소개

안심은 요통 관리에서 가장 강력하면서도 어려운 개입 방법 중 하나입니다. 최근 Physiotutors 리뷰에서 강조한 바와 같이, 치료, 특히 운동에 대한 환자의 기대는 단기 및 장기적으로 통증과 기능적 결과에 상당한 영향을 미칩니다. 새로운 증거에 따르면 치료 교육과 협력적 치료가 도움이 되지 않는 신념을 바꿀 수 있다고 합니다.

많은 임상의가 여전히 효과적으로 안심시키는 데 어려움을 겪고 있습니다. 시간 압박, 경쟁적인 우선순위, 의사소통의 공백으로 인해 환자의 핵심 우려 사항을 해결하지 못하고 치료 신뢰가 약화되는 경우가 많습니다.

연구에 따르면 인지적 안심(명확한 근거 기반 설명)과 정서적 안심(공감 및 관계 형성)을 결합하여 환자에게 힘을 실어주고 자가 관리를 촉진하는 것이 중요하다고 강조합니다. 하지만 여전히 의문은 남아 있습니다: 임상의는 일상적인 진료에서 안심에 대한 접근 방식을 어떻게 개선할 수 있을까요?

이 질적 연구는 물리 치료에서 효과적인 안심의 미묘한 차이를 조사하여 치료 신뢰와 환자 회복을 향상시킬 수 있는 실행 가능한 전략을 제공합니다.

방법

이 연구는 인지 기능 치료(CFT) 훈련에 대한 대규모 조사의 일환으로 2016년에 수집된 20건의 초기 물리 치료 상담(치료사 10명, 환자 20명)의 비디오 녹화물을 분석했습니다. 12명의 치료사는 성별, 연령, 임상 경험(4~14년 이상)의 다양성을 대표하도록 의도적으로 선정되었으며, 대학원 생물심리사회학적 교육(0~12일)을 받은 경험이 있는 전문가로 구성되었습니다.

영국의 두 물리치료 부서에서 만성 비특이적 요통(3개월 이상)을 앓고 있는 환자(26~67세)를 모집했습니다. 환자들은 Ørebro 근골격계 통증 선별 설문지(ØMPSQ), 롤랜드 모리스 장애 설문지(RMDQ), 스타백 선별 도구, 0-10 통증 수치 평가 척도(NRS)를 작성했습니다. 상담은 35~60분 동안 진행되었으며, 장비 관리를 위해 연구원이 동석한 가운데 비디오로 녹화되었습니다. 처음에 모집된 환자 중 7명(녹음 거부 1명, 증상 해결 4명, 불참 2명)이 제외되어 20명(여성 11명, 남성 9명)이 분석에 참여했습니다.

이 연구에서는 대화 분석(CA)을 질적 프레임워크로 사용하여 물리 치료에서 임상 상담 중에 얼마나 효과적인 안심이 이루어지는지 조사했습니다.

먼저 비디오로 녹화된 상담 내용을 전문 필사자가 그대로 전사하여 상호작용의 기본 기록을 구축했습니다. 그런 다음 이 필사본은 멈춤, 억양, 겹침, 운율 등 말의 세세한 특징과 맥락에 따라 주석이 달린 관련 비언어적 행동(예: 시선, 제스처, 자세)을 보존하는 상세한 제퍼슨식 표기법을 사용하여 다듬어졌습니다. 이러한 수준의 디테일은 말의 내용뿐만 아니라 전달 및 수신 방식을 이해하는 데 필수적이었습니다.

분석은 CA 원칙에 따라 상호 작용의 핵심 차원에 초점을 맞췄습니다:

1. 턴-테이킹 - 참가자가 중단, 매끄러운 인수인계 또는 경쟁적 중첩을 포함하여 발언 전환을 어떻게 구성하여 힘의 역학 관계와 참여도를 드러냈는지 살펴봅니다.
2. 시퀀스 구성 - 각 발언이 다음 발언으로 이어지는 방식, 특히 여러 차례에 걸쳐 어떻게 안심이 시작, 발전 및 대응되었는지 설명합니다.
3. 전환 디자인 - 안심감을 전달하는 데 사용되는 문구, 프레임 및 실용적인 전략(예: 헤징, 강조 문구)입니다.
4. 어휘 선택 - 특정 단어 선택(예: "정상" 대 "일반적") 및 환자 인식 형성에 미치는 영향.
5. 상호 작용 비대칭 - 주제 전환이나 질문과 답변 패턴을 통제한 사람 등 기관의 역할(임상의 대 환자)이 참여에 어떤 영향을 미쳤는지 살펴봅니다.
6. 비언어적 조정 - 환자의 우려 사항을 확인하면서 고개를 끄덕이는 등 말과 몸짓의 일치(또는 불일치)를 말합니다.
7. 상담 구조 - 상담의 시작(예: 라포 형성)부터 마무리(예: 다음 단계 요약)까지, 그리고 전략적으로 재확인이 필요한 부분까지 폭넓은 상담의 흐름입니다.

두 명의 연구원이 독립적으로 대화를 분석하여 안심할 수 있는 순간을 찾아낸 다음, 편견을 최소화하기 위해 결과를 비교했습니다. 이들의 접근 방식은 상호작용 패턴에 대한 자연스러운 관찰과 임상적 배경이 해석을 어떻게 형성할 수 있는지에 대한 인식 사이에서 신중하게 균형을 맞췄습니다. 이 과정을 통해 물리 치료에서 효과적인 안심이 임상 대화에서 성공할지 실패할지를 결정하는 명백하고 미묘한 요인을 모두 파악했습니다.

결과

연구 결과, 요통 상담 시 환자 중심의 협력적 접근 방식부터 치료사가 주도하는 덜 성공적인 상호작용에 이르기까지 물리치료에서 효과적인 안심의 스펙트럼이 밝혀졌습니다.

물리 치료사가 환자의 우려에 초점을 맞추지 않고 안심시키기

연구에 따르면 물리치료사는 환자의 주요 관심사를 전제로 하여 보고된 결과를 최소화할 수 있는 것으로 나타났습니다. 문자 그대로의 예는 다음과 같습니다: "[별일 아니야]"(물리치료사가 MRI 결과를 설명하는 중). 다른 세 가지 사례를 분석한 결과, 영상 소견을 경시하는 일관된 패턴이 발견되었습니다. 영상 검사 결과가 통증이나 기능 제한과 상관관계가 없는 경우가 많다는 점을 고려할 때, 이러한 결과는 환자의 주요 관심사가 아닐 수 있지만 물리 치료사는 종종 이러한 결과에 대해 원치 않는 교육을 제공하기도 합니다.

연구에 따르면 일부 의료진은 환자가 자신의 신념과 우려를 말할 수 있는 공간을 만드는 데 어려움을 겪는 것으로 나타났습니다. 환자가 주저하는 "[네, 저거요]"와 같은 언어적 신호나 아래를 내려다보며 낙담하는 "오↓예호"와 같은 비언어적 신호를 통해 대화 방향을 바꾸려고 하면 치료사는 이러한 기회를 놓칠 수 있습니다. 한 사례에서 환자가 스캔 결과가 아니라 직장 복귀가 가장 큰 걱정거리라고 말하자 물리치료사는 일반적인 안심으로 답했습니다: 구체적인 우려 사항을 설명하기보다는 "자신 있습니다... 저희가 도와드릴 수 있습니다."라고 말합니다.

또한 치료사는 때때로 혼합된 메시지를 전달하기도 합니다. 한 임상의는 처음에는 환자의 관절염 우려에 대해 "살펴보겠습니다"라고 말했지만, 나중에 척추 관절염은 보편적인("우리 모두에게 어느 정도는 있다") "정상적인 과정"이라고 말하며 이를 반박했습니다. "끔찍해 보이거나 걱정할 필요가 없어 보인다"와 같은 문구는 "끔찍하다"와 같은 용어를 통해 불필요한 경각심을 불러일으켰습니다.

행동 실험을 통해 환자의 두려움 해소하기

추출 5의 임상적 상호 작용은 앞으로 구부리는 것에 대한 환자의 두려움("허리가 아플 것 같다")을 관리하는 효과적인 접근 방식을 보여줍니다. 물리치료사는 긍정적인 피드백을 제공하면서 처음에는 앉은 자세에서 서서히 동작을 탐색하는 것으로 시작했습니다: "괜찮지 않나요?" 환자가 특별히 두려워하는 움직임, 즉 과도한 '거리'와 연관된 서 있기 굽히기로 진행할 때 치료사는 환자의 불안한 비언어적 신호를 예리하게 관찰하고 "그런 걱정이 있으신가요?"라고 질문하여 토론할 공간을 만들었습니다.

그런 다음 세션은 신체적 시연을 통한 신념 수정으로 전환되었습니다. 치료사는 환자가 평소 두려워하는 척추가 완전히 구부러진 자세인 무릎을 가슴 쪽으로 구부린 채 옆으로 누운 자세로 환자를 안내하고 "아무것도 느끼지 않습니까?"라고 물었더니 환자가 "아니요, 정말 편안합니다"라고 대답하는 강력한 경험적 모순을 만들어 냈습니다. 구부리는 것이 통증이 없을 수 있다는 구체적인 시연을 통해 치료사는 "구부리는 것 자체가 문제가 아니라 어떻게 구부리느냐가 문제"라고 제안하는 중요한 재구성의 순간을 맞이했습니다: '이러한 자세를 취하는 과정'이 문제입니다." "네, 그게... 제가 겪었던 많은 문제였어요"라는 환자의 의미 있는 동의는 이러한 이해의 전환을 확인시켜 주었습니다.

이 개입은 구부리는 동작 중 호흡 기술을 통합하여 보호 가드를 줄이는 실제 적용으로 정점을 찍었습니다. "실제로 훨씬 나아졌어요", "예전보다 나아졌어요"라는 환자의 즉각적인 피드백은 가시적인 진전을 보여주었고, 치료사는 보호 메커니즘에 대한 반성적 검증("전적으로 동의합니다")을 통해 이를 강화했습니다.

이 사례는 점진적인 노출, 안전에 대한 물리적 시연, 인지적 재구성, 즉각적인 긍정적 강화를 결합하여 물리치료에서 움직임과 관련된 두려움을 해결함으로써 어떻게 효과적으로 안심시킬 수 있는지 보여주는 예시입니다. 물리 치료에서 안심은 환자가 자신의 움직임 경험을 통해 안전을 발견하고 치료사가 진행 상황을 안내하고 검증할 때 가장 큰 효과를 발휘한다는 점을 강조합니다.

질문과 생각

연구자들이 확인한 바에 따르면, 환자가 영상 소견에 대해 우려를 제기하지 않았는데도 물리치료사가 체계적으로 논의하는 패턴이 있는 것으로 나타났습니다. 이는 환자가 영상 촬영 결과에 지나치게 집착한다는 근본적인 가정에 대한 의문을 제기합니다. 실제로 이러한 전제는 환자의 실제 우려 사항을 적절히 해결하지 못하여 오해를 불러일으킬 수 있습니다.

따라서 우리는 환자에게 영상에 대한 일반적인 교육을 제공하기 위해 이러한 경향을 조사해야 합니다. 왜 이런 일이 발생하나요? 한 가지 가능한 설명은 전문가적 자세를 채택하여 치료사가 환자를 '교육'해야 하는 지식 보유자의 역할을 맡는 수직적 관계를 유도하는 것입니다. 무의식적일 수 있지만, 이러한 역학 관계는 치료 관계의 불균형을 초래하여 환자를 적극적인 참여자가 아닌 수동적인 지식의 수용자로 만들 수 있습니다.

반대로 수평적 치료 관계는 치료사와 환자 사이에 평등함을 확립합니다. 이러한 협력적 접근 방식을 통해 환자의 생생한 경험에서 자연스럽게 해결책이 도출될 수 있으며, 치료사는 탐색을 촉진하고 도움이 될 경우 전문가의 재구성을 제공할 수 있습니다. 이러한 역동성은 치료사가 환자의 우려 사항을 진정으로 듣고 정확하게 해결할 수 있는 능력을 향상시킵니다.

마지막 사례 연구는 실제 물리 치료에서 효과적인 안심의 예를 보여줌으로써 이러한 이상적인 치료적 상호 작용을 보여줍니다. 두려운 움직임에 대한 단계적 노출과 같은 행동 실험을 통해 환자는 중요한 자기 인식을 키우고 치료에 적극적으로 참여하게 됩니다. 증거에 따르면 치료사의 도움을 받아 자신의 상태를 직접 체험하고 이해하는 환자는 더 의미 있는 안심을 경험하고 더 나은 회복 결과를 얻을 가능성이 높습니다.

괴상한 이야기

이 정성적 연구는 물리 치료의 안심 기법을 조사하기 위해 비통계적 접근 방식을 채택합니다. NPRS, ÖMPSQ 및 RMDQ와 같은 정량화 가능한 척도를 통합하고 있지만, 임상 효과를 추론하기 위한 주요 결과 측정으로 사용되지는 않습니다. 대신, 이 연구는 치료적 상호작용의 주관적 차원에 초점을 맞추어 본질적으로 질적인 현상을 조사할 때 증거의 본질에 대한 중요한 질문을 제기합니다.

주관적 경험 연구의 과제

기존의 통계 도구는 환자의 인식과 생생한 경험의 미묘한 차이를 포착하는 데 부적합한 경우가 많기 때문에 사회 연구는 고유한 방법론적 과제를 안고 있습니다. 정의상 이러한 요소는 정량화에 저항하기 때문에 사회적 상호작용 내에서 의미의 구성을 탐구할 수 있는 대안적 패러다임이 필요합니다. 따라서 질적 연구는 이러한 질문을 해결하는 데 가장 적합한 프레임워크로 부상하고 있습니다.

대화 분석 및 민족지학적 기초

저자들은 현상학적 철학과 민족 방법론의 영향을 깊이 받은 방법론인 대화 분석(CA)을 사용합니다. 현상학적 전통에 기반을 둔 이 패러다임은 현실이 개인과 집단의 해석을 통해 주관적으로 구성된다는 점을 인정합니다. 민족 방법론은 일상적인 상호작용을 통해 사회 질서가 실질적으로 어떻게 달성되는지 살펴봄으로써 이러한 관점을 확장합니다.

주요 분석 초점은 다음과 같습니다:

• 대화의 턴-테이킹 다이내믹스
• 비언어적 커뮤니케이션(예: 제스처, 눈맞춤)
• 임상의와 환자 간의 역할 협상

이러한 맥락에서 치료 관계는 미리 정의된 것이 아니라 순간순간의 상호작용을 통해 능동적으로 구성됩니다. 예를 들어, 물리치료사의 안심은 단순히 '전달'되는 것이 아니라 양 당사자가 '진행' 또는 '위험'을 정의하는 데 기여하는 상호 교환을 통해 형성됩니다. 이 연구는 민족지학적 관점에 대한 경험적 지원을 제공하며, 가장 효과적인 안심 기술은 협력적인 치료적 상호작용에서 나온다는 것을 보여줍니다. 이러한 상호작용의 특징은 행동 실험(두려운 움직임에 점진적으로 노출), 평등주의적 의사소통, 환자의 통증 경험에 기여하거나 설명하는 근본적인 요인을 상호 파악하여 공동으로 수립한 치료 계획입니다.

질적 조사의 과학적 엄격성

이 연구의 주제는 정량화할 수 없지만, 표준화된 분석 프로토콜을 통해 방법론적 엄격성을 유지합니다. CA는 상호작용을 전사하고 해석하기 위한 체계적인 프레임워크를 제공하여 데이터의 본질적인 주관적 특성에도 불구하고 재현성을 보장합니다. 이러한 원칙을 준수함으로써 이 연구는 결과 중심의 정량적 연구를 보완하여 안심 프로세스에 대한 경험적 근거를 바탕으로 한 통찰력을 제공합니다.

집으로 메시지 보내기

이 연구는 물리 치료에서 효과적인 안심은 치료사가 제공하는 개입이 아니라 함께 구성하는 과정으로 재정의합니다.

1. 교육하기 전에 듣기

• 환자의 주요 관심사(예: 직장 복귀)는 임상적 초점 영역(예: MRI 결과)과 다를 수 있습니다. 일반적인 안심을 제공하기 전에 먼저 그들의 관점을 살펴보세요.

2. 수직적 커뮤니케이션을 수평적 커뮤니케이션으로 바꾸기

• 스캔/생체 역학에 대한 전문가 주도의 독백은 피하세요. 대신 사용하세요:
  • 개방형 질문: "가장 걱정되는 것이 무엇인가요?"
  • 행동 실험: 등급별 노출 를 통해 두려움을 경험적으로 반증할 수 있습니다.
  • 공유된 의사 결정: 환자의 우선순위에 맞춰 치료 계획을 공동 수립합니다.

3. 언어 문제

최소화 문구("끔찍하지 않습니다")나 혼합 메시지를 사용하지 마세요. 대신:

• 유효성 검사: "이로 인해 일상 생활에 제약이 있다고 들었는데, 그 부분을 해결해 보겠습니다."
• 재구성: "스캔 결과 정상적인 변화를 보였으니 신체가 할 수 있는 일에 집중해 보겠습니다."

4. 비언어적 단서 사용

• 환자의 머뭇거림, 몸짓, 말투에서 무언의 두려움이 드러나는 경우가 많습니다. 일시 중지하고 조사합니다: "그 동작을 시도할 때 잘 모르시는 것 같던데 자세히 설명해 주시겠어요?"

결론: 안심은 누가 주는 것이 아니라 대화, 실험, 공유된 목표를 통해 함께 만들어가는 것입니다.

참조

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). 물리치료사는 요통 상담에서 환자의 우려 사항을 어떻게 묻고 탐구하는가: 대화 분석적 접근법. 물리치료 이론과 실제, 37(6), 693-709.