このブログ記事は、主にアニーナ・シュミット博士とのポッドキャスト・インタビューから派生したものであり、科学的根拠によって補完されている。 本書は、決して巻き込まれ神経障害に関する科学的文献の全容を網羅したものではないが、治療者に重要な情報を提供することを目的としている。 読書を楽しもう！
神経痛は困惑させるだけでなく衰弱させることもあり、患者の日常生活や臨床医の明確な回答能力に影響を与える。 数ある神経障害の中でも、巻き込まれ型神経障害は突出しているが、誤解されがちな疾患である。 これらの症状は、神経が狭い解剖学的空間を通過する際に圧迫、刺激、ストレスを受けることで起こる。 症状としては、痛み、しびれ、場合によっては脱力感や反射の低下などがよくみられる。 このような疾患は広くみられるにもかかわらず、その複雑さゆえに診断や治療が困難である。
最近のフィジオチューターのポッドキャストで、筋骨格系理学療法士で疼痛神経科学の専門家であるアニーナ・シュミット博士が、陥入神経障害についての膨大な知識を披露した。 彼女の洞察は、これらの病態のニュアンスを浮き彫りにするだけでなく、現在の治療アプローチや将来を形作るエキサイティングな研究にも光を当てた。 このブログでは、彼女のディスカッションを中心に、巻き込まれ型神経障害の重要な側面を探っていく。
陥入性神経障害とは何か？
巻き込まれ型神経障害は、神経が体内の狭い空間を通る際に圧迫されたり、刺激を受けたりする疾患である。 これらのスペースは、手首の手根管のような解剖学的なボトルネックであったり、腫れや炎症の影響を受けた部分であったりする。 よく知られた例としては、次のようなものがある。 手根管症候群（CTS）手首の正中神経の圧迫を伴うもので、他にも多くの病型がある。 これらには、肘の尺骨神経に影響を及ぼす立方骨トンネル症候群や、足根管症候群、モートン神経腫、胸郭出口症候群のようなあまり一般的ではない疾患が含まれる。
場合によっては、頸椎症や腰椎症性神経根症のように、脊椎に巻き込まれ神経障害が生じることもある。 これらの症状は、椎間板ヘルニアや脊椎の退行性変化によって神経根が圧迫されることで起こることが多い。 これらの疾患は一見異なるように見えるが、神経の圧迫や刺激という根本的なメカニズムが共通しており、さまざまな知覚・運動症状を引き起こす。
陥入性神経障害の臨床症状は、その原因と同様に多様である。 軽度のしびれや麻痺を経験する患者もいれば、鋭い放散痛や著しい脱力感に悩まされる患者もいる。 重篤な場合、神経巻き込みは永久的な機能喪失につながる可能性があり、タイムリーで正確な診断の重要性が強調される。
陥入性神経障害の臨床症状は、その原因と同様に多様である。
神経が閉じ込められたり、刺激されたりする場所
神経が巻き込まれる解剖学的空間は、その状態そのものと同じくらい多様である。 手根管は最も一般的な原因のひとつで、手根骨と横手根靭帯によって形成された狭い溝を通る際に正中神経が圧迫される。 この症状は、タイピングや肉体労働など、手首の動きを繰り返す人に特によく見られる。
尺骨神経は、上腕骨内側上顆、弧状靭帯（尺骨屈筋の2つの頭を結ぶ）、肘頭、尺側側副靭帯の間の狭い空間である立方骨トンネルに沿って走っている。 手根管症候群と同様に、立方骨トンネル症候群もしびれ、しびれ、脱力感を呈することが多く、特に小指と薬指に影響を及ぼす。
あまり一般的ではないが、神経が下半身に巻き込まれることもある。 例えば、足根管症候群では足首を通る脛骨神経が圧迫され、モートン神経腫では足底趾神経が圧迫される。 また、梨状筋症候群のように、別個の疾患として存在しないのではないかと主張する臨床家もいる。 梨状筋症候群は、臀部の梨状筋付近を通過する坐骨神経の刺激に関係していると考えられている。 この診断に一致する症状を訴える患者もいるが、決定的な診断手段や診断基準がないため、現在も議論が続いている。
陥入性神経障害の危険因子
特に手根管症候群では、女性であるなどの生物学的要因が大きい。 妊娠中のホルモンの変化は、糖尿病や甲状腺機能低下症のような全身性神経障害を引き起こす既往症と同様に、リスクを高める可能性がある。
生活習慣や職業的要因も一役買っている。 肉屋や組み立てラインの労働者のように、手の動きを繰り返すと、手根管症候群を発症する可能性が高くなる。 肥満も危険因子のひとつである。 肥満がCTSのリスクを高めるメカニズムはまだ明らかではない。
遺伝的素因も見逃せない。 結合組織遺伝子の影響は、神経を取り巻く空間だけにとどまらない。 結合組織は神経内部にも存在し、この内部組織に影響を及ぼす遺伝的変化は、機械的な露出や刺激に対する神経の脆弱性をさらに高める可能性がある。
陥入性神経障害の診断と鑑別診断
末梢閉塞性神経障害と神経根症の鑑別には、患者の症状、病歴、臨床所見に注意する必要がある。 これらの状態を見分けるには、いくつかの重要な要素がある：
- 症状の発現
末梢閉塞性神経障害は多くの場合、徐々に発症し、時間をかけてゆっくりと進行する。 患者は、症状がいつ始まったかを特定するのに苦労し、しびれ、しびれ、痛みが徐々に増していくことを説明する。
対照的に、頸椎や腰椎の神経根圧迫による神経根症は、より急性に発症することが多い。 患者は、重いものを持ち上げたときなど、症状の引き金となった特定の出来事や瞬間を思い出すことがある。 - ラテラリティ
手根管症候群のような末梢の巻き込みは、しばしば両側性に起こり、両手または両手首に影響を及ぼす。 橈骨神経根症は両側に発症することもあるが、頻度はかなり低い。 - 悪化因子と緩和因子
特定の動作や体位が手がかりとなることがある：- 手を振ると手根管症候群の症状はよく変わるが、頚椎症性神経根症の症状には影響しない。
- 腕を頭上に上げると、頸部神経根症（C7根など）の症状が緩和されることがあるが、この体位は通常、上肢の巻き込み神経障害には効果がない。
- 誘発テスト
神経の圧迫部位によって、さまざまな理学的 テストが症状を誘発する：- 頚椎症性神経根症では、スパーリングテストのような頚部の体位が症状を悪化させることがある。
- 末梢の巻き込まれの場合、CTSのファーレンテストのような、手首、肘、その他の特定の解剖学的部位を含む動作や体位が、症状を再現しやすい。
- 神経の触診
神経の触診は、特に遠位陥入神経障害に有用である。 例えば、立方骨トンネル内の尺骨神経を触診すると、立方骨トンネル症候群の症状が再現されることがある。 神経根症では、神経触診によって痛みやその他の症状が誘発されることは少ない。 - 神経学的欠損
脱力や感覚喪失がある場合、これらの欠損の分布が鑑別の重要な因子となる：
末梢神経の巻き込みは、罹患した神経の特定の領域に障害を引き起こす。 例えば、正中神経の巻き込みは、正中神経が支配する部位の感覚や運動に変化をもたらす。 一方、radiculopathiesでは、罹患した神経根に対応する皮膚や筋のパターンに従って障害が生じる。 末梢神経の問題かC8神経根症かの症例別鑑別例を以下に示す：- 神経学的欠損の評価
同じ神経根（C8）を共有するが、異なる末梢神経に支配されている筋肉をテストすることから始める。 筋力低下を認めた場合は、必ずベースライン検査で対側の手足の筋肉と比較する。 もし、長趾伸筋とともに長趾屈筋（正中神経）や長趾外転筋（尺骨神経）が弱い場合は、C8神経根の問題である可能性が高い。 - 末梢神経に特異的な筋肉を評価する
問題が橈骨神経に特異的かどうかを判断するために、例えば、尺骨神経に支配され ているがC8には関与していない筋肉をテストし、ベースラインとして対側の肢と比較する。 例えば、上腕二頭筋は橈骨神経に支配されているが、C8神経根には支配されていない。 C8神経根と尺骨神経（小指外転筋）または正中神経（多指屈筋）に支配される筋肉が正常な機能を示す一方で、これらの筋肉が弱い場合は、C8神経根の問題ではなく、橈骨神経の問題を強く示唆している。 - 感覚分布の評価
感覚検査は、感覚喪失の場合にも診断を明確にするのに役立つ。 C8神経根の問題は、前腕尺側面の感覚喪失を引き起こし、薬指と小指にまで及ぶことがある。 対照的に、橈骨神経に問題があれば、前腕背側から手背にかけての感覚障害が生じる。
- 神経学的欠損の評価
- 診断検査
MRIや電気診断などの高度な診断ツールは、複雑な症例の診断確定に有用な手段である。 MRIは神経障害を引き起こす組織の構造的変化を特定するのに有用であり、神経伝導検査は罹患した神経の機能的状態を評価することができる。 片頭痛は、キャリアや仕事、育児に専念しているときに経験することが多いため、このタイミングは重要な課題となる。 このピークに達した後、多くの人は加齢とともに片頭痛の頻度が徐々に減少していくのを経験し、特に女性は閉経前後に片頭痛の発生が減少していることに気づくかもしれない。
ダーマトーム検査の信頼性
特定の神経根に支配されている感覚部位である皮膚節は、診断の指針としてしばしば用いられる。 しかし、その信頼性は、神経障害が機能喪失につながっているのか、それとも機能獲得につながっているのかによって異なる。
しびれなどの機能喪失の場合、ダーマトームは、影響を受けた感覚レベルを決定する上で非常に信頼性が高い。 例えば、L5神経根に問題がある患者には、母趾を伸ばす力が弱く、MTP2関節付近の足背で検査される特徴的なパターンの感覚障害がある。
逆に、しびれや痛みなどの機能獲得症状については、ダーマトームの信頼性は低い。 研究によると、神経根症患者の3分の2までが、機能獲得の場合、教科書的なダーマトームマップと一致しない症状分布を持っている。
治療のアプローチ
巻き込まれ型神経障害の治療は、症状そのものと同様に多岐にわたる。 特に軽度から中等度の症例では、保存的治療が第一選択となることが多い。 しかし、厳重な監視を行い、症状の悪化に特に注意を払うことが強く勧められる。このような場合、重度の神経損傷を避けるために、より抜本的な介入（除圧手術など）が正当化される可能性があるからだ。
神経滑走法などの神経力学的運動は、神経の可動性を改善し、症状を軽減するために広く用いられている。 これらの運動は、特に手根管症候群のような症状において、神経の浮腫や炎症を軽減することが研究で示されている。 神経を圧迫している場所や組織の性質により不可能な場合も多いが、神経モビライゼーションの前に、巻き込みを引き起こしている可能性のある組織を解放することが推奨される。
スプリントは、特に手根管症候群に有効なもう一つの方法である。 手首をニュートラルな位置に保つことで、正中神経を圧迫するような姿勢をとることを防ぎ、症状を緩和することができる。
神経障害性疼痛の場合、重症例では薬理学的介入が必要になることもある。 ガバペンチンやプレガバリンなどの薬物療法は、特に保存的治療が不十分な場合の疼痛管理に役立つ。
手術は、著しい神経障害や難治性の疼痛を伴うような重症例にのみ行われる。 手根管開放術や除圧術のような処置は、影響を受けた神経への圧迫を取り除き、さらなる損傷を防ぐことができる。
神経は再生するのか？
神経再生の問題は、閉塞性神経障害の長期予後を理解する上で中心的な問題である。 神経はある程度再生できるが、そのプロセスは遅く、しばしば不完全である。
Schmid博士と彼女のチームの研究によると、慢性的な神経圧迫は、神経が患部を完全に再神経支配する能力を制限する可能性があるという。 例えば、手根管症候群が長く続いている患者の場合、手術によって症状を和らげることはできるが、神経機能が完全に回復しないか、非常にゆっくりとしか回復しない可能性がある。
興味深いことに、モートン神経腫のような慢性閉塞性神経障害に関する研究では、罹患した神経において、筋肉などで経験する炎症とは異なる低悪性度の炎症が持続していることが明らかになっている。 この発見は、従来の抗炎症治療では不十分である可能性を示唆しており、炎症を抑制するのではなく、炎症を解決に向かわせるような薬理学的戦略など、新たなアプローチの必要性を強調している。
新たな研究と今後の方向性
画像診断と精密医療の進歩により、陥入性神経障害の診断と治療の将来は有望である。 超高磁場MRIとMR神経写真は、臨床医が神経をかつてないほど詳細に可視化することを可能にし、より正確な診断への道を開いている。 これらの技術は、従来の画像診断では見えないような神経構造の微妙な変化を識別するために特に有用である。
ディープ・クリニカル・フェノタイピングもまた、エキサイティングな研究分野である。 高度な画像診断、生検、神経生理学的検査、心理社会的要因などを用いることで、研究者たちは、同じ病態でも異なる病態（例えば、機械過敏と感覚喪失）を呈する患者のサブグループを特定しつつある。 このアプローチにより、より的を絞った治療が可能になり、患者の予後が改善する可能性がある。
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参考文献
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). 上肢における末梢神経の巻き込みと損傷。 アメリカの家庭医, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). 全身性低悪性度C反応性蛋白は、手根管症候群における近位症状の広がりと関連している。 痛みの報告, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
