재앙과 만성 족저근막병증

소개

만성 발뒤꿈치 통증 또는 족저근막병증은 치료가 까다로운 질환일 수 있습니다. 이 질환은 본질적으로 자가 제한적이라고 가정되어 왔으며, 이로 인해 관망하는 접근법이 권장되는 경우가 많았습니다. 최근 한 전향적 연구에서는 10년(!) 동안 추적 관찰한 결과 연구 대상자의 약 절반에서 지속적인 증상이 나타났다고 강조했습니다. 모든 사람이 자기 제한적인 자연 경과에 따라 증상이 사라지는 것은 아니며, 회복 궤적도 개인마다 다른 것으로 보입니다. 알려진 영향 요인으로는 BMI나 성별과 같이 수정할 수 없는 인구통계학적 요인이 있습니다. 치료가 목표로 삼을 수 있는 수정 가능한 요인에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 따라서 이 연구에서는 생물심리사회적 프레임워크에서 임상적 요인을 조사하고 그 변화가 12개월 동안 만성 발바닥 뒤꿈치 통증, 기능 및 삶의 질 변화와 어떻게 연관되는지 평가했습니다. 이러한 방식으로 이번 연구에서는 신경병증 증상, 발목 족저굴곡 근력 또는 통증 유발과 같은 수정 가능한 생물심리사회적 요인과 만성 족저근막병증 사이의 연관성을 탐색하여 발 너머를 살펴봤습니다.

방법

연구진은 태즈메이니아 남부의 지역사회 환경에서 12개월에 걸쳐 종단적으로 추적 관찰한 전향적 코호트 연구를 사용했습니다. 참가자는 만성 발바닥 뒤꿈치 통증의 임상적 진단을 받은 사람들이었습니다.

참가자 체중을 지탱하는 기능으로 인해 발뒤꿈치 아래 통증이 3개월 이상 지속된 만 18세 이상이 포함되었습니다. 양측 증상이 있는 경우 가장 증상이 심한 발뒤꿈치를 평가했습니다. 이전 3개월 이내에 발/발목 골절 또는 정형외과적 발 수술, 현재 발목 통증, 최근 발 외상 또는 기타 이동성이나 활동을 제한하는 질환의 병력이 있는 경우 참가 대상에서 제외되었습니다. 또한 이전 6개월 이내에 코르티코스테로이드 또는 기타 주사, 충격파 치료 또는 스테로이드 이온영동술을 받은 사람도 제외 대상에 포함되었습니다.

결과와 노출은 베이스라인과 12개월 시점에 평가되었습니다. 측정된 주요 임상 요인은 다음과 같습니다:

통증 재앙화 신념은 통증 재앙화 척도 (PCS)를 사용하여 평가했습니다. 20점 이상이면 임상적으로 중요한 통증 재앙화 신념이 있는 것으로 간주했습니다.
신경병증 증상은 painDETECT 설문지를 사용하여 측정했습니다(점수 범위는 1~38점). 19점 이상은 통증의 "신경병증적" 요소를 나타내는 데 사용되었습니다.
얻은 물리적 측정값은 다음과 같습니다:
- 체질량 지수(BMI, kg/m²) 및 허리둘레(센티미터).
- 최대 등척성 발목 족저 굴곡 근력(킬로그램), 하지를 무릎에 무탄성 벨트로 묶고 앉은 상태에서 디지털 저울에 올려 측정한 값입니다.
- 발목 및 제1중족지 관절(MTPJ) 배측 굴곡 가동성(도)은 각각 정강이 앞쪽 중앙의 중력 경사계와 누운 자세에서 발 플랜티그레이드를 사용한 고니오메트릭 측정으로 측정합니다.
캡처된 심리/증상 설명자는 다음과 같습니다:
- 우울증: 9개 항목으로 구성된 환자 건강 설문지(PHQ-9)로 평가합니다.
- 다발성 통증: 체크리스트에 따라 발뒤꿈치 이외의 신체 부위 통증 부위의 합을 0에서 7까지의 범위로 기록합니다.
- 조조강직 증상 및 동반 질환(당뇨병, 류마티스 질환).
- 신체 활동: 7일 연속 허리에 착용한 단축 가속도계로 측정하며, 하루 걸음 수와 중등도에서 격렬하고 가벼운 활동 및 앉아서 하는 활동의 분을 보고합니다.

주요 결과는 다음과 같습니다. 발 통증 및 기능: 발 건강 상태 설문지(FHSQ)의 통증 및 기능 영역을 사용하여 평가했습니다. 점수는 0점부터 100점까지이며, 점수가 높을수록 통증이 적고 기능이 더 좋음을 나타냅니다. 최소 13점 이상 개선된 경우 통증 영역의 최소 중요도 차이를 충족하거나 초과하는 것으로 간주했습니다. 삶의 질은 6차원 삶의 질 평가 척도(AQoL-6D)로 측정했습니다. 점수는 0점부터 100점까지이며, 점수가 높을수록 좋습니다.

결과

이 연구는 시작 시점에 220명의 참가자로부터 데이터를 수집했으며, 이 중 210명이 설문조사에 응답하고 202명이 최소 1년 후 임상 재평가에 참여했습니다. 추적 관찰까지 걸린 시간의 중앙값은 초기 평가 후 406일(사분위수 범위 373~430일)이었습니다. 평균 FHSQ 통증 점수의 변화는 48.8/100에서 75.9/100으로 증가하여 통증이 감소했음을 나타냅니다. 발 기능은 65.7점에서 86.13점으로 31% 개선되었고, 삶의 질은 76.4점에서 81.6점으로 7% 개선되었습니다.

치명적인 족저근막염과 만성 족저근막병증 — From: Rogers et al., Phys Ther. (2025)

추적 관찰 결과, 참가자의 21%는 더 이상 발바닥 뒤꿈치 통증이 없다고 답했으며, 67%는 임상적으로 중요한 최소 차이인 13점 이상 통증이 개선되었다고 답했습니다. 저자들은 베이스라인에서 참가자의 21%가 치료를 받았다고 답한 반면, 추적 관찰에서는 7%가 치료를 받았다고 답했다고 언급했습니다.

완전히 조정된 다변량 모델에서는 painDETECT 및 통증 재앙 점수가 모두 증가하면 12개월 동안 통증이 덜 개선되는 것과 관련이 있었습니다(상호작용 β = -.79 [95% CI = -0.10~-1.48] 및 상호작용 β = -.39 [95% CI = -0.01~-0.77], 각각).

이러한 결과에서 점수가 높을수록 기준 통증 점수가 12개월 동안 개선되지 않고 더 나빠진 것으로 나타났으며, 그 결과에서 재앙적 신념(PCS > 20)(상호작용 β = -15 [95% CI = -28.5 ~ -1.4]) 또는 "아마도 신경병성"(painDETECT ≥ 19)(상호작용 β = -15.8 [95% CI = -29.9 ~ -1.7])으로 나타난 경우와도 관련이 있었습니다.

돌발성 통증 유발자는 비돌발성 통증 유발자에 비해 통증이 덜 해결되었습니다. "신경병증성 통증일 가능성이 있는" 통증 증상을 보인 사람들도 신경병증성 증상이 없는 사람들에 비해 12개월 동안 통증이 덜 개선된 것으로 나타났습니다.

다른 변수(BMI, 허리둘레, 발목 족저근력, 다발성 통증, 신체 활동)는 통증의 궤적과 유의미한 연관성을 보이지 않았습니다. 저자들은 또한 제안된 노출과 발 기능 또는 삶의 질 사이의 연관성을 조사했지만, 이러한 연관성은 존재하지 않거나 미약했습니다(하루 걸음 수와 기능 및 앉아있는 시간, 삶의 질과의 연관성).

질문과 생각

이 연구는 코호트 연구였기 때문에 인과 관계를 밝힐 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 이 연구는 발에만 초점을 맞추지 않고 그 너머를 살펴봤다는 점에서 높이 평가할 만합니다. 수정 가능한 요인을 생물심리사회적 프레임워크에 통합함으로써 관찰된 연관성은 향후 연구를 위한 실질적인 출발점을 형성합니다. 예를 들어, 재앙화와 같은 부적응적 신념을 해결하기 위해 통증 교육을 적용함으로써 이러한 요인에 영향을 미칠 수 있으므로 무작위 대조 시험은 관찰을 확인하거나 반박하기 위해 효과적으로 설계될 수 있습니다. 이전 연구는 수정 가능한 요인에 크게 초점을 맞추지 않았기 때문에 임상의가 그 영향을 확신하기에는 실용성이 떨어집니다.

연구에 포함된 참가자들은 최소 3개월 이상 만성 발바닥 뒤꿈치 통증을 앓고 있었기 때문에 관찰 결과를 급성 사례로 일반화하기에는 한계가 있을 수 있습니다. 그러나 기준선 또는 치명적인 신경병증 증상과 만성 족저근막병증이 서로 얽혀 있을 수 있다는 발견은 이러한 환자의 초기 관리에 대한 새로운 관점을 열어줍니다. 이 연구에서 파국적인 경향을 보인 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해 통증이 많이 개선되지 않았고, '신경병증으로 보이는' 통증이 신경병증 징후가 없는 환자들에 비해 1년 동안 통증이 많이 완화되지 않은 것으로 관찰되었으므로, 이는 이러한 사람들을 초기에 정확하게 분류하는 것이 우선시되어야 함을 시사합니다. 아마도 이러한 환자들은 보다 다학제적인 진료 환경에서 진료를 받아야 할 환자일 것입니다.

노출과 발 기능 및 발 관련 삶의 질 사이에는 연관성이 발견되지 않았습니다. 이는 기능 및 삶의 질 측정치가 상대적으로 양호한 기준치에서 시작하여 통증보다 덜 변화하여 잠재적인 천장 효과와 변동성이 감소하여 이러한 결과의 변화를 감지하기 어려울 수 있음을 시사하기 때문일 수 있습니다.

괴상한 이야기

데이터는 선형 혼합 효과 모델을 사용하여 분석되었습니다. 이 통계적 접근법은 12개월 동안 각 임상 노출의 변화가 같은 기간 동안 결과(통증, 기능, 삶의 질)의 변화에 어떤 영향을 미쳤는지 추정하는 데 사용되었습니다. 이러한 모델에는 동일한 사람에 대한 반복 측정이 상관관계가 있다는 사실을 설명하기 위해 개인에 대한 무작위 절편이 포함됩니다. 연구진은 모델에 노출량과 시간 간의 상호작용 조건을 포함시켰습니다. 기본적으로 이 기간은 노출이 결과에 미치는 영향이 시작과 후속 조치 사이에 변화했는지 확인하는 것이 주요 목표였습니다. 이를 통해 노출이 변경되었을 때 시간에 따른 결과의 변화를 확인할 수 있습니다. 이 코호트 연구의 관찰적 특성을 고려할 때, 이 결과는 통증과 같은 요인과 더 나쁜 결과 사이의 연관성을 보여줄 수 있을 뿐 인과 관계를 입증할 수는 없습니다.

재앙으로 분류된 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해 통증이 덜 호전된 것으로 나타났습니다. 또한 '신경병증성 통증 증상'이 있는 참가자는 신경병증성 증상이 없는 참가자에 비해 12개월 동안 통증 개선이 덜 뚜렷하게 나타났습니다. 이러한 관찰된 통증 궤적은 MCID를 초과하기 때문에 임상적으로 관련이 있을 만큼 충분히 큰 것으로 강조되었지만, 신뢰 구간이 넓어 일부에서는 사실일 수 있지만 전부는 아닐 수 있음을 나타냅니다. 이 문서에는 각 결과에 대한 MCID(알려진 경우)를 기준으로 효과를 고려했다고 언급되어 있지만, 다른 주요 결과인 FHSQ 함수 및 6차원 삶의 질 평가 척도(AQoL-6D)에 대한 수치적 MCID 값은 명시적으로 명시되어 있지 않습니다.

원래 요통 집단에서 검증되었으며 통각 수용성 통증과 신경병증성 통증을 구별하기 위해 개발된 painDETECT 설문지를 사용한다는 한계가 있습니다. 첫째, 이 도구는 신경양성 통증이 인식되기 전에 개발되었습니다. 둘째, 통증을 "아마도 신경병증성"으로 분류하기 위해 제안된 19점의 컷오프 점수가 이 집단에 대한 최적의 임계값인지 의문을 제기할 수 있습니다. 저자들은 이 점수가 비전형성 통증의 특징도 포착할 가능성이 있음을 인정합니다.

또 다른 한계는 단축 가속도계를 착용하여 측정한 신체 활동 데이터의 추적에 있으며, 이는 측정되지 않은 다른 방향의 활동(테니스, 정원 가꾸기, 춤 등)이 발생할 위험이 증가할 수 있다는 점을 수반할 수 있습니다. 저자는 신체 활동은 가속도계로 측정했지만, 하루 평균 걸음 수와 중등도에서 격렬한 신체 활동 모두 기준선에서 더 나은 기능/삶의 질과 관련이 있었지만 통계적 상호 작용은 기능/삶의 질 회복이 더 좋지 않다는 것을 시사한다고 지적합니다. 저자들은 이것이 "평균으로의 회귀"일 수 있지만 활동 수준에 대한 통증 / 재앙의 행동 결과에 대한 더 깊은 조사가 필요할 수 있다고 제안합니다.

집으로 가져갈 메시지

이 연구에서는 만성 발바닥 뒤꿈치 통증이 있는 사람들을 1년간 추적 관찰한 결과, 통증에 대한 부정적인 생각(재앙)이나 신경 관련 증상(신경병증성 통증)이 악화되는 경우 통증 회복이 현저히 나빠진다는 사실을 발견했습니다. 이는 환자의 사고방식과 신경인성 프로파일이 BMI, 발목 근력 또는 일반적인 다발성 통증과 같은 전통적인 요인보다 장기적인 통증 해결에 훨씬 더 중요하다는 것을 시사합니다. 결론의 타당성에 대한 가장 큰 위협은 이 연구가 관찰 연구라는 점입니다. 이 연구는 이러한 요인이 나쁜 결과와 관련이 있다는 것을 보여줄 뿐, 그 원인이라는 것을 증명하지는 않습니다.