소개

회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP) 은 사람들이 치료를 받는 가장 흔한 근골격계 질환 중 하나입니다. 적극적인 개입이 권장되고 있음에도 불구하고 RCRSP 완화를 위해 코르티코스테로이드 주사를 사용할지 여부에 대한 논쟁이 계속되고 있습니다. 잠재적인 (단기) 이점을 파악하고 관련 위험과 부작용을 분석해야 합니다. 이러한 관점에서 현재의 체계적 문헌고찰은 RCRSP에서 코르티코스테로이드 주사의 효과에 초점을 맞추고 이를 물리치료 관련 중재 또는 단독 치료와 비교하려고 했습니다.

방법

메타 분석이 포함된 체계적인 검토가 수행되었으며 프로토콜은 전향적으로 등록되었습니다. 18세 이상의 성인 중 RCRSP에 감염된 사람이 포함되었습니다. 저자들은 보고의 불일치 및 이 질환의 진단에 대한 불확실성으로 인해 RCRSP("충돌", "건염", "건병증", "견봉하 점액낭염" 및 "부분 회전근개 파열" 검색어 포함)에 대한 광범위한 정의를 사용했습니다. 

연구된 개입 포함:

• 실험: 견봉하 공간에만 단일 또는 다중 코르티코스테로이드 주사를 단독으로 또는 마취 주사 또는 기타 물리 치료 중재와 병용하여 투여합니다.
• 비교군: 운동, 도수 치료 또는 물리 치료제를 포함한 물리 치료 단독, 단독 또는 병용 치료.

결과 포함:

• 통증, 측정 
• 기능 또는 장애
• 삶의 질
• 환자 평가 전반적 개선
• 부작용

데이터를 수집하여 단기(6주 이하), 중기(6~12주), 장기(12주 이상) 추적 관찰로 세분화했습니다. 평가 시간이 여러 번 있는 연구의 경우 가장 긴 평가 시간이 사용되었습니다. 부정적 차이는 실험적 개입에 유리합니다. 

결과

총 15개의 연구가 체계적 문헌고찰에 포함되었으며, 1785명의 참가자를 분석했습니다. 연구의 거의 절반이 터키에서 진행되었지만, 이는 전체 조사 대상 인구의 25% 미만을 차지합니다. 

모든 연구는 성능 및 탐지 편향의 위험이 높은 것으로 판단되었습니다. 

코르티코스테로이드 주사와 마취제, 운동과 운동 비교

708명의 참가자를 대상으로 한 메타 분석(한 연구)에서 추가적인 코르티코스테로이드 주사가 운동만 하는 것보다 단기간에 통증을 줄이고 기능을 개선하는 데 더 효과적이라는 사실이 중간 정도의 확실성을 가지고 밝혀졌습니다. 중장기 추적 조사에서는 차이가 없었습니다. 메타 분석에 적합하지 않은 40명의 참가자를 대상으로 한 또 다른 RCT에서는 단기 및 장기 추적 관찰에서 효과가 없는 것으로 나타났습니다. 

코르티코스테로이드 주사+마취제+도수 치료+운동 대 도수 치료+운동

317명의 참가자를 대상으로 한 설명적 분석에 따르면 코르티코스테로이드 주사를 추가하는 것이 단기적으로는 통증 완화에 더 효과적이지만 중장기 추적 관찰에서는 증거의 확실성이 낮거나 매우 낮은 것으로 나타났습니다. 마찬가지로 기능적 개선을 위해 단기 및 중기 추적 조사에서는 추가 코르티코스테로이드 주사가 선호되었지만 장기적으로 유지되지는 않았습니다. 

코르티코스테로이드 주사 + 마취제 + 운동 대 물리치료제 + 운동

196명의 참가자를 대상으로 한 설명적 분석에서 나온 불확실성이 매우 낮은 증거에 따르면 단기 또는 중기 추적 관찰에서 그룹 간 통증과 기능에 차이가 없다는 결론을 내렸습니다. 연구된 물리적 요법으로는 간섭 전류, 경피적 전기 신경 자극, 초음파 치료, 온열/얼음 팩 등이 있습니다. 

코르티코스테로이드 주사 대 도수 치료와 운동 병행

145명의 참가자를 대상으로 한 설명적 분석 결과, 단기, 중기 또는 장기 추적 관찰에서 그룹 간 통증과 기능에 차이가 없다는 매우 낮은 확실성의 증거가 발견되었습니다. 

코르티코스테로이드 주사 + 마취제 + 운동 대 키네시오 테이핑 + 운동

131명의 참가자를 대상으로 메타 분석한 데이터에 따르면, 매우 낮은 확실성의 증거에 근거하여 단기 또는 중기 추적 관찰에서 중재 간 통증과 기능에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 39명의 참가자를 포함한 비 메타 분석 연구 데이터에 따르면 키네시오 테이핑과 운동을 병행하는 것이 코르티코스테로이드 주사를 추가한 동일한 운동 프로그램에 비해 단기 및 중기 추적 관찰에서 기능 개선에 더 효과적이라는 사실이 밝혀졌습니다.

코르티코스테로이드 주사와 마취제 대 침술과 운동 비교

99명의 참가자를 대상으로 한 한 RCT(서술적 분석)에서는 단기, 중기, 장기 추적 관찰에서 통증과 기능에 차이가 없다는 확실한 증거가 매우 낮다는 결론을 내렸습니다. 

코르티코스테로이드 주사 및 마취제 대 마이크로파 투열 요법

92명의 참가자를 대상으로 한 RCT(서술적 분석)는 단기, 중기, 장기 추적 관찰에서 중재 간 통증과 기능에 차이가 없다는 매우 낮은 확실성의 증거를 보여주었습니다. 다만 중간 추적 관찰 시 통증이 코르티코스테로이드 주사를 선호한다는 점을 제외하면 말입니다. 

코르티코스테로이드 주사 + 마취제 + 도수 치료 + 운동 대 도수 치료 + 운동 + ESWT

42명의 참가자로부터 얻은 매우 낮은 확실성의 증거는 설명적 분석에서 단기간에 기능에 차이가 있다는 증거를 찾지 못했습니다. 그러나 중간 추적 조사에서는 도수 치료, 운동 및 ESWT가 기능 개선에 더 효과적이었습니다. 

코르티코스테로이드 주사 및 마취제 대 ESWT

26명의 참가자를 대상으로 한 한 RCT에서는 매우 낮은 확률을 보였지만 코르티코스테로이드 주사와 마취 주사를 병행하는 것이 단기간에 통증 감소와 기능 개선에 더 효과적이라는 것을 설명적으로 보여주었습니다.

부작용

안타깝게도 부작용에 대해 보고된 연구는 8건에 불과합니다. 보고된 부작용은 다행히 일시적인 것으로 대부분 주사바늘 삽입으로 인한 통증과 관련이 있었습니다. 

질문과 생각

이 중 한 가지 비교만 중간 정도의 확실한 증거에 기반한 것으로, 코르티코스테로이드 주사와 마취 주사 및 운동을 병행하는 것이 운동만 하는 것보다 8주 후 통증 감소와 기능 개선에 더 효과적이었습니다. 이 효과는 중기(26주) 또는 장기(52주)에는 유지되지 않았습니다. 즉, 8주차부터 26주차까지 운동 그룹은 운동과 함께 주사를 맞은 그룹에 비해 비슷한 결과를 얻었습니다. 이는 환자가 추가 진통제 주사와 함께 RCRSP에 코르티코스테로이드 주사를 선택할지 여부를 결정하는 데 중요한 정보가 될 수 있습니다. 이 결정을 내릴 때는 통증의 정도와 개인의 상황을 고려하는 것이 중요합니다. 

반면에 모든 연구에서 이러한 주사의 부작용에 대해 보고한 것은 아니므로 관련 위험의 가능성을 과소평가해서는 안 됩니다. 일부 연구에서 부작용에 대한 보고가 없었다고 해서 부작용이 발생하지 않았다는 의미는 아닙니다. 중요한 것은 RCRSP를 위한 코르티코스테로이드 주사 이외의 다른 유형의 주사(혈소판이 풍부한 혈장, 비스테로이드성 항염증제, 히알루론산) 또는 견봉하 공간이 아닌 다른 해부학적 위치에 코르티코스테로이드 주사를 한 경우는 제외되었다는 점입니다. 

향후 연구에서는 연구의 이질성을 면밀히 분석해야 합니다. RCRSP는 다양한 통증 원인을 포괄하는 포괄적인 용어이므로 연구 대상 자체도 상당한 이질성을 가질 수 있으며, 이는 직접적으로 설명할 수 없습니다. RCRSP에는 일반적으로 회전근개 건병증, 견봉하 통증 증후군, 부분적 두께의 회전근개 파열, 견봉하 활액낭염이 포함됩니다. 그러나 증상이 겹치기 때문에 이 병리는 RCRSP의 적용을 받습니다. 어깨 주변 진단의 정밀도가 떨어지고 유사한 통증 특성을 보이는 광범위한 질환을 포함하기 위해 RCRSP를 사용하면 구조별 병리학적 라벨에서 기능 및 부하 기반 방식으로 전환할 수 있습니다. 

환자의 통증이 어떻게 표시되는지는 기대치에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 잘못된 통증에 대한 믿음으로 인해 라벨이 찍히면 누군가의 회복에 부정적인 영향을 미치고 방해가 될 수 있습니다. 저희가 검토한 이 연구에서는 충돌을 포함하여 RCRSP 이외의 다른 정의가 포함되었으며, 이로 인해 결과에 불일치가 발생했을 수 있습니다. 예를 들어, 힘줄에 염증이 있다고 생각하는 사람(-염)은 힘줄이 하중에 덜 견디는 것을 아는 사람보다 코르티코스테로이드 주사에 더 잘 반응할 수 있습니다.

체계적 문헌고찰에서는 신뢰도가 낮은 정형외과적 검사에 의존하여 진단하지 않았습니다. 그러나 테스트 클러스터는 최고의 정형외과 테스트를 결합한 것이므로 충분한 신뢰성을 가지고 있습니다. 아래에 언급된 5가지 검사 중 3가지 이상 양성인 경우 양성으로 간주하며, 이는 민감도 75%, 특이도 74%, 양성 가능성 비율 2.93, 음성 가능성 비율 0.34와 관련이 있습니다. 

1. 호킨스-케네디 테스트 수행
2. 니어 테스트 수행
3. 고통스러운 아크 사인 수행
4. 빈 캔/작업 테스트 수행
5. 제로 위치에서 저항성 외부 회전 수행

회전근개 관련 병리의 스펙트럼에 따라 부분적인 RC 파열도 포함될 수 있었지만, 중요한 점은 전체 두께의 파열은 제외되었다는 점입니다. 안타깝게도 부분 눈물과 전체 눈물을 구분하는 기준이 정확히 언급되어 있지 않았습니다. 부분 파열의 경우 코르티코스테로이드 주사를 맞으면 12주 후 전층 파열의 위험이 높아진다는 것을 알면 RCRSP에 대한 코르티코스테로이드 주사를 아예 맞지 않아야 하지 않을까요? 에 대한 전향적 연구에서 Ramírez et al. (2014)에 따르면 부분적인 눈물을 흘린 참가자의 17%가 코르티코스테로이드 주사 후 12주 후에 전체 두께의 눈물이 발생했습니다. 이 연구는 통제된 연구가 아니었기 때문에 혼란 요인이 조사 결과에 영향을 미쳤을 수 있지만, 환자를 이러한 위험에 노출시키는 것은 일상적으로 시행하기보다는 각 개인의 사례에 따라 신중하게 고려해야 할 것으로 보입니다. 

저자는 열이나 마이크로파 투열 요법과 같은 물리적 적용을 사용하는 일부 형태를 포함하여 광범위한 물리 치료를 포함하기로 결정했습니다. 이 비교에서 차이가 발견되지 않았다는 사실을 제외하고는 이러한 애플리케이션을 우리 직업의 초점으로 간주해서는 안 됩니다. 아래 표에서 볼 수 있듯이 이러한 애플리케이션의 사용은 국가마다 크게 다를 수 있으며, 이는 이미 2008년에 스윙켈스 등이 입증한 바 있습니다. 예를 들어, 연구의 거의 절반이 터키에서 수행되었다는 사실은 일종의 지리적 편견으로 간주될 수 있습니다. 의료 환경과 국가에 따라 상황적 요인이 다를 수 있습니다. 터키 연구는 연구 인구의 25% 미만을 차지했지만, 이 점을 염두에 두어야 합니다. 연구 결과가 무효화되지는 않지만 일반화 가능성에 영향을 미칠 수 있습니다.

괴상한 이야기

코르티코스테로이드 주사와 마취 주사, 운동과 운동의 비교는 단일 연구를 기반으로 메타 분석되었다는 점을 고려하는 것이 중요합니다. 따라서 메타 분석으로 볼 수 없습니다.로 볼 수는 없지만, 이것이 이 백서의 목적이었습니다. 연구가 하나밖에 없었기 때문에 풀링할 결과도 없고 평가할 이질성도 없으며 효과의 정밀도를 높일 수 없습니다. 이 논문의 제목은 오해의 소지가 있는 것으로 간주될 수 있으며, PDF에 액세스할 수 없는 사람들은 초록에서 도출된 결과를 단 하나의 RCT(호프웰 외)에서 나온 결론으로 잘못 이해할 가능성이 있습니다. 2021). 이 RCT는 모든 연구 중 편향의 위험이 가장 적었지만, 이 RCT를 요약한 현재 논문은 레벨 1a 증거로 간주해서는 안 됩니다.

메타 분석에 데이터를 제공한 다른 연구들은 편향의 위험이 의심스러운 연구였습니다. 총 131명의 참가자가 참여했지만 두 연구 모두 터키에서 진행되었기 때문에 일반화하기에는 한계가 있을 수 있습니다. 메타 분석 결과, 코르티코스테로이드 주사와 마취 주사, 운동은 키네시오 테이핑과 운동에 비해 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 이 증거는 확실성이 매우 낮은 것으로 평가되었습니다. 다른 결과는 텍스트에 서술적으로 설명되어 있지만, 단지 설명에 불과하고 근거가 매우 낮습니다. 

촉진 또는 초음파 유도 주사의 영향에 대한 하위 그룹 분석은 계획되었지만 사용 가능한 데이터가 충분하지 않아 수행되지 않았습니다. 게시 편향의 경우도 마찬가지입니다. 포함된 연구 수가 너무 적기 때문에 출판 편향성을 평가할 수 없었습니다. 

포함된 연구의 약 80%는 통증을 측정했으며, 모든 연구는 필수적인 기능을 측정했습니다. 통증은 매우 개별적이며 통각 유발 요인 자체보다 훨씬 더 많은 요인에 의해 영향을 받습니다(통증이 여전히 존재한다면). 제 생각에는 통증에 초점을 맞추던 것에서 기능성으로의 전환은 일반적으로 결과에 더 많은 의미를 부여할 수 있습니다.  

집으로 가져갈 메시지

이 논문은 '체계적 검토 및 메타 분석'이라는 명칭이 붙어 있지만, 데이터 풀링을 최소화한 서술형 및 단일 연구 비교를 주로 제시합니다. 중간 정도의 확실성에 근거한 유일한 결론은 단기적으로는 물리 치료와 처방된 운동에 추가로 RCRSP에 대한 코르티코스테로이드 주사를 맞으면 통증을 완화하고 기능을 개선할 수 있지만 중장기적으로 이 효과는 사라진다는 것입니다. 그러나 부작용에 대한 보고가 없었고, 이 효과는 단일 연구 결과에 근거한 것이기 때문에 중간 정도의 신뢰도를 가진 증거에 대해서는 비판적일 수 있습니다. 따라서 증거는 여전히 부족하며 이 글의 결론은 논란의 여지가 있습니다. 

참조

회전근개 건병증에서 물리 치료사 개입과 비교한 추가 또는 독립형 코르티코스테로이드 주사의 효과(Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P.): 무작위 대조 시험의 체계적 검토 및 메타 분석. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.