소개

퇴행성 반월상 연골판 파열은 중년 이상의 성인에게 흔히 발생합니다. 관절경 부분 반월판 절제술(APM)이 오랫동안 표준 치료법으로 사용되어 왔지만 최근 연구에 따르면 운동 요법이 수술과 관련된 위험 없이 비슷하거나 더 우수한 결과를 제공할 수 있다고 합니다. 이처럼 운동에 대한 증거가 점점 늘어나고 있음에도 불구하고 5년 이상의 추적 관찰 데이터는 여전히 부족합니다. 또한 퇴행성 반월상 연골 파열이 있는 중년층의 무릎 골관절염(OA) 발병에 대한 두 치료 옵션의 장기적인 영향은 아직 불확실합니다. 이 무작위 대조 시험은 10년 추적 관찰을 통해 APM과 운동이 무릎 OA 진행 및 전반적인 무릎 기능에 미치는 장기적인 영향을 비교함으로써 이러한 연구 격차를 해소합니다.

방법

노르웨이의 두 병원에서 참가자를 모집하여 1:1 비율로 무작위 배정하여 APM 또는 운동 중 하나를 선택하게 했습니다. 대상 환자는 35~60세, 2개월 이상 비외상성 일측 무릎 통증을 경험하고 내측 퇴행성 반월상 연골 파열이 확인된 환자였습니다. 또한, 참가자들은 무릎 OA의 방사선학적 징후가 없거나 최소화되었으며, 이는 최대 켈그렌 및 로렌스(K&L) 2등급에 해당했습니다. K&L 척도는 무릎 OA의 중증도를 0(정상)에서 4(중증)까지 분류합니다. APM 그룹에 무작위로 배정된 환자들은 불안정한 반월판 조직 절제술을 받고 관절 운동 범위를 회복하고 부기를 줄이기 위한 가벼운 움직임 운동을 포함한 수술 후 지침을 받았습니다. 운동은 아래에 설명되어 있습니다.

운동에 무작위로 배정된 환자들은 물리치료 클리닉에서 12주 동안 주 2~3회 치료 세션을 수행했으며, 주 1회 세션은 물리치료사가 감독했습니다. 치료 프로그램은 하지의 균형과 기능적 안정성을 개선하기 위한 점진적 근력 운동과 신경 근육 운동으로 구성되었습니다. 운동, 훈련 변수 및 진행 방식은 아래와 같습니다.

일차 결과는 10년 후 국제 골관절염 연구 협회(Osteo관절염 연구 협회, OARSI)의 아틀라스 합산 점수에서 기준선 대비 변화로 평가한 방사선학적 무릎 OA 진행률입니다. 경골 대퇴 관절의 관절 공간 협착과 골육종을 평가합니다. OARSI 총점 범위는 0점(정상)에서 18점(중증 OA)까지입니다. 2차 결과는 방사선학적 무릎 OA 발생률로, 베이스라인에서 0 또는 1 등급을 받은 무릎에서 10년 후 K&L 등급이 2 이상으로 나타난 경우로 정의했습니다. 적어도 매주 무릎 통증을 경험하는 방사선 사진상 무릎 OA가 있는 참가자는 증상이 있는 무릎 OA로 분류되었습니다.

환자가 보고한 결과는 무릎 부상 및 골관절염 결과 점수(KOOS)의 5가지 하위 척도인 통증, 증상, ADL, 스포츠/레크리에이션 기능, 삶의 질에서 기준선 대비 변화로 평가했습니다. ADL을 제외한 모든 하위 척도의 종합 점수인 KOOS4도 비교했습니다. KOOS 값은 0(극심한 무릎 문제)에서 100(무릎 문제 없음)까지 다양합니다. 마지막으로 등속성 동력계를 사용하여 대퇴사두근과 햄스트링 근력의 기준선 대비 변화를 평가하고 비교했습니다. 지속적인 결과(OARSI 점수, KOOS 점수, 근력)의 경우, 참가자의 데이터는 치료 의도 설계(ITT)를 사용하여 원래의 치료 할당에 따라 분석되었습니다. 누락된 데이터가 있는 환자를 제외한 전체 분석 세트(FAS)를 사용하여 이분법 결과(무릎 OA 발생률)를 분석했습니다. 또한 치료 교차로 인해 APM 그룹에는 운동 그룹에서 건너온 환자가 포함된 치료 그대로 분석이 수행되었습니다. 두 명의 방사선 사진 평가자는 환자들의 그룹 배정을 알지 못했습니다.

결과

140명의 환자가 임상시험에 포함되었습니다. 두 그룹은 베이스라인에서 비슷한 특성을 보였습니다.

운동에 할당된 참가자 중 14명(20%)이 2년 추적 관찰 전에 APM을 받기 위해 건너뛰었습니다. APM 그룹에서 운동으로 넘어간 참가자는 없었습니다.

후속 조치 손실

10년 추적 관찰 시, 원래 각 그룹에 배정된 70명의 참가자 중 나머지 참가자 수가 데이터를 제공했습니다:

연속 결과 분석에서 후속 조치 손실로 인한 결측값은 통계적으로 추정되었습니다.

OARSI 점수

10년 시점에서 평균 OARSI 합산 점수 증가는 APM의 경우 1.81(95% CI 1.40~2.23), 운동의 경우 1.42(95% CI 0.98~1.87)로 경미한 OA 진행을 보여주었습니다. 10년 동안 축적된 절대적인 규모가 작다는 점을 고려할 때 이러한 변화는 임상적으로 유의미하지 않을 수 있습니다. 그러나 OARSI 합산 점수의 변화에 대해 검증된 MCID는 아직 확립되지 않았습니다. OARSI 변화의 그룹 간 차이는 ITT 분석에서 0.39 (95% CI -0.19 ~ 0.97), 치료 후 분석에서 0.57 (95% CI -0.05 ~ 1.20)로 운동이 약간 유리했지만 두 치료 모두 통계적으로 유의하지 않아 두 치료 모두 방사선학적 OA 진행이 유사함을 나타냅니다.

OA 발생률

방사선 사진과 증상이 있는 무릎 OA의 발생률은 두 그룹에서 비슷했습니다. 위험비와 그룹 간 위험 차이는 운동 그룹에서 OA 발생 위험이 약간 낮은 것으로 나타났지만, 그 차이는 임상적으로 거의 관련이 없으며 통계적 유의성에 도달하지 못했습니다.

환자가 보고한 결과

두 그룹 모두 10년의 추적 관찰 기간 동안 상당한 개선이 있었다고 보고했습니다. 1차 분석에서 모든 KOOS 하위 척도의 그룹 간 차이는 운동 그룹에서 달성한 경과에 약간 유리하게 작용했습니다. 그러나 이러한 차이는 통계적 유의성이나 임상적 관련성에 도달하지 않아 치료 옵션에 관계없이 유사한 결과를 나타냈습니다.

이러한 결과는 아래 포리스트 플롯에 표시된 처리된 상태 분석 결과와 일치합니다.

무릎 근력

베이스라인부터 10년까지 근력에는 의미 있는 변화가 관찰되지 않았습니다. 통계적으로 유의미한 유일한 그룹 간 차이는 햄스트링 근력의 -0.07(95% CI -0.13~-0.01) 감소였습니다. 이는 운동 그룹이 APM 그룹보다 근력 손실을 덜 경험했음을 나타내지만, 그룹 간 차이는 미미한 수준입니다.

질문과 생각

이 연구는 추적 관찰 기간을 연장하여 이 분야의 장기 데이터 부족 문제를 해결하고 임상 의사 결정을 위한 보다 명확한 지침을 제공한다는 점에서 특별합니다. 이 임상시험의 초기 후속 평가와 함께 시간의 경과에 따른 결과의 발전과 진행이 표시됩니다. 그럼에도 불구하고 이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 장기간의 추적 관찰은 측정된 결과에 따라 운동 그룹에서는 18~20명(25.7~28.6%), APM 그룹에서는 11~14명(15.7~20%)의 중도 탈락을 수반합니다. 이는 통계적 방법을 사용하여 누락된 데이터를 처리했음에도 불구하고 결과의 불확실성을 증가시킵니다.

참가자들은 방사선학적 무릎 OA가 발생하고 '적어도 매주' 무릎 통증을 경험하는 경우 증상이 있는 무릎 OA로 분류되었습니다. 이 기준은 다소 광범위합니다. 방사선학적 슬관절염 환자는 슬관절염 이외의 원인으로 인해 규칙적이고 저빈도의 무릎 통증을 경험할 수 있습니다.

APM과 운동 모두 환자가 보고한 결과에서 비슷한 개선 효과를 보였으며, 이전 연구에 따르면 다음과 같은 결과가 나타났습니다. APM은 가짜 수술보다 효과적이지 않았습니다. 비슷한 결과를 얻었습니다. 세 번째 대조군이 없었기 때문에 APM과 운동 모두에서 관찰된 개선 효과가 얼마나 위약 효과에 기인한 것인지는 불분명합니다. 외부 타당성 및 일반화 가능성과 관련하여 이 연구는 방사선 사진상 무릎 OA 및 내측 반월판 병변이 최소화되거나 없는 환자만 모집했기 때문에 더 심한 OA 또는 외측 반월판 병변이 있는 환자에게는 연구 결과가 반드시 적용되지 않을 수 있습니다. 또한 운동의 결과는 운동의 선택에 따라 달라질 수 있습니다. 이 연구의 프로그램에는 점진적 저항 훈련과 균형과 기능적 안정성을 위한 도전적인 신경근 운동이 포함된 반면, 기계 기반 근력 운동만 포함된 프로그램은 덜 좋은 결과를 가져올 수 있습니다. 또한, 12주 동안 운동 그룹은 APM 그룹에 비해 더 큰 근력 증가를 경험했지만, 개입이 종료된 후에는 근력 증가가 감소했습니다. 운동 중재를 12주 이상으로 연장하면 결과가 개선될 수 있다는 것은 그럴듯합니다.

저자들은 퇴행성 반월상 연골 파열 및 초기 OA 환자의 방사선학적 변화(예: 1점 차이)와 임상적 관련성이 불분명하다고 언급합니다. 영상 소견이 환자의 증상과 항상 일치하는 것은 아닙니다. 이 연구에서도 방사선학적 OA로 분류된 환자 중 상당수는 규칙적인 무릎 통증이 없다고 보고했습니다. 10년이 지난 시점에서 방사선 사진상 무릎 관절염 환자의 50%(5/10)만이 운동 그룹에서, 62%(8/13)는 APM 그룹에서 정기적으로 무릎 통증이 있다고 보고했습니다(위 결과의 부록 표 3 참조). 따라서 이 연구의 주요 결과는 방사선학적 OARSI 합산 점수와 관련이 있지만, 가장 중요한 것은 환자의 삶의 질, 무릎 기능 및 통증과 같은 임상 결과입니다.

괴상한 이야기

연속적 결과의 경우, 10년 시점의 누락된 환자 데이터를 통계적으로 추정하여 ITT 분석에서 각 그룹에 70명의 참가자가 있는 전체 분석을 할 수 있었습니다. 반면, 이항 결과(무릎 OA 발생률)의 경우, 이항 변수의 부정확한 대입이 결과를 더 크게 왜곡할 수 있으므로 누락 데이터가 있는 환자는 FAS 분석에서 제외했습니다. 예를 들어, 데이터가 누락된 참가자의 10년 시점의 무릎 OA 유무를 잘못 분류하면 KOOS 점수와 같은 연속형 변수를 추정할 때 작은 오차보다 결과에 더 큰 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

10년 추적 조사에서는 선험적 표본 크기 계산을 수행하지 않았습니다. 누락된 데이터가 있는 환자는 이원적 결과 분석에서 제외되었기 때문에, 저자들은 표본 크기가 너무 작아 충분한 통계적 힘으로 방사선 사진 및 증상성 무릎 OA의 발생을 분석하기에 충분하지 않아 그룹 간 차이에서 불확실한 결과를 초래했다고 지적합니다. 그럼에도 불구하고 OARSI 총점, KOOS 척도 및 근력의 경우 신뢰 구간이 좁아 APM과 운동 간의 임상적으로 관련된 차이를 배제하기에 충분했습니다.

14명의 환자(20%)가 운동에서 APM으로 넘어갔습니다. 그러나 1차 분석에서 환자 데이터는 원래의 그룹 할당을 기준으로 분석되었기 때문에 APM과 운동의 실제 효과가 왜곡되었을 수 있습니다. 따라서 치료 후 분석이 수행되어 1차 분석의 유의미하지 않은 결과가 대체로 확인되었지만, OARSI 점수와 무릎 OA 발생률의 차이가 1차 분석보다 약간 더 운동을 선호했습니다.

결과에서 볼 수 있듯이 분석된 결과에 대한 거의 모든 그룹 간 차이는 통계적으로 유의미하지는 않지만 운동을 선호했기 때문에 전체적으로 운동이 APM보다 약간 더 나은 성과를 보인 것처럼 보입니다. 그러나 이러한 차이 중 임상적으로 관련성이 있는 것은 거의 없다는 점에 유의해야 합니다.

집으로 가져갈 메시지

퇴행성 반월상 연골 파열에 대한 APM 또는 운동 후 10년이 지난 후, 방사선학적 무릎 OA의 발생 및 진행이나 무릎 기능과 관련된 임상 결과의 개선에 있어 그룹 간 필수적인 차이는 없었습니다. 이 연구는 운동이 퇴행성 반월상 연골 파열을 관리하는 데 적어도 APM만큼 효과적이며, 수술과 관련된 위험을 줄이고 더 안전한 비침습적 치료 대안을 제공한다는 추가 증거를 제공합니다.

참조

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A.. (2025). 퇴행성 반월상 연골 파열에 대한 관절경 부분 반월상 연골 절제술 대 운동 요법: OMEX 무작위 대조 시험의 10년 추적 관찰. 영국 스포츠 의학 저널, 59(2), 91-98.