소개

부비동 타르 증후군(STS)은 종종 뒷발 불안정성과 관련된 외측 부비동에 국한된 통증을 말합니다. 그러나 그 정의는 여전히 모호하며 정확한 원인도 아직 명확하지 않습니다. 외상 후 발 옆쪽 통증으로 처음 설명된 부비동 타르 증후군은 운동선수(예: 무용수, 농구, 배구 선수)와 평발 또는 비만인 사람에게서 관찰되었습니다. 수많은 보고에도 불구하고 병인, 병태생리학 또는 표준화된 진단 기준에 대한 명확한 합의는 존재하지 않습니다.

부비동 타르 증후군 치료는 코르티코스테로이드 주사와 같은 보존적 관리부터 탈신경, 박리술 또는 설하 안정화와 같은 수술 옵션에 이르기까지 매우 다양합니다. 그러나 부비동 타르 증후군은 잘 정의되지 않은 특성으로 인해 통일된 치료 알고리즘이 없는 논란의 여지가 있는 질환으로 남아 있습니다.

이 리뷰는 사골동의 해부학, 거골하 관절의 생체역학, 잠재적 원인 및 감별 진단, 현재 평가 및 부비동 타르 증후군 치료 알고리즘 전략을 명확히하는 것을 목표로합니다.

방법

2022년 9월에 수행된 이 서술적 검토에는 광범위한 의료 데이터베이스 검색이 포함되었습니다. 이 연구는 체계적 문헌고찰이 아닌 비판적 문헌고찰로 설계되었기 때문에 PRISMA 가이드라인은 적용되지 않았습니다. 부비동 타르시 증후군과 관련된 문헌을 파악하는 데 그치지 않고 관련 주제도 포함했습니다. 논문 전문을 확보하고 관련 연구와 책 챕터에 대한 추가 참고 문헌 목록을 선별했습니다. 수집된 문헌은 부비동 타르 증후군 관련 해부학, 생체역학, 병인학, 임상 평가, 진단 및 치료에 초점을 맞추어 요약하고 비판적으로 분석했습니다. 저자들은 또한 해부학적 개요를 포함하고 예시 사례를 통해 임상 경험을 공유했습니다.

결과

해부학

해부학적 구획.

앞쪽 구획(녹색)에는 앞쪽 면(AF), 중간 면(MF) 및 종골(CT)이 포함됩니다. 거골과 연결하여 보행 중 중족부의 움직임을 지원합니다. 

중간 구획(보라색)은 타르관/부비동(인대, 신경 및 혈관을 포함하는 원추형 터널)을 형성합니다. 이 구획은 부비동 타르 증후군에서 흔히 충돌/통증이 발생하는 부위입니다.

후방 구획(빨간색)은 볼록한 종골 표면과 오목한 거골 표면이 만나는 후방 면(PF)을 포함합니다.

족근관과 부비동에는 인대, 혈관, 신경 및 연조직의 네트워크가 포함되어 있습니다. 이 부위는 외측 족근 동맥의 가지와 후경골 동맥에서 유래하여 족근 관의 동맥 사이의 문합을 통해 혈액을 공급받으며 족근에 주요 혈액 공급을 제공합니다. 이 부위는 경골, 심부 복막 및 표재성 복막 신경의 가지에 의해 신경을 공급받습니다. 이 부위의 인대 구조, 특히 골간 지골 인대는 지골 하 관절의 안정성을 유지하는 데 중요한 역할을 합니다.

족근동과 관에는 세 가지 주요 안정화 구조인 경골 인대(CL), 골간 탈로카날 인대(ITCL), 하부 신근 망막의 세 뿌리(IER)가 있습니다. 이는 종골 섬유 인대(CFL), 전방 탈골 인대(ATC), 분기 인대(종골 경골 및 종골 입방체 성분으로 구성) 등의 추가적인 측면 안정 장치와 함께 작용합니다. 내측으로는 내측 측부 인대 복합체(경골 경골, 경골 스프링 및 경골 종골 부분을 포함하는 삼각근 인대), 전방 및 후방 경골 인대, 스프링 인대 복합체(상중 인대, 내측 족저 경사 인대 및 하측 족저 인대로 구성)가 안정을 제공합니다. 거골과 종골의 후방 관절면은 중간 및 전방면보다 훨씬 더 크며, 이러한 관절면 시스템은 골간 탈골 종골 인대에 의해 분리되어 있습니다. 이 포괄적인 인대 네트워크는 체중을 지탱하는 활동 중 적절한 거골 관절의 안정성과 기능을 종합적으로 보장하며, 큰 후방면이 대부분의 축 방향 하중을 지탱하고 작은 전방 및 중간면이 필요한 관절 이동성을 촉진합니다.

Biomechanics

관절 구조 및 움직임

• 거골(지골) 아래 관절은 안장 모양관절과 위쪽으로 볼록 "연귀 경첩"처럼 작동하는 안장 모양의 관절입니다.
• 발목 배굴/내전/외전(25-30°), 발목 배굴/내전(5-10°)의 3면 운동이 가능하며 보행을 위한 발목 배측 굴곡/식물굴곡과 결합할 수 있습니다.

걸음걸이에 대한 시사점

• 뒷발 무지 외반증: " 뒤꿈치가 땅에 닿는 동안 중족부의 '잠금'을 해제하여 충격을 흡수합니다.
• 뒷발 내반슬: 늦은 자세에서 중족을 "고정"하여 푸시 오프에 대한 단단한 레버를 만듭니다.

병인학

부비동 타르시 증후군의 원인은 여러 가지가 제시되었습니다. 1960년 브라운이 처음에 활액막 충돌로 설명한 연부 조직 압박은 여전히 널리 받아들여지는 이론입니다. 다른 가능한 원인으로는 인대 손상, 부비동 출혈, 거골 관절염 또는 활막염, 만성 섬유-지방 염증 등이 있습니다. 외측 충돌은 후경골 힘줄 기능 장애, 뒷발 외반 또는 부속 전외측면과 같은 해부학적 변형으로 인해 발생할 수도 있습니다.

거골 및 거골 관절의 불안정성은 종종 부비동 타르 증후군과 관련이 있으며 기계적(인대 손상 또는 찰과상으로 인한) 또는 기능적(부분 신경 손상으로 인한 고유 수용성 결핍과 관련)으로 분류할 수 있습니다. 종골하 불안정성에 관여하는 주요 인대에는 종골 섬유 인대(CFL)와 골간 탈골 인대(ITCL)가 있습니다. 부비동 타르 증후군은 신경근 조절 장애 또는 인대 기능 부전과 관련된 "설하 불안정성 증후군"으로 통칭되는 불안정성 유형 중 하나 또는 두 가지 유형 모두에서 발생할 수 있습니다.

외상은 부비동 타르시의 정맥 구조에 섬유성 변화를 유발하여 정맥 배수를 손상시키고 부비동 내 압력을 증가시킬 수 있다는 혈관 메커니즘도 제안되었습니다.

또한 부비동 타르시 증후군에는 통각 및 고유 수용성 기능 장애가 관련되어 있습니다. 부비동 타르시에는 주로 심부 복막 신경과 설신경의 가지에 의해 풍부한 신경이 분포되어 있으며, 고밀도의 기계 수용체(자유 신경 종말, 루피니 종말, 파시니안 소체 및 골지 유사 종말)가 포함되어 있습니다. 이는 부비동 타르시가 기계적 기관이자 감각 기관으로서 발과 발목 고유 감각에 기여하고 부비동 타르시 증후군 병리 생리학에서 중심적인 역할을 할 수 있음을 나타냅니다.

병력 및 신체 검사

주관적 소견(환자 병력 및 증상).

부비동 타르 통증의 다양한 원인으로 인해 종합적인 병력 파악이 필수적입니다. 주요 요점은 다음과 같습니다:

• 통증의 특징: 위치(일반적으로 부비동 타르 위), 지속 시간, 악화 요인(예: 스포츠 활동) 및 시기.
• 기능적 제한: 스포츠 참여, 고르지 않은 표면 위를 걷거나 동적인 동작을 수행하기 어려움.
• 불안정성의 병력: 흔히 호소하는 증상으로는 '넘어짐' 또는 '구르는' 느낌, 반복적인 부기, 불안정성 등이 있습니다.
• 외상 및 이전 치료: 이전의 모든 발/발목 부상, 수술 또는 치료.
• 관련 질환: 임상의는 감염, 관절염 또는 통풍과 같은 감별 진단을 배제해야 합니다.

특히, 모든 STS 환자는 일반적으로 부비동 타르 부위에 국소적인 압통을 호소합니다.

객관적 결과(임상 검사 및 테스트)

자세한 신체 검사에는 다음이 포함되어야 합니다:

• 검사: 뒷발이 붓거나 붉어지거나 따뜻해지는지 평가합니다.
• 뒷발 정렬 및 걸음걸이: 기형이나 비정상적인 보행 패턴이 있는지 관찰하고, 복막 근육 활동을 평가합니다.
• 신경 혈관 상태: 발의 신경혈관 평가를 철저히 실시하세요.
• 촉진: 부비동 타르시의 압통, 특히 동적 뒷발 회전 시 압통은 충돌을 나타낼 수 있습니다.

 안정성 테스트:

• ATFL(전거골 인대): 20° 발바닥 굴곡에서 전방 서랍 테스트.
• CFL(종골 섬유 인대): 내반 스트레스가 있는 중성 배측 굴곡의 전방 서랍.
• 거골하 관절: 발목을 안정시킨 상태에서 90° 배측 굴곡 및 내반 스트레스를 가한 전방 서랍에서 과이완 여부를 평가합니다.
• 중족부: 중족부 불안정성을 배제하기 위해 과도한 내전/외전 여부를 평가합니다.
• 근력 테스트: 동적 관절 안정화에 기여하는 복막 근육 기능을 평가합니다. 

특수 임상 지표

• 동적 충돌 테스트(수석 저자가 제안): 부비동 타르시의 동시 촉진과 함께 뒷발 회전을 하는 동안 유발된 통증은 충돌을 시사합니다.
• 진단/치료 주사: 부비동 타르에 국소 마취제 또는 코르티코스테로이드 주사 후 통증 완화는 부비동 타르 증후군의 진단을 강력하게 뒷받침합니다.

보완적 임상 검사 및 영상 - 물리 치료사를 위한 시사점

표준 방사선 사진

체중 부하 AP 및 측면 엑스레이는 생체 역학 및 부비동 타르 증후군 증상의 원인이 될 수 있는 평발 정렬과 같은 구조적 변형을 감지하는 데 유용합니다.

특수 보기(Broden, Harris-Beath, Saltzman)와 스트레스 방사선 사진은 추가적인 세부 정보를 제공할 수 있지만 진단 정확도가 제한적이기 때문에 표준 진료에서는 거의 사용되지 않습니다.

고급 이미징

설하 관절 구조는 복잡하고 일반 필름에서는 잘 보이지 않기 때문에 증상이 지속되거나 기저 병리가 의심되는 경우 단면 영상 촬영이 필요한 경우가 많습니다:

CT 스캔 (특히 체중 부하가 가능한 경우)은 다음과 같은 뼈의 이상을 평가하는 데 사용됩니다:

• • 뒷발 부정렬
  • 뼈 충돌
  • 족관절 연합 또는 관절염 변화

교정 결정에 정보를 제공하거나 수술 의뢰의 필요성을 나타낼 수 있습니다.

부비동 타르시 증후군의 연조직 원인을 탐색하기 위해 선택되는 영상 촬영 방식은MRI입니다:

• 인대 부상(예: CFL, ITCL), 활막염, 흉터 조직 또는 힘줄 병리를 감지합니다.
• 또한 변경된 하중으로 인한 골수 변화(멍, 타박상)를 식별합니다.

MRI는 민감하지만 항상 구체적이지는 않으므로 임상적 상관관계의 중요성이 강조됩니다.

SPECT-CT는 뼈의 활동성 증가(예: 충돌 증후군)를 확인할 수 있지만 일상적인 환경에서는 거의 사용되지 않습니다.

진단 주사

• 부비동 타르에 마취제 또는 코르티코스테로이드 주사를 주입하는 치료 시험은 증상을 완화하는 경우 진단을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다.
• 주사는 일반적으로 영상 지침에 따라 수행되며 다학제 간 치료 계획을 세우는 데 도움이 될 수 있습니다.

관절경 검사

• 거골하 관절경 검사는 관절을 직접 평가할 수 있으며 관절 내 원인(예: 인대 파열, 관절 섬유증)을 확인할 수 있는 가장 정확한 방법입니다.
• MRI는 특정 인대 손상을 놓칠 수 있어 보존적 치료에 실패했을 때 관절경의 진단적 가치를 강조합니다.

치료

대부분의 저자는 부비동 타르 증후군 초기 치료는 비수술적 치료여야 한다는 데 동의합니다. 일반적인 보존적 접근법에는 부비동 타르에 코르티코스테로이드 또는 국소 마취제 주사, 활동 수정 및 물리 치료가 포함됩니다. Taillard 등은 환자의 약 3분의 2가 이러한 비수술적 중재에 잘 반응했다고 보고했습니다.

보존적 치료로 증상이 완화되지 않는 경우 수술적 방법을 고려할 수 있습니다. 역사적으로 부비동 타르의 개방 감압술(종종 부비동 측면 부분 내의 구조물 제거를 포함)은 제거된 정확한 구조물에 대한 세부 정보가 오래된 연구에서 종종 부족하지만 최대 90%의 사례에서 증상 감소에 성공 하는 것으로 나타났습니다.

다른 수술적 접근법으로는 심부 복막 신경의 말단 가지를 개방적으로 탈신경시키는 방법이 있는데, 이는 대부분의 환자에서 통증 완화 및 정상 활동으로의 복귀 등 좋은 결과와 관련이 있습니다. 최근에는 관절경 감압술이 부비동 타르 증후군 치료를 위한 최소 침습적 대안으로 인기를 얻고 있습니다. 이 기술은 기술적으로 간단하며 동일한 시술로 진단과 치료가 모두 가능하다는 장점이 있습니다. 또한 빠른 회복 시간과 안전한 프로파일과 관련이 있어 부비동 타르 통증이 지속되는 환자에게 점점 더 선호되는 옵션입니다.

질문과 생각

저자는 부비동 타르 증후군을 관리하기 위한 구조화된 치료 알고리즘을 제안하며 임상 치료 경로에 대한 포괄적인 개요를 제공합니다. 기본 방사선 촬영은 체계적으로 권장되며, 특히 물리치료사에게는 고급 촬영을 지시할 권한이 없을 수 있으므로 다학제 간 협업의 중요성이 강조됩니다. 그러나 초기 방사선 촬영 결과가 초기 부비동 타르 증후군 치료 결정에 직접적인 영향을 미치지 않을 수 있으므로 추가 검사를 고려하기 전에 임상 검사 결과에 맞춘 보존적 관리의 초기 6개월 시험이 적절하다고 주장할 수 있습니다. 특히 환자의 임상 경과가 예상한 대로 진행되지 않는 경우 방사선 전문의 및 의사와의 긴밀한 협력이 매우 중요합니다.

거골하 관절 안정성 평가거골하관절 안정성은 일반적으로 고정된 거골 위에 종골의 내측 및 외측 활주를 적용하고 관절 산만도를 통해 평가합니다. Therman 등이 설명한 특정 테스트는 거골 관절을 안정화하기 위해 발목을 약간 배측 굴곡시킨 상태에서 선수를 누운 자세로 합니다. 검사자는 앞발을 안정시킨 상태에서 종골에 반전 및 내부 회전을 가한 다음 앞발에 반전 힘을 가합니다. 과도한 내측 종골 이동과 선수의 불안정성 증상이 재현되면 양성으로 판정합니다.

부비동 타르시 증후군의 보존적 관리

부비동 타르시 증후군이라는 용어는 다양한 기저 병리를 포괄합니다. 따라서 임상의는 치료 전략을 알리기 위해 특정 병리를 정확하게 파악해야 합니다. 물리치료사는 환자를 평가하는 동안 부비동 타르시 증후군이 의심되는 경우, 먼저 환자에게 고유 수용성 결핍 또는 안정성 문제가 있는지 여부를 임상적으로 판단해야 합니다.

부비동 타르 증후군은 종종 만성 발목 불안정성(CAI)과 관련이 있으며, 임상 검사를 통해 부비동 타르 증후군이 환자의 증상에 기여하는지 여부를 명확히 밝혀야 합니다. 염증 또는 활막염이 의심되는 경우 진단을 확인하기 위해 추가 영상 촬영이 필요할 수 있습니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 임상 해설이 포함된 서술적 검토에서 염증을 관리하기 위한 적절한 해결책으로 고려되었습니다.

또한 보존적 부비동 타르 증후군 치료에 대한 동일한 리뷰에서는 고유 수용성 및 균형 훈련, 근육 강화, 보조기, 테이핑, 발 보조기 등의 중재를 제안합니다. 보조기는 과도한 족저하 관절 운동을 제한할 수 있습니다. 부비동 타르 증후군 치료에 대한 구체적인 지침이라기보다는 일반적인 운동화 권장 사항이지만, 라스트가 곧고 뒤꿈치 카운터가 단단한 단단한 미드솔 신발을 사용하는 것을 권장합니다. 부비동 타르 증후군에 대한 구체적인 효과에 관한 증거는 아직 제한적이지만 족저근막 및 중족부 운동, 특히 과도한 내전을 제한하기 위한 테이핑 기법이 설명되어 있습니다. 이 연구에 사용된 테이핑 적용법은 다음과 같습니다.

핵심 중재로서의 안정성 훈련활액막 충돌, 연조직 압박, 인대 손상, 부비동 출혈, 거골 관절염 또는 활막염, 만성 섬유-지방 염증 등 다양한 원인을 고려할 때 안정 훈련은 부비동 타르 증후군 치료의 핵심으로 남아 있습니다. 재활은 손상된 구조를 목표로 해야 합니다. 수동적 안정성 결함을 보완하기 위해 동적 안정성을 강조해야 합니다 - 흥미로운 점은 최근 문헌 검토에서 CAI의 개념적 모델을 수정하여 CAI가 환자 결과에 미치는 상호 연결된 결과에 대한 포괄적인 개요를 제공한다는 것입니다. 고유 수용성 훈련과 설하 운동에 관여하는 근육의 반응성 수축 시간을 개선하는 것이 핵심 목표입니다.

단계적 재활 접근법

부비동 타르 증후군에 대한 보존적 관리를 탐구하는 임상 해설이 포함된 내러티브 리뷰에서는 보존적 부비동 타르 증후군 치료를 위한 3단계 재활 모델을 제안합니다:

단계 달성하기: 처음에는 눈을 뜬 상태에서 발목 균형과 발목 관절의 안정성을 증진하기 위해 한발로 서는 운동으로 시작하여 눈을 감고 하는 운동으로 진행합니다. 과도한 내전을 예방하고 안정적인 발과 뒷발 위치를 유지하는 데 중점을 둡니다.

위상 유지: 다른 평면에서 반대쪽 고관절 움직임부터 시작하여 발목의 안정화 근육에 도전하는 섭동을 추가합니다. 목표는 동적 균형을 향상시키고 엉덩이 또는 뒷발의 보상을 피하는 것입니다.

추가 균형 및 근력 운동: 별 돌출 균형 테스트, 뒤꿈치 올리기, 세라밴드 진동, 공 잡기/던지기를 사용하여 외부 교란 하에서 발목 및 발목 아랫관절의 동심 및 편심 제어를 더욱 발전시킵니다.

유지 단계: 런지 및 스텝다운과 같은 폐쇄형 체인 활동을 도입하여 피드포워드 모터 제어를 구축하고 무릎과 발의 정렬을 적절히 유지하면서 과도한 아랫발바닥 움직임을 최소화합니다.

단계 진행을 유지합니다: 저속에서 피벗 및 절단 기동을 포함한 호핑, 점프, 달리기 훈련으로 발전하여 뒷발의 불안정성 없이 발과 다리의 정렬을 제어할 수 있도록 합니다.

경기 복귀 기준 선수의 증상 없이 다방향 및 고속 동작을 수행할 수 있는 능력에 따라 결정합니다. 부비동 타르 염증의 재발을 방지하기 위해 점진적으로 스포츠 활동으로 복귀하는 것이 좋습니다.

괴상한 이야기

논의된 비판적 검토에서는 부비동 타르 증후군 관련 해부학, 생체역학, 병인, 임상 평가, 진단 및 치료에 대한 심층적인 종합을 제공합니다. 포괄적이긴 하지만 이러한 설계에는 한계가 있습니다. 사용 가능한 데이터의 양이 제한되어 있어 통계적 분석이 없기 때문에 효과 크기를 보고할 수 없으며 데이터 재현성을 향상시키는 포레스트 플롯과 같은 도구(체계적 문헌고찰에서 일반적으로 사용됨)를 적용할 수 없습니다.

또한 비판적 검토 설계는 선택 편향(검토자 선호도를 반영한 연구 선택), 확증 편향(개인적 경험을 뒷받침하는 결과 선호), 출판 편향(긍정적이거나 잘 알려진 결과 선호)이 발생하기 쉽습니다.

질문과 생각 파트의 보수적 관리 논의에 많이 참조되는 임상적 해설이 포함된 서술적 고찰은 이러한 한계를 공유합니다. 특히, 이 두 번째 리뷰는 저자 한 명이 참여하여 편견에 대한 민감성을 높였습니다.

이러한 제약에도 불구하고 두 리소스는 부비동 타르 증후군에 대한 귀중한 기초 지식을 제공하여 임상의가 이 질환을 이해하고, 검사하고, 관리하는 데 도움을 줍니다. 임상의는 제안된 중재법을 시험하고, 환자 결과를 엄격하게 문서화하며, 부비동 타르 증후군 환자를 위한 근거에 기반한 치료 패턴을 개발하는 데 기여하는 것이 좋습니다.

집으로 메시지 보내기

부비동 타르 증후군은 복합적인 다인성 질환입니다.

• 부비동 타르 증후군은 인대 손상, 활액막 충돌, 설하 불안정성, 만성 염증 등 다양한 원인을 아우르는 포괄적인 용어입니다. 근본적인 병리를 파악하기 위해서는 철저한 임상 평가가 필수적입니다.

진단은 임상 평가에 의존하지만 학제 간 협업의 이점을 누릴 수 있습니다.

• 주요 진단 도구에는 촉진 시 국소 압통, 동적 충돌 테스트, 진단 주사에 대한 반응 등이 포함됩니다.
• 영상 검사(MRI, CT)는 구조적 원인을 배제하는 데 유용하지만, 초기 방사선 소견이 초기 보존적 관리를 바꾸지는 못할 수 있습니다. 불응성 사례의 경우 방사선 전문의와의 긴밀한 협력이 중요합니다.

또한 발목 전방 서랍 검사, 강제 배측 굴곡 징후와 같은 임상 검사는 발목 통증 감별 진단에 관련된 검사입니다.

부비동 타르시 증후군은 다른 질환으로 오인될 수 있으며, 전발목 충돌은 고려해야 할 주요 감별 진단입니다. 발 및 발목 장애에 대한 Physiotutors 평가 프로토콜은 정확한 감별을 지원하고 임상 검사 기술을 더욱 향상시킵니다.

보존적 관리가 최우선이지만 체계적인 재활이 필요한 경우

• 고급 진단이나 수술을 받기 전에 6개월 동안 표적 부비동 타르 증후군 치료(예: 고유수용성 훈련, 교정기, NSAID)를 시도해 볼 것을 권장합니다.
• 재활은 단계적 접근법(달성 → 유지 → 유지)을 따라야 하며, 동적 안정성과 스포츠별 진행 상황을 강조해야 합니다.

이 physiotutors 유튜브 비디오는 발목 염좌에 대한 동원 기술부터 안정성 및 점프 운동에 이르기까지 다양한 치료 아이디어를 제공합니다.

수술 옵션은 난치성 환자를 위해 예약되어 있습니다.

• 관절경 감압술은 최소 침습적이고 효과적인 옵션으로 부상하여 진단 및 치료 효과를 모두 제공합니다.

증거의 격차는 여전히 존재합니다

• 특정 부비동 타르 증후군 치료(예: 테이핑, 보조기)에 대한 고품질 연구가 제한적으로 존재합니다. 임상의는 근거 기반에 기여할 수 있도록 결과를 문서화해야 합니다.
• 향후 연구는 표준화된 진단 기준과 맞춤형 치료 알고리즘에 초점을 맞춰야 합니다.

참조

빌레거 M, 부샤르 M, 슈바르츠 GM, 허틀러 L, 벨지코비치 A. 부비동 타르시 증후군의 진화-근본적인 병리는 무엇인가-비판적 검토. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. 도이: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.