과 운동성 어깨의 통증 궤적 및 부하-Physiotutors

소개

어깨 통증을 경험하는 과운동성 스펙트럼 장애를 가진 사람들은 종종 물리치료를 받지만 아직까지 우수한 치료법은 발견되지 않았습니다. 2022년 같은 저자의 무작위 대조군 실험을 다루었습니다.과운동성 어깨 환자에서 고부하 강화 운동의 단기적 효과를 연구했습니다. 이 RCT에서는 고부하 강화 운동이 저부하 강화 운동에 비해 통계적으로 우월한 것으로 나타났지만, 개선 효과는 임상적으로 의미 있는 개선의 임계치 이하에 머물렀습니다. 일부 참가자의 경우 고부하 운동이 어깨 기능에 중요한 개선을 가져왔지만, 환자와 임상의는 종종 고부하 강화 운동이 통증 재발을 유발할 수 있다고 우려합니다. 따라서 이 2차 분석에서는 과운동성 어깨의 고부하와 저부하에 따른 주간 통증 변동을 포착하기 위해 통증 궤적을 조사했습니다.

방법

이전에 실시된 무작위 대조 시험(RCT)의 데이터를 2차로 분석한 연구입니다. 이 임상시험은 다음에 등록되었습니다. ClinicalTrials.gov (NCT03869307)에 등록되었습니다. 이 임상시험은 18~65세 과운동성 스펙트럼 장애(HSD) 환자의 자가 보고 기능에 초점을 맞춰 저부하 강화 프로그램과 고부하 강화 프로그램을 비교했습니다. HSD에 대한 자격 기준이 포함됩니다:

일반화된 HSD(G-HSD): 50세 미만 여성의 경우 Beighton 점수 5/9 이상, 50세 이상 여성 및 모든 남성의 경우 4/9 이상.
과거 HSD(H-HSD): 연령/성별 커트라인보다 1점 낮은 Beighton 점수 및 과잉 이동성에 대한 긍정적 자기 평가 5부 설문지(5PQ)(2/5 이상 긍정적 답변).

참가자는 또한 다음 증상 중 하나 이상이 필요했습니다:

한쪽 또는 양쪽 어깨의 근골격계 통증이 3개월 이상 지속됨.
재발성 외상성 관절 탈구 또는 불안정성은 다음과 같이 정의됩니다: (a) 동일한 어깨에서 3개 이상의 탈구, (b) 서로 다른 시기에 서로 다른 두 관절에서 2개 이상의 탈구(어깨에서 1개 이상) 및/또는 (c) 2개 이상의 관절(어깨에서 1개 이상)에서 불안정성이 의학적으로 확인된 경우.

경추, 류마티스, 결합 조직 또는 신경계 질환으로 인한 통증이 있거나 임신 중이거나 1년 이내에 출산했거나 임신 계획이 있는 경우, 1년 이내에 어깨 수술을 받았거나 지난 3개월 이내에 해당 어깨에 스테로이드 주사를 맞은 경우 참가자는 제외되었습니다.

참가자들은 무작위로 1:1 비율로 헤비 그룹 또는 라이트 그룹에 배정되었습니다. 두 그룹 모두 동일한 통증 역치가 설정되었습니다. 참가자들에게 0~2의 통증은 안전한 통증, 3~5는 허용 가능한 통증, 5 이상의 통증은 고위험 통증으로 간주한다고 알려주었습니다. 운동과 부하는 각 참가자에게 개별적으로 맞도록 지속적으로 조정되었습니다. 통증 수준이 기준선인 5는 안전하지만, 그 이상 증가는 허용되지 않습니다. 증상이 사전 정의된 수준을 초과하는 경우 세트 및 반복 횟수를 낮추거나, 부하 또는 동작 범위를 조정하거나, 특정 자극 운동을 건너뛰거나, 운동 세션 횟수를 일시적으로 줄일 수 있습니다.

모든 참가자는 덴마크 류머티즘 협회로부터 견갑골 교정 및 관절 보호에 관한 교육을 받았습니다.

헤비 그룹은 최대 15kg까지 개별적으로 조정된 덤벨 하중을 사용하여 주 2회 감독하에, 주 1회 집에서 5회 운동을 수행했습니다. 1주차에는 10RM의 50%(10회 반복 3세트)로 시작하여 2~3주차에는 10RM의 70~90%, 4~9주차에는 10RM, 10~15주차에는 8RM(8회 반복 4세트)으로 진행되었으며, 최종 테스트 전 회복을 위해 16주차에는 70% 8RM으로 마무리했습니다. 부하는 환자의 능력에 맞게 지속적으로 조정되었습니다.

운동에는 옆으로 누운 외회전(중립), 엎드린 수평 외전, 엎드린 외회전(90° 어깨 외전), 누운 견갑골 돌출, 앉은 상태에서 견갑골 돌출이 포함되었습니다. 자세한 프로그램 내용은 아래 이미지에서 확인할 수 있습니다.

LIGHT 그룹은 덴마크의 표준 물리 치료를 반영하여 16주 동안 매주 3회의 자가 훈련 세션을 강조했습니다. 처음에는 운동이 소개되었고, 5주차와 11주차에는 새로운 운동을 위한 감독 세션이 진행되었습니다. 이 프로그램은 여러 단계에 걸쳐 9가지 어깨 운동으로 구성되었습니다:

- 1단계(1-4주): 견갑골 설정을 통한 자세 교정(1세트 10회 반복).
- 2단계(5-10주): 등척성 어깨 외전, 벽에 대고 내/외회전(팔꿈치 90° 굴곡), 테이블에 서서 어깨 무게 지탱하기. 각 운동당 10회씩 2세트를 수행했습니다.
- 3단계(11~13주): 노란색 테라밴드를 사용하여 어깨 외전, 내/외회전(팔꿈치 90° 굴곡), 4점 무릎 꿇고 한 팔 올리기를 10회씩 1세트씩 10회 반복했습니다.

4단계(14~16주차): 3단계의 프로그램을 계속 진행하되 10회씩 2세트를 반복합니다.

결과 측정

기준 인구통계를 수집하고 서부 온타리오 어깨 불안정성 지수를 사용하여 어깨 기능을 평가했습니다. 운동 일지에는 각 운동 세션 전후의 통증 강도를 기록했습니다. 통증 궤적은 매주 마지막 세션에서 운동 전 통증 점수를 사용하여 평가했으며, 11점 숫자 평가 척도(NRS)를 통해 보고했습니다(0 = 통증 없음, 10 = 상상할 수 있는 최악의 통증). 운동 유발 통증은 매주 세 세션의 평균을 사용하여 운동 전후의 통증 변화로 평가했습니다.

결과

총 100명의 참가자가 원래 연구에 포함되었습니다. 36명의 참가자의 일지는 후속 연구를 위해 분실되었습니다. 따라서 64명의 참가자가 이 2차 분석에 데이터를 제공했습니다. 이 중 34명은 HEAVY 그룹에, 30명은 LIGHT 그룹에 무작위로 배정되었습니다. 참가자 5명 중 거의 4명이 여성이었습니다. 참가자들의 평균 연령은 39세, 평균 Beighton 점수는 5.8점이었습니다.

통증 궤적을 분석한 결과 두 그룹 모두 16주 동안 통증이 감소한 것으로 나타났습니다. HEAVY 그룹은 0~10 NRS 척도에서 0.89가 감소하여 기준점 1.47에서 16주 후 0.58로 감소했습니다. LIGHT 그룹은 베이스라인 1.75에서 16주 후 1.42로 0.33 NRS의 통증 감소를 달성했습니다. 그 결과 그룹 간 차이는 0.56 NRS로 통계적으로 유의하지 않았습니다.

운동 유발 통증을 분석한 결과 두 그룹 모두 시간이 지남에 따라 유사한 통증이 나타났습니다. 두 그룹 모두 16주 동안 평균 0.5 NRS 미만의 낮은 수준의 운동 유발 통증을 보였습니다.

질문과 생각

두 그룹 간에 통증 변동에 있어서는 차이가 관찰되지 않았고 통증 점수도 두 그룹에서 비슷하게 개선되었지만, 과운동성 어깨의 HEAVY 그룹에서는 몇 주에 걸쳐 체중 내성이 크게 증가한 것으로 나타났습니다. HEAVY 그룹의 참가자는 기준선인 10RM보다 43% 높은 최고 평균에 도달했습니다. 근력 향상이 필요한 과운동성 어깨 환자들은 몇 주에 걸친 점진적인 체중 내성 증가를 통해 더 많은 혜택을 얻을 수 있습니다. 그러나 과운동성 어깨의 가벼운 부하 그룹에 대해서는 이러한 그래프나 세부 정보가 제공되지 않았으므로 이 결과에 대해 신중을 기해야 합니다.

LIGHT 그룹의 표준 치료에는 주로 대면 감독이 제한적인 무감독 저부하 운동이 포함되었습니다. 그 결과 개입과는 별개로 두 그룹의 치료 방식에 상당한 차이가 있었습니다. 이는 코크란의 RCT 체크리스트에 명시된 대로 결과의 유효성에 대한 핵심적인 문제입니다. 이 집단의 저부하 프로그램에서 순응도와 올바른 기술을 보장하기 위해 얼마나 많은 슈퍼비전이 진정으로 필요한지 궁금할 수 있습니다. 더 많은 슈퍼비전과 환자-치료사 상호작용이 LIGHT 그룹의 결과를 개선할 수 있었을까요?

이 연구는 통증에 관한 것이었기 때문에 어깨, 이동성, 안정성 또는 움직임에 대한 두려움과 같은 다른 결과 매개변수는 이 집단과 관련이 있음에도 불구하고 조사되지 않았습니다. 원래 임상시험에서는 과운동성 어깨의 저부하와 고부하 간에 어깨 기능에 차이가 없는 것으로 나타났습니다.

괴상한 이야기

두 가지 민감도 분석이 수행되었는데, 하나는 운동 세션 전 진통제 복용량을 고려한 분석이고 다른 하나는 주간 평균값 대신 모든 세션의 통증 데이터를 사용한 분석입니다. 두 분석 모두 1차 분석의 결과와 유사한 결과를 도출했습니다.

현재 연구의 중요한 한계는 전체 환자 샘플의 1/3 이상의 데이터가 손실되었다는 점입니다. 이 분석은 2차 분석이므로 1차 RCT의 질문에 구체적으로 답하기 위해 계산되었기 때문에 이미 검정력이 낮습니다. 여기에 상당한 데이터 손실이 발생하면 여기서 도출된 결론이 위험에 처할 수 있습니다.

염두에 두어야 할 또 다른 한계는 이 집단의 기준선 통증 점수가 상대적으로 낮았다는 점입니다. 처음에는 고무적으로 보일 수 있지만, 통증 점수가 낮을수록 통증이 크게 개선되었음을 입증하는 데 어려움이 있습니다. 개입 전 평균 통증 점수가 각각 10점 만점에 1.47점과 1.75점이었기 때문에 HEAVY 그룹과 LIGHT 그룹의 경우 개입을 통해 통증을 줄일 수 있는 잠재력은 제한적이었습니다. 관찰된 낮은 통증 점수에 대한 한 가지 가능한 설명은 자격 기준에 통증 및/또는 기계적 어깨 증상이 있는 경우 참여 자격이 있다고 명시되어 있다는 사실에 있을 수 있습니다. 따라서 일부 환자는 연구에 참여했을 때 통증을 경험하지 않았지만 기계적 증상의 영향을 더 많이 받았을 가능성이 있습니다. 마찬가지로 포함을 위한 최소 통증 임계값도 설정되지 않았습니다. 이 코호트에서 통증의 변동을 관찰하는 것이 목표였기 때문에 이 모든 것이 연구의 임상적 관련성에 영향을 미쳤습니다.

따라서 이번 연구 결과의 일반화 가능성은 특히 낮으며, HSD와 높은 통증 점수를 가진 사람들은 어둠 속에서 소외될 수 있습니다. HSD가 있고 기준 통증 점수가 낮은 사람의 경우, 이 연구에서는 과운동성 어깨의 무거운 하중과 가벼운 하중 사이의 차이가 밝혀지지 않았으며, 이는 환자의 선호도가 이 질환을 치료하는 데 중요한 요소가 될 수 있음을 시사합니다. 기준 증상이 더 심한 사람들이 과중한 하중에 어떻게 반응하는지 알아보기 위한 추가 조사가 진행되어야 합니다.

집으로 가져갈 메시지

과운동성 어깨의 저부하와 고부하에 대한 무작위 대조 시험의 이차 분석 결과, 두 치료 옵션 간에 통증 변동에 차이가 없었습니다. 16주 동안 두 그룹 간에 통증 점수가 동등하게 개선된 것으로 관찰되었습니다. 이 연구에서 운동 유발 통증은 NRS 척도에서 10점 만점에 0.5점 미만으로 유지되었지만, 기준점의 통증 점수는 이미 매우 낮은 편에 속해 개선의 여지가 거의 없었습니다. 일반적인 믿음이나 두려움과는 달리, 고부하 강화 운동은 주의 깊게 모니터링했을 때 과운동성 어깨의 저부하 운동에 비해 운동 유발 통증이 더 크지 않았습니다.

결론을 위협하는 잠재적 한계는 특히 운동 유발 통증의 경우 일지 분실로 인한 누락된 데이터의 양입니다. 사용된 통계적 방법은 일부 누락된 데이터를 처리할 수 있지만, 누락된 정보가 많으면 그룹 간의 실제 차이를 감지하는 연구의 힘이 약화되어 실제로 차이가 존재할 수 있는데도 운동 유발 통증에 미치는 영향이 비슷하다는 잘못된 결론을 내릴 수 있습니다.