소개

전 세계적으로 장애의 주요 원인인 요통(LBP)은 의료 서비스 이용률이 높지만, 복잡하고 생물심리사회적인 특성으로 인해 치료 결과는 여전히 좋지 않습니다. 결정적으로, LBP에 대한 환자의 치료 기대감은 참여와 회복에 영향을 미치며, 낙관적인 믿음은 종종 결과를 향상시킵니다. 그러나 수술의 이점을 과대평가하는 등 기대치가 맞지 않으면 장기적으로 기능이 악화될 수 있습니다.

이 연구는 비약물적 치료를 받는 LBP 환자의 통증과 기능을 예측하는 기준 치료(운동 또는 수술)에 대한 기대치를 조사합니다. 어떤 기대치가 더 나은 결과와 일치하는지 밝혀냄으로써 임상의와 환자 간의 의사소통을 개선하여 환자를 근거 기반의 기대치에 민감한 치료로 유도하는 데 도움을 줄 수 있으며, 이는 LBP 관리 개선의 핵심 단계입니다.

방법

이 전향적 코호트 연구에는 세 가지 무작위 대조군 시험에서 추출한 629명의 참가자가 참여했습니다. 이 통합 분석에는 미군 의료 시스템 병원에서 실시한 비약물학적 LBP 치료에 대한 세 건의 무결과(유의미한 치료 효과 없음) 임상시험 참가자가 포함되었습니다. 모든 환자에게 위험 신호가 있는지 검사하고 두 가지 중 하나를 받았습니다: (1) 조기 분류 기반 물리 치료, (2) 자가 관리 지침이 포함된 교육 동영상, (3) 스타트 백 도구를 사용한 위험도별 치료. 대조군은 일반적인 1차 진료를 받았습니다. 공통적인 요소로는 활동성을 유지하기 위한 운동 교육/조언이 포함되었으며, 일부 참가자는 체계적인 운동 중재를 받았습니다. 특히 추적 관찰 중 수술적 무작위 배정이나 후속 수술이 포함된 임상시험은 없었습니다.

베이스라인에서 환자들은 특정 치료가 허리 통증을 개선할 수 있는지에 대해 동의하는 정도(1~5점 척도)를 평가했습니다. 이 분석은 통증 관리의 주요 대조 치료법으로 수술과 운동(유산소/저항 운동)에 대한 기대치에 초점을 맞췄습니다. 응답은 기대치가 높음(4~5점), 중립(3점), 기대치가 낮음(1~2점)으로 분류되었습니다:

1. 수술("높은 수술 기대치")
2. 유산소 운동과 저항 운동모두 ("높은 운동 기대치")

이러한 이분법을 통해 비수술적 치료를 받기 전에 각 치료의 효능에 대한 강한 믿음을 가진 환자들을 비교할 수 있었습니다.

주요 결과:이 연구에서는 NIH에서 개발한 PROMIS(환자 보고 결과 측정 정보 시스템)를 사용하여 통증 간섭을 측정했습니다. PROMIS 통증 방해 영역(PI)은 지난 일주일 동안 통증이 일상 활동(예: 업무, 사회 참여)에 얼마나 방해가 되는지를 정량화하는 검증된 테스트입니다. 점수는 동적 중증도 가중치 질문(예: "통증이 집안일에 얼마나 지장을 주었습니까?")에 대한 환자의 응답에서 도출됩니다. 1차 평가변수는 4~6주 시점의 PROMIS PI였으며, 데이터는 여러 임상시험에서 풀링되었습니다(한 임상시험의 오스웨스트리 점수는 횡단보도 표를 사용하여 PROMIS PI로 변환됨).

2차 결과:이동성 및 작업 수행 능력(예: "계단을 오를 수 있습니까?")을 측정하는 PROMIS 신체 기능(PF)도 평가했습니다. 두 측정값 모두 T점수(일반 인구의 경우 평균=50, SD=10)를 사용합니다:

• PI: 점수가 높을수록 통증 관련 장애가 심해집니다.
• PF: 점수가 높을수록 더 나은 기능을 제공합니다.

통계적 접근 방식

별도의 회귀 모델(총 n=6)에서는 운동 및 수술 기대치를 단기(4~6주) 및 장기(6개월) 결과의 독립적인 예측 변수로 평가하여 기대치가 상호 배타적이지 않으므로 상관성 문제를 피했습니다. 기준 점수, 연령, 현역 여부, 군 계급에 따라 조정된 일반화된 선형 모델입니다. 보수적인 유의성 임계값(p<0.025)을 적용하여 여러 비교를 수행했습니다. 엄격한 모델 검증을 통해 잔차 진단을 사용하여 선형성, 독립성, 동적 공분산 가정을 확인했습니다. 누락된 데이터는 베이지안 다중 대입(20회 반복)을 통해 처리했습니다. 전체 사례에 대한 민감도 분석(1차 결과 n=595, 2차 결과 n=481)을 통해 결과의 견고성을 확인했습니다.

결과

이 분석에는 629명의 참가자(평균 연령 33.4±8.3세, 여성 28.8%, 현역 83.1%)가 참여했습니다. 인구통계학적 특성은 예상 그룹 간에 비교적 균형 있게 나타났습니다.

LBP에 대한 치료 기대 패턴이 공개되었습니다:

• 32.9%는 운동에 대한 기대치가 높았습니다(유산소 운동과 저항 운동이 모두 도움이 될 것이라고 생각함).
• 28.9%는 운동에 대한 기대치가 높았습니다.
• 11%는 수술에 대한 기대치가 높았습니다.
• 7%는 수술에만 높은 기대치를 가지고 있었습니다.
• 단 4%만이 두 치료법 모두에 대해 높은 기대치를 보였습니다.
• 60.1%는 운동과 수술 모두에 대한 기대치가 낮았습니다.

특히 수술 기대치가 높은 그룹은 통증 간섭이 가장 높고 신체 기능 점수가 가장 낮게 나타나는 등 기준 상태가 더 나쁜 것으로 나타났습니다.

통증 간섭 및 신체 기능에 대한 기대치

수술 기대치:

높은 기대치는 6주 또는 6개월 추적 조사에서 통증 장애 또는 신체 기능에 대한 유의미한 예측 인자가 아니었습니다(표 2 및 3).

운동 기대치:

6주: 운동 기대치가 높을수록 통증 간섭이 적고 신체 기능이 더 높은 것으로 예측되었습니다.

6개월 후: 통증 간섭 감소와 기능 개선에 대한 기대가 여전히 높았습니다.

공변수의 영향

나이는 시간이 지남에 따라 점진적인 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 단기적인 통증 간섭과는 관련이 없었지만 6주 및 6개월의 신체 기능 저하와 6개월 통증 간섭의 증가를 예측하는 중요한 인자로 부상했습니다.

군 계급은 장기적인 결과에 선택적으로 영향을 미쳤으며, 입대자는 6개월 후 임상적으로 의미 있는 개선을 보였으며, 장교에 비해 통증 간섭이 감소하고 신체 기능이 향상되었다고 보고했습니다. 이러한 인구통계학적 패턴은 다양한 공변인에 대한 뚜렷한 시간적 궤적을 강조하면서 1차 기대치 중심의 결과를 보완했습니다.

질문과 생각

이 연구는 일반화 가능성을 제한하는 뚜렷한 사회적, 인구학적 특성을 가진 특정 군인 집단을 대상으로 수행되었지만, 그럼에도 불구하고 환자들의 신념에 중요한 단절이 있음을 강조합니다. 참가자의 32.9%만이 운동에 대한 기대치가 높았으며, 이들 중 과반수(55.1%)는 동시에 수술의 효과에 대해 의구심을 표했습니다. 보존적 치료와 침습적 치료 모두에 대한 신뢰 부족은 더 나쁜 결과와 밀접한 관련이 있었으며, 이는 치료 전 비관론이 자기 충족적 예언을 만들 수 있음을 시사합니다. 임상적으로 이는 치료 초기에 운동과 관련된 오해를 적극적으로 해결해야 할 필요성을 강조합니다. 예를 들어, 동기 부여 인터뷰 기법을 사용하여 두려움을 탐색하거나("운동을 시도할 때 어떤 점이 걱정되나요?") 비슷한 환자들의 성공 사례를 공유하면 기대치를 재구성하는 데 도움이 될 수 있습니다.

특히, 통증의 정도가 허리 통증의 구조적 손상과 거의 상관관계가 없음에도 불구하고 기준 통증 및 장애가 높은 환자들은 수술이 도움이 될 것이라고 기대할 가능성이 더 높았습니다. 이는 극심한 통증은 적극적인 개입이 필요한 심각한 조직 손상으로 인한 것이라는 환자들의 일반적인 오해를 반영합니다. 여기서 통증 신경과학 교육은 통증이 어떻게 작용하는지(예: 중추 민감화), 왜 움직임이 안전하고 유익한지 설명함으로써 혁신적인 역할을 할 수 있습니다. 향후 연구에서는 이러한 교육이 통증이 심한 하위 그룹에서 수술 기대치를 낮추는지를 테스트해야 합니다.

임상의의 상호작용과 시간에 따라 형성되는 LBP에 대한 치료 기대치의 역동적인 특성은 도전과 기회를 동시에 제공합니다. 이 연구의 '높은 운동 기대치'에 대한 엄격한 정의(유산소 운동과 저항 운동 모두에 대한 믿음이 필요함)는 특정 중재에 대한 낙관론을 과소평가할 수 있습니다. 이는 맞춤형 기대치 평가(예: 요가 대 근력 운동에 대한 질문)를 통해 순응도와 결과를 더 잘 예측할 수 있음을 시사합니다. 치료 후 기대치 데이터의 부족과 같은 한계는 치료 중 신념이 어떻게 변화하는지에 대한 종단적 추적의 필요성을 강조합니다.

궁극적으로 이러한 연구 결과는 임상의를 "기대 설계자"로 자리매김하게 합니다. 의심을 정상화하고("많은 환자들이 당신의 우려를 공유합니다"), 수술을 재구성하고("수술은 하나의 도구이지만 신경계는 종종 활동으로 치유됩니다"), 위약과 같은 효과를 활용함으로써("이 접근법은 비슷한 고통을 겪는 다른 사람들에게 도움이 되었습니다") 의료진은 환자의 믿음과 증거 기반 회복을 일치시킬 수 있습니다. 다음 단계는 5분간의 운동 전 '혜택 프레임'부터 여러 시점의 기대치 모니터링에 이르기까지 기대치 수정 전략을 시험과 실습에 도입하는 것입니다.

괴상한 이야기

이 연구는 LBP에 대한 치료 기대치, 특히 운동과 수술에 대한 선호도가 장기적인 통증과 기능적 결과에 직접적인 영향을 미치는 방식을 밝혀냈습니다. 참가자들이 두 가지 치료에 대해 동시에 높은 기대치를 가질 수 있기 때문에 연구진은 운동과 수술에 대한 기대치를 별도로 모델링하여 통계적 혼란을 피했습니다. 이 접근 방식은 환자가 두 가지 치료법에 대해 동시에 강한 믿음을 가질 수 있고, 함께 분석하면 운동 기대치, 수술 기대치 또는 이들의 상호작용으로 인한 개선이 진정으로 이루어졌는지 모호해질 수 있기 때문에 매우 중요했습니다. 다양한 결과 일정을 고려하면서 이러한 효과를 완전히 분리하기 위해 연구팀은 기대치가 결과를 예측하는 방식을 측정하는 통계적 테스트인 6가지 선형 회귀 모델을 실행하여 각 기대 유형(운동/수술)을 단기(4-6주) 및 장기(6개월) 통증 방해 및 신체 기능 측정에 대해 개별적으로 평가했습니다. 이러한 포괄적인 접근 방식은 중복되는 기대치의 통계적 얽힘을 방지했을 뿐만 아니라 결과 유형이나 추적 기간에 따라 그 영향력이 달라지는지 여부도 밝혀냈습니다.

각 모델은 기대치의 구체적인 영향을 분리하기 위해 기준 점수, 연령, 현역 여부, 군 계급에 따라 조정했습니다. 강력한 결과를 보장하기 위해 진단 도표와 테스트를 사용하여 주요 통계적 가정(선형 관계 및 일관된 오류 패턴 등)을 검증하는 한편, 다중 비교를 고려하여 더 엄격한 유의성 임계값(p<0.025)을 적용했습니다.

누락된 결과 데이터는 무작위로 발생하는 것으로 가정하고(예: 치료 실패가 아닌 관리 공백으로 인한 것), 마르코프 체인 몬테카를로(MCMC) 시뮬레이션을 사용한 베이지안 다중 대입을 사용하여 해결했습니다(20회 반복). 이 방법은 불확실성을 고려하면서 정확도를 개선하기 위해 반복 샘플링을 사용하여 관찰된 데이터의 패턴을 기반으로 통계적으로 그럴듯한 추정치로 결측값을 대체합니다. 연구진은 누락된 데이터가 없는 완전한 사례 참여자만을 사용하여 모든 분석을 다시 실행했습니다(N기본 결과의 경우 =595입니다; N=481)를 사용하여 임포트 프로세스가 결과를 인위적으로 왜곡하지 않았는지 확인합니다. 추정된 데이터 세트의 결과(누락된 값에 대한 통계적 추측 포함)가 전체 사례 분석과 일치하는 경우, 이를 확인했습니다:

1. 대입 모델은 신뢰할 수 있었습니다.
2. 누락된 데이터에 대한 가정으로 결론을 도출한 것이 아닙니다.

집으로 메시지 보내기

이 검토를 통해 LBP에 대한 환자의 치료 기대치가 통증 수준과 기능 회복 등 결과에 큰 영향을 미친다는 사실이 확인되었습니다. 이러한 신념을 적극적으로 평가하고 해결하는 것은 임상에서 일상적인 일이 되어야 합니다.

신념을 평가하는 방법

직접 문의하세요: "운동이 허리에 어떤 효과를 기대하십니까?" "과거 치료가 기대에 부응했나요?"와 같은 간단한 질문을 사용하세요.

요통 재활 평가 및 관리와 환자의 기대치에 대한 평가를 지원하려면 임상 실습을 위한 Physiotutors 리소스를 살펴보세요:

표준화된 도구: 검증된 척도로 보충하세요:

• STarT 뒤로 (위험 계층화)
• 운동 공포증에 대한 탬파 척도 (움직임에 대한 두려움)
• 고통 재앙화 척도 (부정적인 사고 패턴)

도움이 되지 않는 신념을 수정하는 전략

• 점진적 노출: 두려운 동작(예: 구부리기, 들어올리기)을 체계적으로 다시 도입하여 위험에 대한 예상을 반증합니다.
• 활동 속도: 점진적인 활동 복귀 계획에 협력하여 신뢰를 회복하세요.
• 팀 기반 관리: 고착화된 두려움/공포증은 심리학자나 통증 전문가에게 문의하세요.

참조

수술이 아닌 운동의 이점에 대한 기대는 비특이적 요통 환자의 향후 통증 및 신체 기능과 관련이 있습니다. Rhon, Daniel I. et al. 통증 저널, 31권, 105414호