소개

만성 요통(CLBP)은 급성 요통의 20~30%가 만성으로 진행되어 상당한 의료 비용이 발생하고 치료 성공률이 제한되는 매우 장애가 심한 질환입니다. CLBP는 이제 심리적 요인이 중심적인 역할을 하는 생물심리사회적 장애로 널리 인정받고 있습니다. 기존의 치료법은 일반적으로 통증과 기능을 약간만 개선하는 데 그쳤지만, 인지 기능 치료(CFT)는 환자 중심의 유망한 접근법으로 부상했습니다. CFT는 통증 및 장애와 관련된 부적응적인 인지, 감정 및 행동을 해결함으로써 자가 관리를 촉진합니다.

웨어러블 움직임 센서는 움직임 행동과 통증 및 장애의 심리적 동인과의 상호 작용에 대한 이해를 심화할 수 있는 기회를 제공합니다. 바이오피드백과 함께 사용하면 환자가 일상 활동 중에 부적응적인 움직임 패턴을 인식하여 행동 변화와 운동 재훈련을 지원할 수 있습니다.

이전 연구에 따르면 바이오피드백을 통한 개별화된 재활이 일반적인 치료보다 효과가 뛰어나다고 합니다. 이를 검증하기 위해 3군 RCT를 통해 연구 프로토콜(2019년) 본 시험의 52주(2023년) 결과와 3년 연장 추적 관찰(2025년)의 3단계에 걸쳐 CFT, CFT와 바이오피드백, 일반적인 치료를 비교했습니다. 이 리뷰에서는 만성 요통에 대한 CFT를 뒷받침하는 근거에 대한 개요를 제공하기 위해 단기 및 장기 연구 결과를 모두 요약합니다.

방법

이 연구 시험은 만성 요통에 대한 일반적인 치료, 바이오피드백과 결합된 CFT, CFT를 비교하는 2019년 프로토콜에서 처음 소개되었습니다. 52주간의 추적 관찰 결과는 2023년에 발표되었습니다. 본 논문에서는 통증과 기능에 대한 장기적인 결과를 평가하는 156주간의 장기 추적 관찰 결과를 보고합니다. 이 임상시험은 호주 퍼스와 시드니의 20개 1차 진료 물리치료 클리닉에서 일반 치료, CFT, CFT와 움직임 센서 바이오피드백의 세 가지 병행 그룹을 대상으로 실시되었습니다.

포함 기준

참가자는 만성 요통(3개월 이상)이 있고, 평균 통증 강도가 4/10 이상이며, 업무/일상 활동에 최소 중간 정도의 지장이 있는 성인(만 18세 이상)이었습니다.

제외 기준

제외 기준: 영어 문해력이 낮거나, 곧 수술이 예정되어 있거나, 시험 장소로 이동하는 것을 꺼리는 경우. 테이프에 피부 알레르기가 있는 사람도 제외되었습니다.

무작위 배정은 중앙집중식으로 이루어졌으며 부위, 성별, 기준 장애에 따라 계층화되었고 배정은 숨겨졌습니다. 참가자는 자신의 그룹을 알고 있었고, 물리치료사는 환자 그룹을 블라인드 처리한 후 한 가지 유형의 치료를 제공했습니다. 통계학자들은 마스크를 착용했으며, 결과 평가자는 치료 제공에 관여하지 않았습니다. 결과는 온라인 설문지를 통해 자가 보고하거나, 움직임 센서에서 수집하거나, 정부 건강 등록부에서 추출했습니다.

일반 관리 그룹: 참가자들은 치료사의 추천에 따라 물리치료, 마사지, 카이로프랙틱 치료, 약물, 주사, 수술 등 자신이 원하는 치료법을 선택했으며, 그 비용은 스스로 지불했습니다. 후속 설문지를 작성한 대가로 소정의 환급을 받았습니다.

CFT 그룹: 12주 동안 최대 7회의 세션과 26주 부스터 세션이 추가되었는데, 이전 연구에 따르면 통증과 기능 저하 정도가 높은 사람은 장기적인 CFT 치료 효과가 낮다는 결과가 나왔기 때문에 이 후반 세션이 추가되었습니다. 환자의 이야기, 신체 검사, 환자 중심의 의사소통을 통해 개별화된 접근 방식으로 생물심리사회적 요인을 목표로 삼았습니다.

• 구성 요소 1 - 통증 이해하기: 생물심리사회적 관점에서 통증을 재구성하고, 도움이 되지 않는 신념을 다루고, 재발 자가 관리 계획을 세웁니다.
• 구성 요소 2 - 통제된 노출: 매일 운동 프로그램의 지원을 받아 움직임 재훈련, 이완, 자세 수정을 통해 두려움/통증을 유발하는 활동에 점진적으로 노출. 목표는 통증 조절을 향상시키고 의미 있는 활동에 참여할 수 있는 환자의 자신감을 높이는 것이었습니다.
• 구성 요소 3 - 라이프스타일 변화: 신체 활동, 수면, 식단, 스트레스 관리, 사회 참여에 대한 코칭을 제공합니다.

바이오피드백 하위 그룹: 움직임 센서를 통해 실시간 피드백, 데이터 기반 재훈련, 스마트폰 프롬프트를 제공하여 운동 목표를 강화했습니다.

이 개입에는 세 가지 주요 전략이 포함되었습니다:

1. 움직임 평가 - 클리닉 세션 중에 물리치료사는 환자의 척추 움직임을 실시간으로 관찰하고 기록하여 잠재적으로 통증을 유발할 수 있는 패턴을 파악할 수 있습니다.
2. 실시간 피드백 - 치료 세션 동안 환자들이 움직임과 자세를 수정하는 데 도움이 되는 시각적 및 청각적 신호를 받았습니다. 이 체험 학습은 보호 행동을 줄이고 움직임에 대한 자신감을 높이는 것을 목표로 했습니다.
3. 일상 생활 바이오피드백 - 물리치료사가 스마트폰 알림(경고음, 메시지)을 프로그래밍하여 클리닉 밖에서도 자가 관리를 할 수 있도록 지원합니다. 프롬프트는 환자에게 장시간의 정적인 자세(예: 구부정한 자세)를 피하고, 활동 목표(앉기, 서기, 걷기, 눕기)를 달성하거나, 정해진 간격으로 운동을 완료하도록 상기시킬 수 있습니다.

두 CFT 그룹 모두 움직임 센서를 착용했으며, CFT만 실시한 그룹은 위약을 사용했습니다. 센서는 천골 수준과 L1의 요추에 부착된 두 개의 장치였습니다.

코로나19로 인한 봉쇄 기간 동안 일부 후속 조치는 원격 의료를 통해 진행되어 움직임 센서의 사용이 제한되었습니다. 이는 CFT와 바이오피드백을 병행한 그룹에서 최대 9%의 세션에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 또한 모든 참가자가 초기 대면 상담을 받을 수 있도록 9주 동안 모집을 일시 중단했습니다.

18명의 물리치료사가 5개월 동안 멘토링, 분기별 가상 회의, 온라인 리소스의 지원을 받아 만성 LBP 교육을 위해 80시간의 CFT를 이수했습니다. 체크리스트, 최종 워크샵, 치료 비디오 리뷰를 통해 역량을 평가했습니다. 교차 오염을 방지하기 위해 각 물리치료사는 한 번만 인터랙션을 제공했습니다. 모든 치료사는 센서 설정에 대한 2시간 워크숍을 받았고, CFT와 바이오피드백을 더한 그룹은 데이터 해석 및 바이오피드백 프로그래밍에 대해 4시간의 워크숍을 추가로 받았습니다.

결과

주요 결과는 통증 관련 신체 활동 제한으로, 롤랜드 모리스 장애 설문지(RMDQ)를 사용하여 0~24점 척도로 측정했으며 점수가 높을수록 장애가 더 심한 것으로 나타났습니다. 13주 후와 3년 후 연장 추적 관찰을 위해 다시 한 번 평가했습니다.

연장 추적 관찰의 2차 결과는 3년 시점의 통증 강도로, 세 가지 수치 평가 척도(현재 통증, 지난 14일 동안의 최악의 통증, 지난 14일 동안의 평균 통증; 모두 0~10)의 평균으로 계산했습니다.

2023년 임상시험에 대한 경제 분석이 수행되었으며, 주요 측정은 EQ-5D-5L 데이터의 질보정수명(QALY)이었습니다. 비용에는 의료 자원 사용(메디케어 및 의약품 혜택 제도 데이터베이스와 환자 설문지) 및 생산성 손실(iMTA 설문지)이 포함되었습니다.

• 추가 2차 결과(52주 시험 기간 동안에만 측정):
• 환자별 기능 제한: 환자별 기능 척도(0~10).
• 극심한 통증: 3항목 척도(0-12, 모든 시점) 및 13항목 척도(0-52, 기준선만 해당).
• 통증 자기 효능감: 통증 자기 효능감 설문지(0-60점).
• 움직임에 대한 두려움: 공포 회피 신념 설문지의 신체 활동 하위 척도 (0-24).
• 글로벌 개선: 단일 항목 환자 인식 측정(질문 1개).
• 진료/치료 만족도: 단일 항목 측정(1개 문항).
• 부작용: 물리치료사 또는 참가자가 보고한 부작용.
• 치료 기대치: 무작위 배정 후 단일 맞춤형 질문.
• 치료 순응도(중재 그룹): 0~10점 척도로 스스로 평가합니다.

결과

2018년 10월부터 2020년 8월까지 1011명의 환자를 선별하여 492명을 모집했습니다: 165명은 일반 치료에, 164명은 만성 LBP만을 위한 CFT에, 163명은 CFT와 바이오피드백에 배정되었습니다. 약 1/3(160명)의 참가자가 메디케어 및 의약품 혜택 제도 데이터 연계에 대한 동의를 거부했으며, 이는 일반 치료 그룹에서 더 흔하게 나타났습니다. 1차 결과 시점(13주)에 418명의 참가자(전체 85%)에 대한 후속 조치가 이루어졌으며, 그룹 간에 비슷한 유지율을 보였습니다.

두 중재 그룹 모두에서 참가자들은 평균 7회(중앙값 4~8회)의 상담에 참석했지만, 각 그룹의 8%는 코로나19로 인한 중단으로 인해 세션에 한 번도 참석하지 않았습니다. 기준 평가와 첫 상담 사이의 지연 기간의 중앙값은 CFT 단독 그룹에서 9일, CFT와 바이오피드백을 병행한 그룹에서 8일이었습니다.

일반적인 치료 그룹에서는 56%가 기준 시점에 요통 치료를 위해 약물을 사용하고 있었습니다. 13주까지 82%가 후속 데이터를 제공했으며, 38%는 의료 전문가에게 진료를 받았다고 답했습니다. 이 중 상담 횟수의 중앙값은 3회(IQR 2-7, 범위 1-22)였지만 팬데믹 관련 봉쇄로 인해 진료 접근성이 영향을 받았을 수 있습니다.

기준선 특성은 아래 세 표에 나와 있습니다. 흥미롭게도 3년 추적 관찰을 완료한 참가자는 추적 관찰을 중단한 참가자보다 기저 증상이 경미하고 1년 후 결과가 더 좋았습니다. 그러나 이러한 차이는 모든 치료 그룹에서 일관되게 나타났으며, 추적 관찰 손실에 따른 차이에 대한 증거는 없었습니다.

13주 후, CFT 단독 치료와 바이오피드백과 결합한 만성 LBP 치료 모두 일반적인 치료와 비교했을 때 활동 제한이 훨씬 더 크게 개선되었으며, CFT 그룹의 환자는 RMDQ에서 평균 4~5점 감소한 것으로 나타나 큰 효과 크기를 반영하는 차이를 보였습니다. 이러한 개선 효과는 임상적으로 유의미할 뿐만 아니라 52주간의 추적 관찰 기간 동안 안정적으로 유지되었습니다. 3년 추적 관찰 결과, 일반 치료 그룹의 33%만이 임상적으로 중요한 활동 제한 개선(5점 이상의 RMDQ 감소)을 달성한 반면, CFT 그룹은 62%, CFT와 바이오피드백을 병행한 그룹은 74%가 임상적으로 중요한 활동 제한 개선(5점 이상의 RMDQ 감소)을 달성했습니다.

결정적으로, CFT 단독과 바이오피드백으로 강화된 CFT 사이에는 의미 있는 차이가 없었습니다. 두 중재 모두 똑같이 좋은 성과를 보였으며, 이는 바이오피드백의 추가가 치료 효과를 증폭시키지 않았음을 시사합니다.

52주째에 임상적으로 의미 있는 개선(RMDQ에서 5점 이상 감소로 정의)을 조사한 결과, 일반 치료 환자의 19%만이 이 기준에 도달한 반면, CFT만 받은 그룹의 61%와 CFT와 바이오피드백을 함께 받은 그룹의 60%가 이 기준을 충족한 것으로 나타나 놀라움을 자아냈습니다. 이는 치료 필요 환자 수(NNT)가 2-3명에 불과하다는 의미로, 바이오피드백 유무에 관계없이 CFT로 치료받은 환자 2-3명당 한 명의 추가 환자가 일반 치료에 비해 의미 있는 개선을 달성했음을 의미합니다.

이러한 패턴은 통증, 기능 및 환자 만족도를 포함한 2차 결과에서도 일관되게 나타났습니다. 13주 후, CFT 그룹(79-84%)의 만족도가 일반 치료 그룹(19%)보다 현저히 높아 CFT의 환자 중심적 이점을 다시 한 번 강조했습니다.

비용 효용 분석

경제성 분석 결과, 일반적인 치료와 비교했을 때 두 가지 CFT 치료 모두 분명한 이점이 있는 것으로 나타났습니다. CFT 단독 치료와 일반적인 치료를 비교한 결과, CFT가 환자당 0.12년의 질보정수명(QALY)을 추가로 제공하는 등 더 효과적일 뿐만 아니라 비용도 저렴하여 환자당 평균 5,276달러를 절약하는 것으로 나타났습니다. 이러한 절감 효과는 주로 생산성 손실 감소에서 비롯되었습니다. CFT 단독 치료가 일반적인 치료보다 더 효과적이고 비용도 적게 들 확률이 97%였습니다.

마찬가지로, 바이오피드백을 사용한 CFT는 일반적인 치료와 비교하여 더 큰 비용 절감(환자당 8,211달러)을 보여주면서 약간 더 나은 결과(0.13 QALY 증가)를 제공했으며, 99.8%의 확률로 비용 효율성이 있는 것으로 나타났습니다.

그러나 두 가지 CFT 접근법을 직접 비교했을 때는 그 결과가 명확하지 않았습니다. 일부 분석가들은 바이오피드백이 더 바람직할 수 있다고 제안한 반면(80~85%의 확률로 비용 효율적일 수 있음), 다른 분석가들은 CFT만 약간 더 좋을 수 있다고 말했습니다(33%의 확률). 이러한 일관성 없는 결과는 한 접근법이 다른 접근법보다 경제적으로 우월하다고 자신 있게 말할 수 없음을 의미합니다.

부작용은 다음 표 3에 설명되어 있으며 그룹 간에 고르게 분포되어 있습니다.  

질문과 생각

연구 프로토콜 내에서 만성 요통에 대해 CFT를 제공하는 치료사를 면밀히 모니터링하여 치료의 충실도를 높이고 결과의 신뢰성을 높였습니다. 이러한 표준화는 만성 LBP에 대한 CFT가 효과적이고 유망하다는 결론을 강화합니다. 또한, 광범위한 포함 기준과 최소한의 제외 기준은 연구 결과의 일반화 가능성을 향상시켰습니다. 그럼에도 불구하고 CFT의 국제적 적용 가능성을 더 잘 이해하기 위해서는 다양한 문화 및 의료 환경에서 이러한 결과를 재현하는 것이 여전히 필수적입니다.

또 다른 중요한 고려 사항은 만성 LBP에 대한 일관되고 효과적인 CFT 제공은 치료사의 전문성에 달려 있기 때문에 포괄적인 임상의 교육이 필요하다는 것입니다. 마지막으로, CFT는 고도로 개별화된 중재이므로 표준화되고 정량화 가능한 임상 평가를 사용하는 것은 진행 상황을 평가하고 치료 전략을 개선하는 데 필수적입니다.

몇 가지 한계점을 인정해야 합니다. 임상 결과가 주로 자가 보고 측정에 기반했기 때문에 환자들은 치료 할당이나 연구 가설에 대해 맹검되지 않았기 때문에 수행 편향과 반응 편향의 가능성이 제기됩니다. 이는 관찰된 효과를 부풀렸을 수 있습니다. 그러나 3년 추적 관찰 결과, CFT와 CFT에 바이오피드백을 더했을 때 통증과 장애가 지속적으로 개선된 것으로 나타나 이러한 결과가 전적으로 편견에 의한 것일 가능성은 줄어든 것으로 나타났습니다. 흥미롭게도, 무작위 대조 시험(Physiotutors에서 검토)에 따르면 환자가 실명 한 경우에도 CFT는 통증과 기능 개선에있어 CFT 가짜 치료보다 우수하여 그 효과의 견고 함을 더욱 뒷받침했습니다. 저자들은 3년 추적 관찰을 완료한 환자들이 일반적으로 장애가 더 낮다고 보고했다고 언급했습니다. Physiotutors에서 검토 된 다른 연구에서도 유사한 결과가 관찰되었습니다. 이 패턴은 기준 장애가 높은 사람이 가벼운 장애를 가진 사람에 비해 CFT를 통해 더 큰 이점을 얻을 수 있음을 시사합니다. 향후 연구에서는 활동 제한이 적은 환자가 CFT에 덜 효과적으로 반응하는 이유를 조사해야 합니다.

괴상한 이야기

연구팀은 인지 기능 치료(CFT)에 대한 연구 결과가 강력하고 신뢰할 수 있도록 몇 가지 고급 통계 기법을 사용했습니다. 첫째, 연구진은 전체 치료 프로토콜을 완료했는지 또는 조기 중도 탈락했는지 여부에 관계없이 모든 참가자를 원래 치료 그룹에 배정된 대로 분석하는 치료 의도(ITT) 접근법을 사용했습니다. 이 방법은 결과의 실제 적용 가능성을 유지하고 가장 순응도가 높은 환자만 포함했을 때 발생할 수 있는 편향을 방지합니다.

연구진은 시간 경과에 따른 결과를 분석하기 위해 이러한 유형의 연구에 특히 적합한 정교한 통계 방법인 선형 혼합 모델(LMM)을 선택했습니다. 이러한 모델은 여러 시점에서 동일한 참가자의 반복 측정을 처리하고, 일부 치료사가 여러 환자를 치료한다는 사실을 조정하며(통계학자들이 "중첩"이라고 부르는 것), 잠재적 편향을 최소화하는 방식으로 누락된 데이터를 관리하는 등 몇 가지 중요한 요소를 고려합니다. LMM 접근법은 알려진 요인을 고려한 후 데이터가 무작위로 누락되었다고 가정하여 사용 가능한 모든 데이터를 사용하여 누락된 후속 측정값에 대한 가능성 값을 추정하기 때문에 강력합니다.

이 연구에서는 여러 비교를 조정하지 않았는데, 이는 처음에는 우려스러울 수 있지만 실제로는 신중한 결정이었습니다. 세 그룹 비교(일반 관리 대 CFT 단독 대 바이오피드백을 사용한 CFT)를 똑같이 중요한 주요 질문으로 미리 지정한 후, 연구자들은 실제 차이를 감지하는 능력을 불필요하게 감소시킬 수 있는 조정을 하지 않고 원래의 통계적 임계값을 그대로 유지했습니다.

장기 연구에서 흔히 발생하는 문제인 누락 데이터를 처리하기 위해 연구팀은 다중 대입법을 사용했습니다. 이 기법은 참가자의 다른 모든 정보를 바탕으로 누락된 값을 예측하여 전체 데이터 세트의 여러 그럴듯한 버전을 생성합니다. 연구팀은 이러한 완전한 데이터 세트 10개를 생성하여 각각을 분석한 다음 결과를 결합했습니다. 이 접근 방식은 누락된 데이터에 대한 불확실성을 고려하면서 연구의 원래 표본 크기와 검정력을 유지하므로 누락된 데이터가 있는 참가자를 단순히 제외하는 것보다 더 신뢰할 수 있습니다.

연구진은 치료 효과의 크기를 해석할 때 표준화된 평균 차이(SMD)를 계산했습니다. 이 통계는 그룹 간의 차이를 표준편차 단위로 표현하여 여러 측정 항목에 걸쳐 비교할 수 있습니다. 이 연구에서 SMD가 0.8보다 크면 치료 효과가 크다는 것을 의미하며, 이는 CFT가 일반적인 치료보다 통계적으로 더 좋을 뿐만 아니라 임상적으로 의미가 있을 만큼 개선이 상당하다는 것을 의미합니다.

경제 분석을 위해 연구팀은 비용 효율성 결과의 정밀도를 추정하는 데 도움이 되는 리샘플링 기법인 부트스트래핑을 사용했습니다. 연구 결과를 반복적으로 시뮬레이션(이 경우 20,000회)하여 그림 3에 표시된 데이터를 생성했으며, 각 점은 비용과 효과(QALY)의 시뮬레이션 비교를 한 번씩 나타냅니다.

그림 3 해석하기

• X축은 증분 QALY(의료 혜택)를 나타내며, 오른쪽으로 갈수록 더 큰 효과를 나타냅니다.
• Y축은 AUS$ 단위의 증분 비용을 나타내며, 0 미만의 값은 비용 절감을 나타냅니다.
• 네 개의 사분면은 주요 관계를 보여줍니다:
  • 오른쪽 아래 (더 효과적 + 더 저렴함): 97-99.8%의 점수가 CFT와 일반 치료의 차이점
  • 오른쪽 상단(더 효과적이지만 더 비싸다)
  • 왼쪽 아래(효과는 떨어지지만 저렴함)
  • 왼쪽 위(덜 효과적 + 더 많은 비용)

오른쪽 아래 사분면(시뮬레이션의 97~99.8%)에 점의 밀도가 높다는 것은 CFT가 일반적인 치료보다 비용 효율성이 높다는 강한 확신을 줍니다. 그림 3의 시각적 클러스터링은 CFT의 경제성과 임상적 우월성을 모두 강력하게 보여줍니다.

집으로 보내는 메시지

인지 기능 치료(CFT)는 매우 효과적입니다. 만성 요통의 경우 임상적으로 의미 있는 큰 개선 효과 통증 및 활동 제한-단기(13주) 및 장기(3년) 모두에 걸쳐. 이러한 지속적인 효과는 보존적 치료법 중에서도 드문 경우입니다.

바이오피드백은 추가적인 이점을 제공하지않습니다 - 센서 기반 바이오피드백을 사용하는 CFT만큼이나 단독으로 실시해도 효과적입니다. 만성 LBP를 위한 고품질 CFT에 리소스를 더 잘 사용할 수 있습니다.

추가 기술보다는 전송에 중점을 둡니다.

비용 효율 및 사회적 비용 절감: 두 CFT 접근 방식 모두 사회적 관점에서 볼 때 생산성 손실 감소 (결근 감소)로 인해 일반적인 치료보다 비용이 저렴합니다. 개입은 시간이 지남에 따라 비용을 회수합니다.

성공의 핵심 메커니즘

1. • 심리적 요인 (공포 회피, 파국화, 자기 효능감)을 타깃으로 합니다.
   • 자기 관리 코칭 (생물심리사회적 접근법, 운동 재훈련)을 강조합니다.
   • 장기적인 효과에 기여할 수 있는 부스터 세션(6개월 시점)이 포함되어 있습니다.

교육이중요합니다:

1. • 치료사들은 멘토링과 실제 환자 실습을 통해 역량을 갖추도록 교육 받았습니다.
   • 이 수준의 교육은 결과를 복제하는 데 중요할 수 있습니다.

구현 기회

1. • CFT는 오피오이드, 수술 또는 다학제 프로그램에 대한 높은 가치와 낮은 위험의 대 안을 제공합니다.
   • 정책의 변화 는 접근성을 개선하여 요통으로 인한 전 세계적인 부담을 줄일 수 있습니다.

더 깊은 이해를 위해 이 오픈 액세스 문서에서 제작자가 CFT에 대해 포괄적으로 설명합니다.

이 Physiotutors 팟캐스트 에피소드를 통해 추가 인사이트를 얻을 수도 있습니다.

마지막으로,이 Physiotutors 웨비나는 임상 실습에서 만성 LBP에 대한 CFT 적용에 대한 실용적인 지침을 제공합니다.

참조

운동 센서 바이오피드백을 사용하거나 사용하지 않는 인지 기능 치료와 만성, 장애성 요통에 대한 일반적인 치료(RESTORE): 무작위, 대조, 3군, 병렬 그룹, 3상, 임상 시험 Kent, Peter et al. 란셋, 401권, 10391호, 1866~1877년, 1866 - 1877년

만성적이고 장애를 초래하는 요통에 대한 일반적인 치료와 운동 센서 바이오피드백을 사용하거나 사용하지 않는 인지 기능 치료(RESTORE): 무작위 대조 시험의 3년 추적 관찰. 핸콕, 마크 외. 란셋 류머티즘학, 0권, 0호