수 있습니다. 요통에 대한 질병 인식을 개선할 수 있습니다.

전반적으로 이러한 연구 결과는 질병 인식 및 자가 관리 능력과 같은 심리적, 행동적 매개체를 대상으로 하는 개입을 지속적으로 탐색하고 개발하는 것이 중요하다는 점을 강조합니다. 향후 연구에서는 이러한 메커니즘을 보다 직접적으로 다루는 개입이 통증과 장애 결과를 더 크게 개선할 수 있는지 여부를 조사해야 합니다.

괴상한 이야기

방법론적 관점에서 이 연구는 구조방정식 모델링(SEM)을 사용하여 치료 효과의 기저에 있는 메커니즘을 조사했습니다. 이 접근 방식을 통해 연구자는 여러 인과 경로를 동시에 모델링하고 매개 분석을 통해 직접 효과(c′ 경로)와 간접 효과(ab 경로)를 추정할 수 있습니다. 이 프레임워크에서 a 경로는 중재에 대한 개입의 효과를 나타내고, b 경로는 중재와 결과 간의 연관성을 나타냅니다.

각 경로는 한 변수의 변화가 다른 변수의 변화와 어떻게 연관되는지를 설명하는 회귀 방정식에 해당합니다. 표 3에 제시된 결과는 개입이 매개변수에 유의미한 영향을 미치지 않았음을 보여줍니다(유의하지 않은 a-경로). 그러나 매개 변수는 결과와 유의미한 연관성을 보였으며(유의미한 b 경로), 이는 이러한 변수가 환자 결과와 관련이 있지만 개입에 의해 크게 수정되지 않았음을 나타냅니다.

또 다른 방법론적 고려 사항은 개입 충실도에 관한 것입니다. BetterBack MoC 그룹의 물리치료사가 상담 중에 중재 프로토콜을 일관되게 적용했는지 확인하는 것이 중요합니다. 치료 모델이 의도한 대로 실행되지 않았다면, 이는 관찰된 중재 효과를 감소시키고 유의미한 중재의 부재에 기여했을 수 있습니다.

BetterBack 치료 모델 프로토콜 연구의 공개된 프로토콜에 따르면 물리치료사는 프로그램 시행 3개월 후 2일간의 교육 프로그램과 온라인 교육 플랫폼에 대한 액세스, 2시간의 대화형 워크숍을 받았습니다. 이러한 조치는 치료 모델의 채택을 지원하기 위한 것이지만, 프로토콜은 충실도 점검, 상담 감사 또는 표준화된 준수 점수 등 중재 준수에 대한 정량적 측정을 명확하게 보고하지 않습니다.

치료 충실도에 대한 체계적인 모니터링이 없으면 의료진 간에 치료가 일관되게 전달되었는지 여부를 판단하기 어렵습니다.

집으로 가져갈 메시지

환자의 신념은 결과에 큰 영향을 미칩니다.부정적 요통에 대한 질병 인식 통증에 대한 부정적인 질병 인식은 시간이 지남에 따라 더 높은 통증 강도 및 장애와 관련이 있습니다. 환자가 자신의 상태를 이해하는 방식은 회복에 중요합니다.
자가 관리 자신감이 핵심입니다.자신의 상태를 관리할 수 있다고 느끼는 환자(자가 관리 능력이 높은 환자)는 몇 달 후 통증과 장애를 덜 보고하는 경향이 있습니다.
가이드라인 기반 치료는 신념을 형성할 수 있습니다.가이드라인을 준수하는 치료를 받은 환자는 비준수 치료를 받은 환자에 비해 질병에 대해 더 긍정적으로 인식하고 자가 관리 능력이 더 높은 것으로 나타났습니다.
교육만으로는 신념을 충분히 바꾸지 못할 수 있습니다.기존의 교육 및 운동 프로그램으로는 요통에 대한 인식을 충분히 수정하지 못할 수 있습니다. 요통에 대한 질병 인식보다 표적화된 심리적 또는 행동적 전략이 필요할 수 있음을 시사합니다.
치료의 일부로서 목표 신념t.심리학적 정보에 기반한 물리치료, 행동 코칭, 등급별 노출과 같은 접근 방식은 환자의 신념을 바꾸고 장기적인 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.