카우다 에퀴나 증후군 | 진단 및 치료
임상 사진
징후 및 증상
다음 증상 중 하나 이상이 있어야 합니다.
- 방광 및/또는 장 기능 장애
- 안장 부위의 감각 감소
- 하지의 신경학적 결손(운동/감각 상실, 반사 변화)이 있을 수 있는 성기능 장애.
꼬리뼈 증후군의 가장 흔한 원인은 요추 추간판 탈출증이기 때문에 이러한 증상은 요통과 관련이 있을 수 있습니다.
환자의 증상에 따라 세 가지 유형의 종아리 증후군 발병을 관찰할 수 있습니다:
- 허리 문제의 병력이 없는 상태에서 급격한 꼬리뼈 증상 발병
- 허리 문제 및 좌골 신경통 병력과 함께 방광 기능 장애 및/또는 좌골 신경통 증상의 급성 발병
- 장기간의 허리 문제와 함께 서서히 진행되는 꼬리뼈 증상의 시작. 척추 협착증이 있는 경우가 많습니다.
첫 번째 카우다퀴나 증후군의 발현 유형은 드뭅니다. 2형은 가장 흔한 형태의 카우다퀴나 증후군입니다. 마지막 유형은 진행이 느린 유형으로, 노년층에서 더 자주 발생하며 일반적으로 긴급하지 않습니다. 그러나 특히 이 연령대의 사람들은 방광 및 장 기능 변화의 중요성을 인식하지 못할 수 있으므로 증상을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 나이가 많아지는 것이 원인인 경우가 많습니다. 또한, 성적으로 덜 활동적이어서 성기능 장애의 증상이 가려질 수 있습니다.
위의 분류는 증상의 발현 양상을 기준으로 한 것입니다. 유용하고 기억하기 쉽지만 가장 일반적으로 사용되는 분류는 다음과 같습니다.
CESI/CESR 분류
이 분류 체계는 5단계로 종아리 증후군을 정의합니다.
- 좌골 신경통이 의심되거나 다리의 운동 또는 감각 기능이 상실된 경우 좌골 신경통 증후군(CESS)이 의심됩니다. 이러한 증상이 나타나는 경우 이를 임상적 CESS라고 합니다. 반면에 방사선학적 CESS는 MRI에서 큰 추간판 탈출증이 발견되어 꼬리뼈를 압박하는 경우입니다. 이 단계에서는 다양한 신경학적 증상과 징후가 나타나며 괄약근 장애가 의심될 수 있습니다.
- 조기 종아리 증후군(CESE)은 증상만 있는 종아리 증후군으로 정의됩니다. 방광, 장, 성기능이 정상입니다. 배뇨 패턴에 변화가 있을 수 있지만 회음부 감각은 정상입니다. 또는 정상적인 방광 기능으로 회음부 감각에 변화가 있을 수 있습니다.
- CESI는 불완전한 꼬리뼈 증후군으로 정의됩니다. 환자는 배뇨에 문제가 있으며 이는 신경성 기원으로 인해 발생합니다. 이러한 증상에는 배뇨 시 감각 변화, 배뇨 욕구 상실, 소변 흐름 저하, 소변을 참아야 할 필요성, 회음부 감각 변화 등이 포함될 수 있습니다. 그러나 이러한 증상이 방광 기능의 상실로 이어지지는 않습니다. 이러한 사람들은 여전히 방광에 대한 통제력이 있으며 더 어려워지더라도 여전히 무효화될 수 있습니다.
- 반면에 요도 저류 증후군(CESR)은 통증이 없는 방광 저류가 있는 요도 증후군을 말합니다. 이 환자들은 더 이상 방광을 통제할 수 없습니다. 통증은 없지만 소변이 저류되고 소변이 넘쳐흐릅니다. 환자가 이 단계에 이르면 상황을 되돌릴 수 없습니다.
- 완전 종아리 증후군(CESC)은 감각 및 운동 기능이 완전히 상실된 상태를 말합니다.
시험
환자에게 단순히 요실금 여부를 묻는 것은 부적절합니다. 요실금은 CES의 후기 단계이며, 대부분의 경우 요실금에 도달하기 전에 소변의 감각, 흐름 및 빈도에 미묘한 변화가 있어 반드시 문의해야 합니다. 마찬가지로 회음부, 항문 주위 및 생식기 감각의 주관적 및 객관적 특징을 모두 평가해야 합니다. - Lavy 외, 국제 정형외과(2022) 참조
주관적 검사
주관적 검사는 특히 종아리 증후군 발현 초기에 매우 중요합니다. 카우다퀴나 증후군의 다섯 가지 특징이 알려져 있습니다. 그러나 증상의 발현에 대한 연대기적 설명은 없습니다.
- 양측 신경인성 좌골 신경통, 양측 약화 인식회음부 감각 감소: "안장 부위"의 감각 장애
- 배뇨 기능 장애 및 장 기능 장애
- 방광 기능 장애는 가장 흔하게 보고되는 증상이며 배뇨 빈도 증가, 배뇨 곤란, 소변 흐름의 변화, 요실금, 요폐 등 다양한 증상이 나타날 수 있습니다.
- 환자가 장 기능 장애를 보고하는 경우, 배변 횟수 감소 또는 항문 긴장도 감소가 분명하게 나타날 수 있습니다.
- 장 기능 장애에는 변실금, 배변 조절 불능 및/또는 장이 가득 차서 변이 넘쳐도 느끼지 못하는 증상이 포함될 수 있습니다.
- 성기능 상실
- 안장 마비
중요한 것은 오피오이드와 같은 (허리) 통증에 대해 정기적으로 처방되는 진통제는 CES를 가장한 증상을 유발할 수 있다는 점입니다.
임상 검사
다음에 대한 체계적인 검토 호리차우어 외. (2018)에 따르면 7건의 종아리 증후군 진단 정확도 연구가 있었지만, 병의 존재를 정확하게 파악한 연구는 없었습니다.
전체 신경학적 검사에는 더마톰 검사, 근력 약화를 찾기 위한 근전도 검사, 반사 검사 등이 포함됩니다. 감각 테스트는 엉덩이, 허벅지 안쪽, 항문 주변을 포함한 안장 부위의 가벼운 접촉과 핀 찌르기에 대한 감각을 평가하여 수행할 수 있습니다.
병변이 상부(중추신경계)에 있다고 의심되는 경우 바빈스키 반사, 클로너스 검사, 근긴장도 검사, 관절 위치 감각, 보행 검사와 같은 상부 운동 신경 검사를 실시해야 합니다.
Angus et al. (2021)의 연구에 따르면 종아리 증후군을 가진 사람들은 일방적으로나 양측으로 아킬레스건 반사가 더 자주 소실된다는 사실을 후향적으로 발견했습니다.
종아리 증후군은 임상 진단이지만 증상을 일으키는 원인은 다양할 수 있으므로 영상 촬영(MRI)으로 뒷받침되어야 합니다.
치료
시기적절하고 적절한 추천
종아리 증후군(CES) 환자는 일반적으로 신경학적 손상을 회복할 수 없는 시점에 뒤늦게 병원을 찾게 됩니다. CES의 응급 의뢰, 영상 촬영 및 치료를 위한 지침에 나열된 증상 및/또는 징후는 후기 발병, 비가역적 CES의 증상 및/또는 징후입니다. 이 시점에서 환자를 의뢰하기에는 너무 늦었을 수 있습니다. 2017년 Todd는 진정한 위험 신호와 백색 신호의 세 가지를 제안했습니다. 화이트 플래그는 '패배와 항복'의 신호로, 이러한 징후와 증상을 발견했을 때는 이미 손상이 돌이킬 수 없는 상태일 수 있으므로 해당 환자를 의뢰할 때는 이미 너무 늦었을 수 있다는 의미입니다. 따라서 피할 수 있는 추가 피해를 미리 경고하는 확실한 위험 신호를 선별하는 것이 중요합니다.
긴급 의뢰
환자가 허리 통증, 다리 통증 또는 두 가지 증상을 모두 호소하며 최근(2주 이내)에 다음 증상 중 하나가 발병한 경우, 응급 MRI 서비스를 제공하는 가장 가까운 병원으로 응급 의뢰를 해야 합니다.
- 배뇨를 시작하기 어렵거나 소변의 흐름에 대한 감각이 손상된 경우;
- 항문 주위, 회음부 또는 생식기 감각 변화 S2-S5 피부염 - 해당 부위가 작거나 말 안장만큼 클 수 있습니다(주관적으로 보고되거나 객관적으로 검사됨);
- 무릎 신전, 발목 외전 또는 발 배측 굴곡을 동반한 심각한 운동 약화 등 양쪽 다리의 중증 또는 진행성 신경학적 결손이 있는 경우;
- 직장 충만감의 상실;
- 성기능 장애 - 발기나 사정을 할 수 없거나 질 감각이 상실되는 경우.
긴급 추천 = 2주 이내 추천
환자가 갑자기 시작된 양측 다리 통증 또는 CES 징후나 증상 없이 양측 다리 통증으로 진행된 편측 다리 통증이 있는 경우, 2주 이내에 환자를 진료해야 한다는 의미로 긴급 의뢰를 해야 합니다.
안전 그물망
카우다퀴나 증후군의 초기 단계에서는 증상이 모호할 수 있습니다. 환자들이 적절한 시기에 치료를 받을 수 있는 방법과 시기를 알 수 있도록 하기 위해서는 다른 증상과 함께 허리 통증을 겪는 환자를 위한 안전망이 필수적입니다. 긴급 의뢰를 할 때는 환자에게 가능한 경고 신호를 인식할 수 있도록 교육하는 것도 중요합니다. 징후와 증상이 진행되면 긴급 의뢰를 해야 합니다. 아래의 환자 카드는 환자의 안전망을 구축하는 데 유용할 수 있습니다. 이 카드는 다음 링크에서 30개 언어로 확인할 수 있습니다.
참조
