흉곽 출구 증후군 | 피지오스 진단 및 치료

"흉곽 출구 증후군(TOS)"이라는 용어는 1956년 Peet에 의해 처음 만들어졌으며 근골격계 의학 및 재활 분야에서 가장 논란이 많은 주제 중 하나로 부상했습니다 (Hooper et al. (2010). 흉곽 출구 증후군은 목 아래쪽의 신경이나 혈관이 압박을 받는 증상으로 정의됩니다. 구체적으로 상완 신경총, 쇄골 하 동맥, 쇄골 하 정맥 또는 이러한 혈관의 조합이 압박될 수 있습니다(Levine et al. 2018). TOS의 통증과 불편함은 일반적으로 쇄골 하 정맥, 쇄골 하 동맥 및 상완 신경총의 하부 몸통이 흉곽 출구를 통과할 때 압박을 받기 때문입니다(Watson et al. 2009).
다음 동영상에서는 다양한 형태의 TOS에 대한 개요와 그 뒤에 숨겨진 병리 생리학에 대해 설명합니다:

과거에는 tnTOS와 sTOS를 구분하는 것이 일반적이었지만, Illig et al. (2016)에서 발표한 혈관외과학회의 TOS 보고 기준에 따르면 '사실, 논쟁의 여지가 있거나 비특이적인 nTOS'라는 용어는 '사실'과 '논쟁의 여지가 있거나 비특이적인' TOS의 차이는 신경 전도 이상이나 손 근육 위축에서 관찰되는 객관적인 증상에만 근거하므로 피해야 한다고 언급하고 있습니다. 또한 혈관성 TOS라는 용어는 정맥성 TOS(vTOS) 또는 동맥성 TOS(aTOS) 환자를 특징짓는 세부 정보가 충분하지 않기 때문에 피해야 합니다.

역학

흉곽 출구 증후군은 일반적으로 초기 성인기(20~40세)에 진단되며, 하루의 대부분을 어깨를 구부리고 일하는 사람, 어깨 관절에 반복적인 외상이 있는 사람, 활을 연주하는 자세 등 비정상적인 자세를 보이는 사람에게서 더 많이 발생합니다 (Levine et al.). 2018).
TOS의 가장 흔한 원인은 관절의 이완을 보상하기 위해 주변 근육(흉쇄유돌근 및 비늘근 등)이 짧아지는 대퇴축 관절의 불안정성을 초래하는 채찍질 동작으로 생각됩니다.

TOS의 발병률은 인구의 약 8%로 보고되며 여성과 남성의 비율은 2:1에서 4:1 사이로 추정되며, Urschel et al. (2008)에 따르면 혈관 TOS는 비운동 남성과 여성이 더 동등하지만, 경쟁적인 운동 남성과 여성에서 더 큰 것으로 나타났습니다(Melby et al. 2008). 전체 TOS 환자의 98%는 신경성 TOS(nTOS)에 속하며, 2%만이 혈관성 TOS에 해당합니다. 신경학적 증상이 더 두드러지게 나타나지만, 이들 대부분은 신경 전도 이상이나 위축으로 객관적으로 평가할 수 없으므로 이전에 "증상이 있거나 논쟁의 여지가 있는" TOS 분류에 속합니다(Davidovic et al. 2003).

임상 사진 및 검사

임상의는 신경혈관 복합체의 어떤 구성 요소가 영향을 받고 있는지, 그리고 정확히 어디가 압박되고 있는지를 신중하게 고려하고 가능한 경우 임상적으로 감별하려고 시도하는 것이 중요합니다. 이는 어떤 추가 조사가 필요한지 결정할 뿐만 아니라 가장 적절한 치료 전략이 무엇인지에 영향을 미칠 수 있습니다. 실제로는 말처럼 쉽지 않은 경우가 많습니다(Watson et al. 2009). 안타깝게도 TOS의 진단을 일관되게 증명할 수 있는 검사나 조사는 아직 없습니다.

다음 표는 후퍼 외 (2010)를 참조하여 정맥, 동맥 및 신경학적 TOS의 표현에 대한 개요를 제시합니다:

nTOS에 대한 명확한 정의에 대한 혼란으로 인해 Illig et al. (2016) 에서는 nTOS 진단을 구성하는 요소에 대한 명확하고 일관된 이해와 정의를 제공하는 것을 주요 목표로 TOS에 대한 보고 표준을 발표했습니다. 합의 기준에 대해 자세히 알아보려면 아래 동영상을 시청하세요:

시험
다음에서는 다음의 제안에 따라 환자 병력 청취 중 발견할 수 있는 3가지 기준을 확인하거나 거부하기 위해 신체 검사를 사용하는 방법을 설명합니다. Illig et al. (2016). 네 번째 기준인 테스트 주사는 물리치료사의 범위를 벗어나는 것으로 물리치료사에게는 불가능합니다. 나머지 3개 항목이 모두 양성이면 nTOS 진단이 확정됩니다:

1) 국소 소견은 견갑삼각근과 소흉근 삽입 시 압통으로 확인할 수 있습니다.

2) 긍정적 주변 소견

상지 긴장도 검사는 팔 통증 증후군 환자뿐만 아니라 경추, 상완 신경총 및 말초 신경을 포함한 신경 조직에 대한 자극에 민감합니다. 높은 민감도가 보고된 신경성 TOS의 진단을 위해 옹호되고 있습니다. 이 검사는 경추, 상완 신경총 및 상지의 신경 조직 감작을 선별하는 데 탁월한 것으로 보이지만 한 부위에만 특이적이지는 않습니다. 이 검사는 검사의 일부로, 그리고 신경 동원을 포함한 치료에 유용하기 때문에 권장됩니다(Hooper et al. 2010).

TOS에 대한 몇 가지 도발 테스트가 있으며, 이 테스트는 3가지 가능한 함정 간격 중 하나를 강조하도록 설계되었습니다. 이것들이 있습니다:

• 루스/높은 팔 스트레스 테스트 (3개 구간 모두)
• 사이리악스 릴리스 테스트 (3개 간격 모두)
• 애드슨 테스트 (후방 스케일 트라이앵글)
• 에덴 테스트 (쇄골 쇄골 공간
• 180°(쇄골 쇄골 공간)라이트 테스트
• 90°(후회전근 소공간)에서의라이트 테스트

 

3) 다른 가능성이 있는 진단이 없는 경우
임상의가 상지와 경추 전체를 검사해야 하기 때문에 TOS의 신체 검사는 종종 길고 복잡합니다. 신경학적 검사가 필요할 뿐만 아니라 말초 신경 포획 검사도 자주 시행해야 합니다. TOS로 처음 진단받은 상당수의 환자에서 근병증 또는 신경병증이 최종 진단으로 내려집니다. TOS 수술을 위해 혈관외과 전문의에게 의뢰된 환자의 60% 이상에서 대체 진단이 확립되었습니다(McGillicuddy et al. 2004). 따라서 TOS의 진단은 자궁 경부 방사 증후군과 말초 신경 병증을 배제한 후에 만 고려해야합니다. 경추 방사 증후군을 진단하는 방법과 말초 신경 포획과 구별하는 방법을 잘 모르겠다면 경추 방사 증후군에 관한 챕터를 참조하시기 바랍니다.

회전근개 파열, 견봉하 점액낭염, 유착성 관절낭염(소위 오십견), 상완골 충돌 증후군, 외측 상과염(테니스 엘보) 등 유사한 통증 증상의 원인은 다양합니다. 그러나 이 중 어느 것도 신경학적 이상을 나타내지는 않습니다. 따라서 신경학적 평가는 이 진단을 근병증, 신경병증 또는 TOS로 좁힐 수 있습니다(McGillicuddy et al. 2004). 다음 동영상에서는 TOS가 C6-8의 경추 방사 증후군 및 정중 또는 척골 신경 병증과 같은 유사한 진단과 구별되는 특징에 대해 설명합니다:

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치료

동맥 또는 정맥 TOS 진단을 받은 경우, 일반적으로 부상의 심각성으로 인해 수술이 유일한 옵션입니다(Aligne et al. 1992). 체계적인 검토 및 메타분석을 통해 Peek et al. (2017)에 따르면 TOS의 수술적 치료는 대부분의 환자에서 효과가 있고 비교적 안전한 것으로 나타났습니다.
가장 큰 과제는 여전히 TOS, 특히 신경성 TOS의 진단입니다. 따라서 진정한 신경성 및 증상성 TOS를 치료할 때 운동이 첫 번째 옵션이 되어야 하는 이유 중 하나입니다. Lo et al. (2011)은 TOS에 대한 물리 치료의 효과에 대한 체계적인 검토를 수행했습니다. 통제된 연구 형태의 확실한 증거는 없지만, 검토된 대부분의 논문은 보존적 치료가 TOS의 통증을 감소시킬 수 있음을 보여줍니다. 또한 저자는 충분한 효과를 보장하기 위해 최소 6개월 동안 치료를 유지해야 한다고 권장합니다.

치료는 검사 중 양성 소견에 초점을 맞춰 진행해야 합니다. TOS를 가진 사람들이 보이는 공통적인 특징은 구부러진 머리 위치, 함몰되고 전방으로 이동한 어깨, 길어진 견갑골입니다(Laulan 외). 2011). 이러한 비정상적인 어깨 위치는 90°의 외전 또는 굴곡과 결합하여 (특히 머리 위로 손을 뻗고 반복적으로 하중을 가하는 직업을 가진 사람들에게서 흔히 관찰되는 것처럼) 쇄골 쇄골 공간 감소, 가슴 아래 다발의 신경 혈관 다발의 마찰 증가, 흉쇄유돌근 단축을 초래할 수 있습니다. 저항 운동은 저항 밴드나 덤벨을 사용하여 근지구력(즉, 낮은 무게와 많은 반복 횟수)을 달성하는 것을 목표로 수행할 수 있습니다. 그러나 강화 운동만으로는 TOS의 병태 생리를 바꿀 수 없으며, 개선 효과를 관찰하려면 강화 운동, 스트레칭, 자세 조정을 모두 병행해야 합니다 . (2010).

흉쇄유돌근이 짧아지면 견갑골과 가슴 근육 그룹이 짧아져 두경부 정렬과 자세 기능 장애를 유발할 수 있습니다(Vanti et al. 2007). 후부 비늘 삼각형, 쇄골 공간 및 늑골 하 터널의 흉곽 출구를 감압하기 위해 다음과 같은 스트레칭 운동을 수행할 수 있습니다:

TOS를 유발하는 요인은 복합적이기 때문에 모든 치료 옵션을 다루는 것은 이 위키의 범위를 벗어납니다. 이 게시물이 마음에 드시고 TOS 치료 방법에 대해 자세히 알아보고 싶으시다면 척추 정형 물리치료 과정을 확인해보세요.

참조

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후퍼, T. L., 덴튼, J., 맥갈리아드, M. K., 브리스메, J. M., 및 시저, P. S. (2010). 흉곽 출구 증후군: 논란의 여지가 있는 임상 질환입니다. 1부: 해부학 및 임상 검사/진단. 수동 및 조작 치료 저널, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). 흉곽 출구 증후군에 대한 혈관외과학회의 보고 기준: 요약본입니다. 혈관 수술 저널, 64(3), 797-802.

Laulan, J., 푸케, B., 로다익, C., 조프레, P., 로켈로르, Y., & 데스카타, A. (2011). 흉곽 출구 증후군: 정의, 병인 요인, 진단, 관리 및 직업적 영향. 직업 재활 저널, 21, 366-373.

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Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). 쇄골하정맥의 노력 혈전증(파제트-슈뢰터 증후군)이 있는 운동선수의 포괄적인 수술 관리. 혈관 수술 저널, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). 흉곽 출구 증후군에 대한 외과적 치료의 결과: 체계적인 검토 및 메타 분석. 혈관 수술 연대기, 40, 303-326.

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