소개

이제 많은 임상의들은 MRI로 관찰된 병변이 항상 통증과 상관관계가 있는 것은 아니라는 사실을 잘 알고 있습니다. 이미 1994년에 Jensen 등은 무증상 환자의 요추에 디스크가 돌출되거나 튀어나오는 현상이 자주 나타난다는 사실을 입증했습니다. 이는 나중에 브린직지 외. 2015. 1998년 마츠모토 등은 무증상 피험자에게도 경추 디스크 이상 비율이 높다는 것을 보여줄 수 있었습니다. 2008년에 Englund 등은 중년과 노인의 무릎 MRI에서 반월상 연골판 소견이 많이 나타난다는 사실을 지적하면서 무릎에서도 비슷한 결과가 나타났습니다. 이후에는 오카다 외 (2019)은 10년간 추적 관찰한 결과 흉추의 경우 통증이 없는 사람에게도 디스크 변화가 흔하다는 결론을 내렸습니다. 이러한 연구 결과는 노화의 영향과 척추의 노화 관련 변화에 대한 이해를 높이는 데 기여했습니다.

이러한 연구의 대부분은 척추에서 관찰되었습니다. 다른 신체 부위에 대한 연구는 훨씬 적게 수행되었습니다. 예를 들어, 어깨에 대한 유사한 연구가 수행된 적이 있지만 방법론적으로 취약하여 확실성이 떨어졌습니다. 따라서 본 연구에서는 강력한 증거의 필요성을 고려하여 무증상 피험자의 일반 표본에서 부수적인 회전근개 이상 유병률을 확인하고자 했습니다.

방법

이 횡단면 관찰 연구는 2023년부터 2024년까지 핀란드에서 진행되었으며, 2000년부터 핀란드에서 실시된 전국적으로 대표적인 종단 연구인 Health 2000 설문조사 참가자를 대상으로 했습니다. 이 코호트는 사람들을 종단적으로 추적 조사하며, 이들의 데이터는 중요한 역학 자료로 사용됩니다.

이 연구에 포함된 참가자는 Health 2000 설문조사에서 추출되었으며, 포함 시점에 최대 75세여야 했습니다. 이 참가자들은 자기공명영상(MRI) 촬영을 위해 5개 대학병원 중 한 곳을 이용할 수 있어야 했습니다. 

이 연구에 참여하기로 동의한 참가자는 설문지와 구조화된 인터뷰를 통해 병력 및 어깨 증상에 대한 표준화된 평가를 받았습니다. 지난 일주일 동안 24시간 이상 지속되는 어깨 증상(지속적 또는 간헐적)을 경험한 적이 있는지 물었습니다. 응답에 따라 참가자를 무증상 또는 유증상자로 분류했습니다. 모든 참가자로부터 과거에 어깨 증상을 경험한 적이 있는지 물었습니다.

또한 어깨 통증 및 기능 평가는 어깨 통증 및 장애 지수(SPADI), 상수 멀리 어깨 점수 및 주관적 어깨 값을 사용하여 수행되었습니다. 후자는 참가자에게 전반적인 어깨 기능을 0에서 100%까지 평가하도록 하는 질문으로, 0은 '기능 없음'을, 100은 완전한 기능(정상) 어깨를 나타냅니다. 

다음으로 어깨 및 팔꿈치 전문의의 임상 검사를 받았습니다. 그 후에야 MRI 이미지를 얻었습니다. 3명의 방사선 전문의 중 2명은 표준화된 평가 양식을 사용하여 이 이미지를 독립적으로 평가했습니다. 이 방사선 전문의들은 인구통계학적 정보와 임상 검사에 대한 정보를 알지 못했습니다. 

4개의 회전근개 힘줄(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)을 각각 다음과 같이 개별적으로 평가했습니다. 즐라트킨 분류.

• 각 힘줄의 상태를 분류하는 기준은 다음과 같습니다:

1. 건병증: 유체에 민감한 MRI 시퀀스에서 신호 증가 및/또는 불균일성으로 나타납니다.
2. 부분 -두께 파열(PTT): 두 개 이상의 연속된 이미지에서 힘줄 조직이 표면 또는 힘줄 삽입부까지 체액으로 채워진 결손으로 해석됩니다.
3. 전두부 파열(FTT): 힘줄의 양쪽 표면으로 확장되어 견봉하 공간과 상완골 관절을 연결하는 결손이 필요합니다.
4. 정상: 이상이 관찰되지 않았습니다.

• 전체 어깨 분류: 전체 어깨 분류:
  1. 각 어깨에 대한 MRI 소견 어깨 을 기준으로 분류했습니다. 가장 심각한 이상 네 개의 개별 회전근개 힘줄에서 발견된 가장 심각한 이상을 기준으로 분류했습니다.
  2. An 서수 심각도 척도 을 사용하여 가장 심각한 결과를 결정했습니다:
     1. 전두부 눈물(FTT)(가장 심한 경우)
     2. 부분 두께 눈물(PTT)
     3. 건병증
     4. 정상 힘줄

1인당 유병률 계산을 위해 1인당 유병률 계산을 위해 연구 결과에서 회전근개 이상 유병률의 경우, 더 심한 이상이 있는 어깨를 사용했습니다.

MRI 평가를 마무리하기 위해 상완골 및 견봉 쇄골 관절의 이상과 이두근 힘줄의 긴 머리도 조사했습니다. 

결과

총 602명의 참가자가 연구에 참여하여 임상 어깨 검사와 양측 MRI를 받았습니다. 샘플은 남성과 여성이 고르게 분포되어 있었습니다. 110명(18%)의 참가자가 현재 어깨 증상을 보고했으며, 무증상 그룹에서는 294명(60%)이 어깨 증상의 과거 병력을 보고했습니다. 

602명의 참가자 중 595명(98.7%)에게서 회전근개 이상이 발견되었습니다. 이 중 25%는 건병증, 62%는 부분 파열, 11%는 전층 파열이었습니다. 

이상은 극상근 힘줄(590명 - 98%)에서 가장 많이 나타났으며, 극하근(517명 - 86%), 견갑하근(499명 - 83%), 소원근(68명 - 11%) 힘줄이 그 뒤를 이었습니다. 부분 파열 또는 전층 파열은 우세한 어깨에서 더 흔했습니다. 전체 두께 파열이 있는 참가자 70명 중 26명(37%)은 양측 파열이 있었습니다.

저자들은 회전근개 이상 유병률의 연령과 관련된 명확한 진행을 입증할 수 있었습니다. 젊은 환자들은 경미한 소견을 보인 반면, 나이가 많은 참가자들은 더 진행된 이상(부분 파열 또는 전층 파열)을 보였습니다. 젊은 층에서는 건병증이 더 흔한 반면, 55세 이상 연령층에서는 부분 또는 전층 눈물이 더 많이 발생했습니다. 

증상 어깨와 무증상 어깨의 회전근개 이상 유병률을 조사한 결과, 1204명의 어깨 중 1076명(90.6%)은 무증상, 128명(10.4%)은 증상이 있는 것으로 나타났습니다. 무증상 어깨의 96%와 증상 어깨의 98%에서 회전근개 이상이 관찰되었습니다. 이는 1.8%(95% CI -2.9% ~ 4.7%)의 유병률 차이로 이어졌습니다. 건병증 소견과 부분 파열의 유병률은 증상이 있는 사람과 증상이 없는 사람에서 비슷했습니다. 증상이 있는 어깨(14.6%)가 무증상 어깨(6.5%)에 비해 전체 두께 파열이 더 흔했으며, 유병률 차이는 8.1%(95% CI 1.8%~15.1%)로 유의미한 차이를 보였습니다. 

전층 파열은 70명에서 96건으로 집계되었습니다. 이 중 26명의 참가자가 양측 전층 파열을 경험했습니다. 전체 두께 파열 96명 중 75명(78%)은 무증상 어깨에서 파열이 확인되었습니다. 양측 전층 파열 참가자 26명 중 17명(66%)은 양쪽 어깨에 증상이 없다고 보고했고, 5명(19%)은 한쪽 어깨에만 증상이 있다고 보고했습니다. 

중요한 것은 임상적으로 관련된 두 가지 잠재적 교란 요인(다른 어깨 구조의 영상 이상 및 임상 회전근개 검사 양성)을 조정한 후 무증상 참가자와 증상 참가자 간의 전체 두께 유병률 차이는 더 이상 관찰되지 않았습니다(95% CI -3.4%~6.0%로 유병률 차이 0.8%). 또한 눈물 크기를 고려해도 이 결과는 변하지 않았습니다. 

어깨 증상의 과거력이 있는 참가자(418명)와 없는 참가자(658명)에서 전체 두께 파열의 유병률은 과거력이 있는 참가자가 더 높았습니다.

질문과 생각

본문에서 저자가 다음과 같이 언급할 때 명백한 모순이 나타납니다: "전체 두께 파열은 무증상 어깨(6.5%)보다 증상이 있는 어깨(14.6%)에서 더 흔했습니다. 중요한 것은 관찰된 전체 두께 파열의 78%(96건 중 75건)가 무증상 어깨에서 확인되었다는 점입니다." 그러나 이는 모순이 아닙니다: 

• 무증상 그룹(1,076명)은 증상 그룹(128명)보다 약 8.4배 더 많은 수의 어깨가 파열되었습니다. 무증상 그룹의 규모가 매우 크기 때문에 낮은 유병률(6.5%)이더라도 증상이 훨씬 적은 그룹의 높은 유병률(14.6%)보다 전체 두께 눈물의 절대적인 수가 더 높습니다.

• 이 두 번째 진술은 이 연구의 핵심 결과입니다: 환자에게 통증이 있는 경우 전층 파열이 발견될 가능성이 더 높지만, 일반인에서 MRI에서 발견되는 대부분의 전층 파열은 증상을 유발하지 않는 완전히 부수적인 현상입니다. 
  • 총 전체 두께 눈물 발견됨: 96
  • 무증상 전체 두께 눈물: 75
  • 증상이 있는 전체 두께 눈물: 21
  • 비율 75/96 = 약 78%

첫 번째 진술을 살펴보면, 통증이 있는 사람 100명과 통증이 없는 사람 100명을 무작위로 선택하면 통증이 있는 그룹에서 전체 두께의 눈물이 두 배 더 많이 발견될 것입니다. 이는 전체 두께의 눈물이 실제로 증상과 관련이 있는 것으로 보입니다. 그러나 절대적인 수치를 보면 관찰된 전체 두께 눈물의 78%가 무증상 어깨에서 확인된 것으로 나타났습니다. 전체 두께 파열을 보여주는 MRI 보고서를 받으면 스스로에게 물어봐야 합니다: "일반 인구에서 이 발견이 증상을 일으키지 않고 얼마나 자주 존재할까요?" 이 연구에 참여한 전체 눈물 중 78%가 무성 눈물이었기 때문에 정답은 "대부분"입니다. 

현실적인 관점에서 볼 때, 많은 사람들이 MRI에서 부수적으로 회전근개 이상을 보이는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 우리는 모두 교과서에서 완벽한 해부학을 배웠지만, 나이가 들면서 '완벽한' 해부학이 어떻게 변하는지 배운 사람은 아무도 없습니다. 이 무증상 일반 인구 표본에서 부수적인 회전근개 이상 유병률이 높은 것에서 알 수 있듯이 MRI에서 보이는 변화를 파열, 결함 또는 병리로 분류하는 것이 항상 신뢰할 수 있는 것은 아닙니다. 이 예를 생각해 보세요:

41세에서 76세 사이의 사람들을 연구한다고 가정해 보겠습니다. 회전근개 파열과 마찬가지로 흰머리는 정상적인 노화 관련 퇴행의 징후입니다. 나이가 들어감에 따라 예상되는 현상이며 거의 보장되는 현상입니다. 흰머리가 생긴다는 것은 신체가 노화되고 있다는 가시적인 신호입니다. 그렇다고 해서 머리카락이 '손상되었다'거나 머리카락을 볼 때마다 걱정해야 한다는 의미는 아닙니다. 단순히 20대의 "완벽한" 머리 모양과는 다른 변화일 뿐입니다. 머리카락에 일어나는 것과 같은 일이 어깨 안에서도 일어나고 있습니다. 이 연구에 따르면 50세인 사람의 경우 MRI에서 회전근개 이상이 나타날 확률은 거의 99%에 달합니다. 이는 신체가 나이가 든다는 것을 완벽하게 설명하는 구조적 변화이지만, 이것이 자동으로 의미하는 것은 아닙니다:

통증의 원인이거나 어깨가 "손상" 또는 "부러졌거나", 팔 사용을 중단해야 하는 경우입니다. MRI에서 파열이 발견되는 것은 대부분의 경우 부수적인 결과입니다.

흰머리는 문제가 아니지만 모발 아래 두피가 심하게 자극을 받거나 출혈이 있거나 감염된 경우. 모발의 색깔은 관련이 없으며 근본적인 피부 문제가 문제입니다.

• 전체 두께 파열이 문제가 아니라 어깨의 기능이 심각하게 손상된 경우입니다. 환자에게 일치하는 긍정적인 임상 검사 결과가 있습니다(예: 특정 동작에서 심한 약화 또는 힘줄에 부하가 걸렸을 때 극심한 통증). 조치: 이 파열은 이제 테스트할 수 있는 기능적 문제와 일치하므로 임상적으로 관련이 있습니다.

물론 이것은 천천히 발생하는 소견에 해당합니다. 물론 낙상과 같은 갑작스러운 특정 고에너지 외상이 있는 경우 급성 외상성 파열로 이어질 수 있습니다. 하지만 이 연구의 목적은 그런 것이 아닙니다. 요컨대, 사진(MRI)에서 환자의 성능(임상 검사)으로 관심을 옮겨야 합니다. 통증이 없는 눈물은 흰머리입니다. 움직임 중에 심한 쇠약과 통증을 유발하는 눈물은 임상적으로 중요한 문제입니다.

건병증은 젊은 사람들에게서 더 흔했으며, 나이가 들어감에 따라 건병증의 유병률은 줄어든 반면, 부분 파열의 유병률은 증가했습니다. 건병증이 향후 더 나쁜 결과를 초래할 수 있는 전조 증상인가요? 이 연구는 단 한 시점의 스냅샷만 분석하고 사람들을 종단적으로 추적하지 않은 횡단적 설계를 사용했기 때문에 이 연구만으로는 말할 수 없는 부분입니다. 하지만 이는 후속 연구에 적합한 질문일 수 있습니다.

괴상한 이야기

이 연구에서 가장 눈에 띄는 점은 교란 변수에 대한 조정입니다. 이 연구는 세 가지 계층적 모델을 구축하여 인구통계학적 요인(예: 나이)과 기타 영상학적 이상(회전근개 이외의 원인에서 통증이 발생할 수 있으므로)과 임상 검사를 조정하여 방법론적으로 취약한 이전의 연구에 비해 증거의 확실성을 훨씬 더 높였습니다.  

이러한 결과를 어떻게 해석해야 할까요? 물리치료사는 항상 환자의 호소와 이미지를 연관시킬 수 있어야 하며, 이를 통해 이상 위험을 이미 인지하고 있어야 합니다. 예를 들어, 50세 일반인의 경우 회전근개에 이상이 있을 확률은 거의 99%(41~76세 일반인 602명 중 595명, 98.7%)에 이릅니다(41~76세 일반인 602명 중 595명). 이것은 단순히 정상적인 노화입니다.

환자에게 통증이 있을 때 단순히 MRI의 눈물만 탓할 수는 없습니다. 이 연구는 통증이 있는 사람과 없는 사람 사이의 심한 눈물의 차이가 특정 움직임에 따른 통증과 같은 자체 임상 검사 결과를 포함하면 곧 사라진다는 것을 보여줍니다. 다시 말해 사진보다 임상 검사가 더 중요합니다." 다른 어깨 구조에 이상이 있는 경우에도 마찬가지입니다. 전체 두께 눈물 차이가 조정 후 유의하지 않게 되었다는 사실은 전체 두께와 통증의 초기 연관성이 실제로는 혼동 효과였음을 강력하게 시사합니다. 

• 전체 두께 파열이 있으면서 통증도 보고한 사람들은 전체 두께 파열이 있지만 통증이 없는 사람들보다 다른 구조적 문제(견봉 쇄골 관절 골관절염, 상완골 골관절염 또는 상완골 이상)가 있을 가능성이 더 높았습니다. 따라서 통증은 이러한 다른 구조(또는 이들의 조합)에 의해 유발되었을 가능성이 높으며, 전체 두께 파열은 단지 공존하는 부수적인 발견일 뿐입니다. 연구자들이 진범을 통계적으로 분리하기 전까지는 전체 두께의 눈물은 "연상에 의한 유죄"였습니다.
• 임상 회전근개 검사에서도 마찬가지였습니다. 통증이 있는 전층 파열 환자는 통증이 없는 전층 파열 환자보다 임상 검사에서 양성 소견을 보일 가능성이 더 높았습니다. 이는 임상 검사가 영상 검사 결과보다 현재 통증을 더 잘 예측할 수 있다는 것을 의미합니다. 

집으로 가져갈 메시지

40세 이상의 거의 모든 사람은 어떤 형태로든 회전근개 이상이나 파열을 경험합니다. 50세의 경우, MRI에 무언가가 나타날 확률은 거의 99%입니다. 이는 단순히 나이와 관련된 정상적인 변화일 뿐 질병의 진단이 아닙니다. MRI에서 회전근개 이상은 대부분의 경우 내부에 흰머리가 있는 것과 같습니다. 신체가 노화되고 있음을 확인하지만 통증을 유발하지는 않습니다. 환자의 기능이 심각하게 손상되었음을 나타내는 일치하고 긍정적인 임상 검사 결과가 있는 경우에만 '흰머리'에 주의를 기울이면 됩니다. 통증이 없는 눈물은 흰머리이고, 통증과 약화가 동반된 눈물은 임상적으로 중요한 문제입니다. 이 연구는 자신의 임상 검사 결과를 고려하면 영상 검사 결과가 통증과의 관계를 잃는다는 것을 증명했습니다. 손, 관찰 및 구체적인 검사가 사진보다 현재 통증을 더 잘 예측할 수 있습니다.

참조

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. 자기공명영상에서의 부수적인 회전근개 이상. JAMA 인턴 메드. 2026 Feb 16:e257903. 도이: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub 인쇄 전. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.