소개

L4-L5 및 L5-S1에서 가장 흔하게 발생하는 요추 추간판 탈출증(LDH)은 신경근 압박으로 인한 요통 및 방사통의 주요 원인입니다. 치료 전략은 수술 또는 보존적 치료로 나뉘며, 후자는 약물, 주사, 휴식, 운동, 도수 치료 등을 포함합니다. 이 중 척추 가동은 경직을 줄이고 역학을 개선하며 통증 완화와 같은 단기적인 신경생리학적 효과를 유발할 수 있는 부드럽고 수동적인 관절 움직임을 포함합니다. 이전 연구에 따르면 주로 신경생리학적 메커니즘을 통해 LDH 및 요통 환자의 통증과 기능에 대한 운동의 이점이 있으며, 보존적 치료를 통해 탈장 퇴행이 가능하다는 것이 밝혀졌습니다.

이 기사 리뷰에서 논의된 바와 같이 현재 대부분의 문헌은에 따르면 도수 치료의 효과는 구조적 또는 기계적 변화보다는 단기적인 신경생리학적 메커니즘에 의해 주로 설명됩니다. 이 연구는 다음을 고유하게 조사합니다. 추간판 탈출증 퇴행에 대한 동원 다방향 기술을 안정화 운동과 결합하여 측정 가능한 구조적 변화를 유도할 수 있는지 평가합니다. 특히 통증, 기능, 이동성, 유연성을 포함한 임상 결과와 함께 추간판 탈출 크기, 디스크 높이, 패싯 관절 거리와 같은 방사선학적 매개변수에 미치는 영향을 조사합니다.

방법

연구 디자인

이 연구는 외래 물리치료 클리닉에서 실시된 단일 맹검, 무작위 대조 임상시험이었습니다. 참가자들은 두 그룹으로 무작위 배정되었습니다:

• 중재 그룹 척추 추간판 탈출증 퇴행을 위한 척추 운동 + 안정화 운동
• 대조군 안정화 운동만

치료 기간 동안 추가적인 물리 치료나 진통제는 허용되지 않습니다.

포함 기준

• MRI 및 의사 진단을 통한 요추 추간판 탈출증(LDH) 확인
• 시각적 아날로그 척도에서 3점 이상의 통증 점수
• 최소 8주 동안 지속되는 통증
• 18세에서 65세 사이의 연령

제외 기준

• 이전 척추 수술
• 자가 면역 질환
• 척추전방전위증
• 척추 골절
• 심장 병리
• 뇌졸중 기록
• 카우다 에퀴나 증후군
• 현재 진통제 사용 현황
• 척추 염증
• 척추 종양
• COVID-19
• 임신

표본 크기 및 무작위 배정

표본 크기는 파일럿 데이터를 기반으로 계산되었으며, 5% 오차 수준에서 80%의 검정력을 얻기 위해 그룹당 16명의 참가자가 필요했습니다. 스노우볼 샘플링 방법을 사용한 후 중재군 또는 대조군에 무작위로 할당했습니다. 처음에 총 40명이 자격 요건을 충족했습니다. 중도 탈락(임신, 이사 또는 불특정 사유)으로 인해 32명(남성 26명, 여성 6명)의 참가자가 연구를 완료했습니다.

무작위 배정 및 블라인드

참가자들은 밀봉된 봉투를 사용하여 무작위로 중재 그룹 또는 대조 그룹에 배정되었습니다(1:1). 참가자와 방사선 전문의/통계학자는 모두 그룹 과제에 대해 블라인드 처리되었으며, 동일한 물리치료사가 모든 운동 및 임상 평가를 수행했습니다.

측정 타임라인

평가는 치료 전(T1), 치료 후(T2), 3개월 추적 관찰(T3)의 세 시점에 실시되었습니다.

기준 및 주요 결과

인구통계학적 데이터에는 진단명, 나이, 성별, 키, 체중, BMI가 포함되었습니다. 맹검 영상의학과 전문의가 치료 전후에 실시한 MRI 스캔을 통해 디스크 높이, 탈출 두께, 패싯 관절 거리를 측정했습니다. 추간판 탈출증이 여러 개 있는 경우 가장 심한 정도를 분석했습니다.

통증 평가

이 연구는 검증되고 신뢰할 수 있는 도구인 시각적 아날로그 척도(VAS)를 사용하여 참가자의 통증 수준을 정량화했습니다. VAS는 한쪽 끝에 '통증 없음'과 다른 쪽 끝에 '심한 통증'이라는 설명어가 고정된 선입니다. 환자들은 이 선을 따라 한 지점을 표시하여 현재 통증 수준을 자가 보고했습니다. "통증 없음" 엔드포인트에서 환자가 표시한 지점까지 측정한 결과 통증 강도에 대한 수치값이 제공되었습니다.

운동 범위 평가

고관절 운동 범위는 디지털 경사계와 함께 검증된 고관절 똑바로 들기 테스트(SLRT)를 사용하여 객관적으로 측정했습니다. 이 테스트를 위해 참가자는 경사계를 경골에 대고 누운 상태로 실험에 참여했습니다. 무릎을 완전히 편 상태에서 엉덩이를 구부렸습니다. 테스트는 양성으로 간주되었으며 각도는 참가자가 하지의 통증을 경험한 지점에 기록되었습니다. 정확성을 보장하고 최대 범위를 포착하기 위해 테스트를 세 번 수행하여 가장 높은 값을 분석에 사용했습니다.

유연성 평가

요추 유연성은 검증된 앉았다 일어나기 테스트를 사용하여 평가했습니다. 참가자들은 다리를 곧게 펴고 발을 테스트 보드에 평평하게 붙이고 앉았습니다. 그런 다음 허리를 앞으로 숙이고 무릎을 곧게 편 상태에서 손가락 끝으로 측정 보드를 밀면서 최종 자세를 1~2초 동안 유지했습니다. 도달한 거리는 센티미터 단위로 측정했습니다. 이 절차를 세 번 반복하고 데이터 분석을 위해 이 거리의 평균을 계산하여 기록했습니다.

중재 프로토콜

이 연구는 치료 효과를 비교하기 위해 두 그룹으로 나누어 설계되었습니다. 대조군에게는 안정화 운동 프로그램만 제공했습니다. 이와 대조적으로 중재 그룹은 동일한 안정화 운동을 수행하되 사전에 척추 동원 기술을 추가했습니다. 전체 치료 요법은 5주 동안 매주 2회씩 총 10회에 걸쳐 진행되었습니다. 개입은 안전한 척추 움직임에 대한 교육과 중립 척추 위치에 대한 인식으로 시작하여 이러한 정렬을 유지하는 데 있어 심부 안정화 근육의 역할을 강조했습니다. 참가자들은 물리치료사의 감독 하에 척추의 중립성을 유지하면서 근육을 활성화하는 연습을 했습니다. 훈련은 단계별로 진행되었는데, 먼저 올바른 작동과 제어를 보장한 다음, 반복 횟수를 늘려 지구력을 키우고, 마지막으로 저항을 추가하거나 레버 암을 수정하여 힘을 강화하는 식으로 진행되었습니다. 전체적으로 안전하고 정확한 실행을 보장하기 위해 피드백이 제공되었습니다.

안정화 운동 

물리치료사가 감독하는 점진적인 3단계 프로그램입니다.

1단계 누운 자세와 엎드린 자세에서 중립 자세 유지, 이상근 스트레칭, 기본적인 다리 만들기 등의 운동으로 국소 심부 코어 근육(복횡근 및 다복근)을 활성화하는 데 중점을 둡니다. 

2단계 엎드린 자세와 기어가는 자세에서 외다리 브리지, 팔굽혀 다리 들기 등의 운동으로 난이도를 높였습니다. 

3단계 미니 스쿼트, 안정성 볼 위 다리 뻗기, 레터럴 브릿지 등 역동적인 동작을 소개합니다.

참가자에게는 브로셔가 제공되었고, 공식적인 치료 기간이 끝난 후에도 3개월 추적 관찰까지 집에서 운동을 계속하도록 권고받았으며, 연구팀은 매주 전화 모니터링을 실시했습니다.

척추 가동 실습: 척추 가동 실습:

추간판 탈출증에 대한 추간판 탈출증 퇴행을 위한 운동 구성 요소는 메이틀랜드 IV 등급 방식으로 수행되는 것으로 설명된 세 가지 특정 기술로 구성되었습니다. 포함된 기술은 다음과 같습니다:

• 전방-후방 이동: 환자가 엎드린 자세에서 요추 돌기에 아래쪽으로 압력을 가합니다.
• 요추 회전 운동: 환자가 옆으로 누운 상태에서 요추에 회전력을 가하는 운동입니다.
• 굴곡 시 관절 가동: 환자가 요추를 구부린 자세로 누운 상태에서 개별 척추를 움직입니다.

이러한 각 동원 기술은 치료 세션 동안 요추당 20회 반복되었습니다.

통계 분석

팀은 모든 데이터가 통계적 테스트의 핵심 요건인 정규 종곡선 분포를 따르는지 확인했습니다. 이를 위해 스큐어니스와 첨도라는 지표를 확인하여 모든 값이 허용 가능한 범위 내에 있는지 확인했습니다.

예를 들어 환자 인구 통계 또는 일회성 방사선 검사 결과와 같이 단일 시점에 두 그룹을 비교하기 위해 독립 표본 t-검정을 사용했습니다. 이 테스트는 한 그룹의 평균 점수가 다른 그룹과 유의하게 다른지 여부를 결정합니다.

시간 경과에 따른 변화 분석은 두 가지 방식으로 처리되었습니다. 치료 전과 직후 등 두 시점에 걸쳐 단일 그룹 내의 변화를 추적하기 위해 참가자가 자신의 기준선보다 개선되었는지 확인하기 위해 쌍표본 t-검정을 사용했습니다. 세 개 이상의 시점에서 측정한 측정값의 경우 반복 측정 분산 분석(ANOVA)이라는 더 강력한 테스트가 적용되었습니다. 이 테스트에서 유의미한 변화가 발견될 때마다 후속 테스트(최빈 유의미한 차이 테스트)를 사용하여 어떤 시점이 서로 다른지 정확히 찾아냈습니다.

가장 중요한 것은 새로운 치료가 대조군보다 더 나은 개선율을 보였는지에 대한 핵심 질문에 답하기 위해 연구진은 양방향 및 삼원 분산분석(ANOVA) 테스트를 사용했습니다. 이 방법은 시간 경과에 따른 변화 패턴이 개입 그룹과 대조 그룹 간에 어떻게 다른지 직접 비교합니다.

전체 연구에서 우연히 발생할 확률이 5% 미만인 경우 통계적으로 유의미한 결과로 간주하여 기존 임계값인 p <0.05를 준수했습니다.

결과

연령, 체중, 키, BMI를 포함한 참가자의 인구통계학적 프로필은 중재 그룹과 대조 그룹 간에 비슷했습니다. 두 그룹 모두 남성 81.2%, 여성 18.8%로 성별 분포가 비슷했으며, 인구통계학적 특성에서 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않아 그룹 간 동질성이 확인되었습니다.

그룹 간 분석(치료 전후)에서 방사선학적 소견은 중재 그룹에서 디스크 높이가 유의하게 증가한 반면, 대조군에서는 그러한 변화가 관찰되지 않았습니다. 두 그룹 모두 탈장 거리가 감소한 것으로 나타났으며, 그 효과는 중재 그룹에서 약 2배 더 뚜렷하게 나타났습니다. 오른쪽 및 왼쪽 Z 간격 거리도 두 그룹 모두에서 유의미하게 증가했습니다. 그러나 그룹 간 비교에서는 방사선학적 매개변수에서 중재 그룹과 대조 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다.

임상적으로 두 그룹 모두 통증(VAS), 기능적 성능(허리 성능 척도), 똑바로 다리 올리기 각도, 앉았다 일어나기 유연성에서 유의미한 개선을 경험했으며, 일반적으로 초기 추적 관찰에서 변화가 나타났습니다. 효과 크기는 개입 그룹에서 일관되게 더 컸지만, 치료 후 비교에서는 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았습니다.

질문과 생각

한 가지 의문점은 저자가 가정 운동 프로그램(HEP)을 적절히 통제했는지 여부입니다. 환자가 실제로 처방된 강도와 빈도로 운동을 수행했나요? 후속 전화 회의가 언급되었지만 결과에는 가정 운동 준수 데이터가 제공되지 않았습니다. 

또 다른 요점은 중재를 제공하는 물리치료사에 관한 것입니다. 한 명의 치료사만 참여했고, 그가 특정 도수 치료 자격증을 보유하고 있는지에 대한 정보가 제공되지 않았기 때문에 결과는 다음과 같이 해석할 수 밖에 없습니다: "추간판 탈출증에 대한 동원 회귀 이 특정 물리치료사가 수행한 운동은 요추 추간판 탈출증 감소와 관련이 있습니다."라고 해석할 수밖에 없습니다. 이는 결과의 일반화 가능성을 제한합니다.

환자 선택 측면에서 치료 경로를 안내하기 위한 공식적인 분류 시스템은 사용되지 않았습니다. 유일한 분류 기준은 환자의 증상과 상관관계가 낮은 것으로 알려진 방사선학적 소견이었습니다.

개입의 교육적 요소도 논란의 여지가 있습니다. 최근 문헌에 비추어 볼 때, '척추에 안전한 움직임'이라는 개념이나 중립 자세에서 허리를 안정화해야 할 필요성에 대한 의문이 점점 더 커지고 있습니다. 또한 동원 기법, 안정화 운동 및 교육 내용은 서로 모순됩니다. 수동 기법은 요추 굴곡을 촉진하는 반면(그림 4의 척추 굴곡 정도는 의문이지만), 안정화 운동은 중립 척추와 버팀대를 촉진합니다. 이러한 상충되는 접근 방식은 일부 환자에게 운동 공포증을 유발할 수 있습니다.

또 다른 한계는 재정적 제약으로 인해 3개월 후 후속 MRI를 실시하지 않았다는 점입니다. 이러한 데이터는 다음과 같은 장기적인 효과에 대한 귀중한 통찰력을 제공했을 것입니다. 추간판 탈출증 퇴행에 대한 동원.

전반적으로 이 연구에서는 개입 전후를 비교했을 때 그룹 내 디스크 지표가 개선되었지만 그룹 간에는 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 디스크 탈출증이 자연 치유 과정을 통해 자연적으로 퇴행할 수 있다는 증거가 문헌에 나와 있습니다. 이는 이 연구의 두 그룹에서 관찰된 탈장 거리의 감소를 부분적으로 설명할 수 있습니다. 작은 표본 규모와 방법론적 한계는 괴짜에게 물어보세요 섹션에서 자세히 설명하므로 이 연구의 결론은 신중하게 해석해야 합니다.

괴상한 이야기

표 2와 표 3의 표현은 근본적으로 불명확하여 결과를 직관적으로 해석하는 데 상당한 장애가 됩니다. 표 3에서 중요한 치료 후(T2) 시점에 대한 수치 데이터가 완전히 누락되고 p값만 남아있는 것을 보면 이러한 문제가 분명하게 드러납니다. 이러한 누락은 독자가 보고된 변화의 규모를 평가하는 데 방해가 됩니다. 예를 들어, '디스크 높이' 행에 표시된 단일 값이 기준선(T1)에 해당하는지 다른 측정값에 해당하는지 명시하지 않아 전체 데이터 세트의 잠재적 정렬 불일치에 대한 불확실성을 야기합니다. 기본 데이터 표현의 명확성 부족은 보고된 결과에 대한 신뢰를 심각하게 훼손합니다.

표 형식의 문제 외에도 통계 보고는 또 다른 우려를 불러일으킵니다. 효과 크기를 계산하는 데 사용된 방법론이 명시되어 있지 않아 이 값이 코헨의 d, 부분 에타 제곱 또는 다른 지표를 반영하는지 여부가 불분명합니다. 이러한 누락은 특히 표 2에서 대조군의 '오른쪽 Z 간격 거리'의 경우 0.94와 같이 보고된 일부 효과 크기가 비정상적으로 높게 나타나므로 명시적인 정당화가 필요하기 때문에 문제가 됩니다. 마지막으로, "p = 0.000"을 사용하는 것은 통계적으로 부적절한 관습으로, p값이 정확히 0이 될 수 없기 때문에 표준 관행은 "p < 0.001"로 결과를 보고하는 것입니다. 이러한 반복적인 문제는 연구의 통계적 신뢰성을 떨어뜨리고 결론에 대한 신뢰를 제한합니다.

집으로 가져갈 메시지

그룹 내 분석 결과 중재 그룹에서 다음 항목에 대한 개선이 관찰되었습니다:

• 디스크 높이(크게 증가)
• 헤르니아 거리(대조군보다 더 큰 감소)
• 오른쪽 및 왼쪽 Z 간격 거리
• 임상적으로 두 그룹 모두 개선되었습니다:
  • 통증(VAS)
  • 기능적 성능(등 성능 척도)
  • 똑바로 다리 올리기 각도
  • 요추 유연성(앉았다 일어나기 테스트)

효과 크기는 중재 그룹에서 일관되게 더 컸지만, 그룹 간 비교에서는 방사선학적 또는 임상적 결과에 대해 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다.

이 연구의 결과는 중요한 방법론적 문제로 인해 제한됩니다. 

• 소규모 표본 규모(32명의 참가자가 연구를 완료함)
• 한 명의 물리치료사가 중재를 제공하고 환자를 평가합니다.
• 객관적으로 측정되지 않는 가정 운동 프로그램 준수율
• 단기 추적 관찰(구조적 변화를 평가하기 위한 3개월 MRI 미촬영)
• 방법론 및 통계 보고 문제(모호한 표, 불명확한 효과 크기 계산, 부적절한 p-값 보고)
• 개인별 맞춤 치료를 안내하는 공식적인 분류 체계 없음

물리치료사를 위한 실용적인 메시지:

이 연구 결과는 통계적 보고에 대한 우려로 인해 신중하게 해석해야 합니다. 그럼에도 불구하고 척추 가동은 디스크성 요통 환자를 위한 종합적인 관리 계획의 일부로 안전하게 통합될 수 있습니다. 도수 치료의 정확한 메커니즘은 아직 명확하지 않지만, 일부 생체 역학적 효과는 다음과 같습니다. 추간판 탈출증 퇴행에 대한 운동 효과 이 Physiotutors 리뷰에서 강조된 바와 같이 제안되었습니다. 

또한 이 글에서는 요추 추간판 탈출증에 대한 포괄적인 증거 기반 개요를 제공하여 근본적인 메커니즘과 효과적인 관리 전략을 살펴봅니다..

참조

척추 동원에 의해 요추 추간판 탈출증의 퇴행이 가능합니까? 단일 맹검 무작위 대조 임상 연구. 타스카야, 부르한 외. 국제 정골 의학 저널, 56권 100760호, 2018