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2025年1月18日 | ニュース｜17分で読める

片頭痛管理における理学療法の役割を理解する

このブログ記事は、片頭痛患者を助けるために理学療法士ができることについて、Kerstin Luedke博士にポッドキャストでインタビューした内容をもとに作成した。その内容は科学的根拠によって補完されている。本書は、片頭痛に関する科学文献の完全な概説書というわけでは決してないが、読者に重要な情報を提供することを目的としている。読書を楽しもう！

片頭痛は、しばしば吐き気、嘔吐、光や音に対する過敏症を伴う、再発性の頭痛を特徴とする複雑な神経疾患である。多くの患者にとって、片頭痛は生活の質や日常生活を著しく損なうものである。従来の治療法では、主に薬理学的介入が中心であったが、片頭痛管理における理学療法や手技療法の役割が認識されつつある。このブログでは、この分野の第一人者であるKerstin Luedtke医師との綿密なディスカッションをもとに、片頭痛治療における理学療法の貢献について、最新の知見と研究結果を探る。

片頭痛とは何か？定義とサブカテゴリー

片頭痛は、特定の診断基準を満たす反復性の頭痛エピソードを特徴とする神経疾患である。カースティン教授は、片頭痛は単に首の機能障害やストレスによって起こる頭痛ではなく、頭部と広範な神経系の両方に影響を及ぼす明確な神経学的変化が関与していると強調した。

片頭痛に分類されるには、一定の臨床的特徴がなければならない：

基準2および4（下記参照）を満たす頭痛発作の既往歴が5回以上ある。
頭痛発作が4～72時間続く（未治療または治療未成功）。
頭痛には、以下の4つの特徴のうち少なくとも2つがある：
- 一方的な位置
- 脈動する質
- 中等度または重度の痛みの強さ
- 日常的な身体活動（例えば、歩行や階段の昇降）によって悪化したり、それを避けるようになる。
頭痛の間、以下の少なくとも1つが起こる：
- 吐き気や嘔吐
- 羞明と羞音

これらの基準は国際的な分類システムに概説されており、片頭痛を他の頭痛タイプと区別する役割を果たしている。

片頭痛のサブタイプ

偏頭痛はまた、以下のようなサブタイプに分類される：

前兆のない片頭痛：最も一般的な病型で、神経症状を伴わない典型的な症状を特徴とする。
前兆を伴う片頭痛：頭痛の前に、視覚障害、感覚変化、運動機能低下などの神経症状がみられる。
慢性片頭痛である：月に15日以上の頭痛があり、少なくとも8日は片頭痛の基準を満たす。
前庭片頭痛である：めまいや平衡障害のエピソードが特徴的で、頭痛を伴うこともあれば伴わないこともある。

片頭痛のサブタイプと関連症状の一覧は、The International Classification of Headache Disordersのウェブサイトに掲載されている。

片頭痛の病態生理

片頭痛は、中枢神経系における過敏性と調節異常の状態を表し、複数の脳領域と脳システムにまたがる複雑な機能障害が関与している。視床下部、小脳、三叉神経系、その他の神経回路間の相互作用が、痛み、感覚過敏、全身への影響など、発作時に経験する多様な症状を支えている。片頭痛は単なるひどい頭痛とは異なり、広範囲に影響を及ぼす複雑な神経疾患である。

視床下部の役割

しばしば「片頭痛発生装置」と形容される視床下部は、片頭痛発作の開始と組織化、特に前駆期（疼痛発現前の期間）において極めて重要である。研究によると、この時期には視床下部の活動が亢進し、あくび、疲労、気分の変化、食欲などの症状と相関する。これらの初期徴候は、視床下部が中枢制御ハブとして働き、片頭痛に至る一連の出来事の舞台を整えていることを示唆している。

最近のMRI研究では、視床下部は視覚、聴覚、痛覚刺激に反応して活性化が亢進することが示されている。この研究は、視床下部がさまざまな感覚入力の処理に重要な役割を果たし、片頭痛体験全体に寄与していることを示している。

小脳病変

小脳は伝統的に平衡感覚と運動調整に関係しているが、片頭痛患者ではその活動も亢進している。この過剰活性化が、めまい、吐き気、平衡感覚障害などの症状を引き起こす。バーチャルリアリティ環境のように動きにさらされると、これらの影響が悪化する可能性があり、片頭痛患者における小脳の感受性が強調される。

三叉神経系の感作

三叉神経系は、頭部や顔面からの感覚信号を伝達する重要な役割を担っており、片頭痛の際には過剰に反応するようになる。この感受性の高まりが、片頭痛の特徴であるズキズキとした痛みを引き起こす。三叉神経系は筋骨格系など他の部位からの入力と相互作用し、首の緊張などの問題がある場合には頭痛を強める可能性がある。

前庭機能障害

めまいやふらつきなどの前庭症状は、片頭痛患者の一部に多くみられる。前庭片頭痛は顕著な平衡感覚障害を特徴とするが、このサブタイプを持たない人でも、微妙な姿勢不安定や動揺を経験することが多い。脳の機能と構造の変化がこれらの症状の一因であり、片頭痛が神経系に及ぼす広範な影響を強調している。

一般的な症状

片頭痛の症状は個人差が大きいが、一般的には特定のパターンに従う：

前駆期：この初期段階は頭痛が起こる数時間から数日前に起こることもある。この間、個人は警告となる微妙な変化を経験することがある。一般的な症状には以下のようなものがある：

気分の変化：イライラ感や多幸感が増す。
疲労だ：疲労感やエネルギー低下。
食べ物が欲しくなる：特定の食べ物（多くは甘いものや炭水化物）に対する強い欲求。
あくびをする：頻繁なあくびは、発作の始まりを知らせることがある。

オーラフェイズ（ある場合）： オーラを伴う場合は、視覚障害として現れることが最も多く、神経症状や運動症状として現れることはあまりない。また、頭痛発作を伴わずにオーラが現れることもある。症状には以下のようなものがある：
- 斑点、明るい点、閃光、ジグザグが見える
- 言語障害（失語症）
- 手足や顔のしびれ
- 筋力低下
頭痛発作期：片頭痛の特徴であるこの段階は、激しく、しばしば衰弱する痛みを特徴とする。主な特徴は以下の通りだ：
- 場所はここだ：頭痛は一般的に片側性で、頭の片側が侵されるが、両側に広がることもある。
- 痛みの質：痛みはしばしば、ズキズキするような、あるいは脈打つような痛みと表現され、中等度から重度のものまで様々である。
- 関連する症状 多くの人が吐き気や嘔吐を経験し、光（光恐怖症）や音（音恐怖症）にも敏感になる。そのため、発作中は日常の音や光に圧倒され、正常に機能することが難しくなる。
ポストドローム期：頭痛の後、数時間から数日の回復期間を経験することがある。この時期の症状には以下のようなものがある：
- 疲労だ：疲労感が残る。
- 気分の変化：安堵感があったり、逆に気分が沈んだり、イライラしたりする。
- 認知能力に問題がある：集中力や記憶力に問題がある。

有病率、危険因子、誘因

片頭痛は人口のかなりの部分を占めており、成人の約15％が片頭痛を経験していると推定されている。偏頭痛の有病率は男女で異なり、女性は男性の3倍も多い。しかし、この数字は不確かなものである。というのも、片頭痛の場合、男性が医療機関を受診しにくいかどうかは不明だからである。片頭痛が起こりやすくなる原因には、以下のようなさまざまな危険因子や誘因がある：

ストレスだ：片頭痛のある人は、通常、片頭痛のない人に比べてストレスを多く経験することはないが、ストレスは片頭痛発作を誘発する重要な因子であり、特にストレスレベルが上昇した後の期間に顕著であるようだ。片頭痛患者の多くは、「週末頭痛」と呼ばれるものを経験しているという。
天気だ：多くの片頭痛患者は、天候の変化が片頭痛発作の引き金になるとよく主張するが、研究ではまだ確認できていない。
遺伝学だ：家族に片頭痛の病歴があるとリスクが高まる。
その他の環境要因：明るい光や強い匂いにさらされると、発作が誘発されることがある。

片頭痛は一般的に思春期に始まり、10代で最初の発作を経験する。片頭痛は、キャリアや仕事、育児に専念しているときに経験することが多いため、このタイミングは重要な課題となる。このピークに達した後、多くの人は加齢とともに片頭痛の頻度が徐々に減少していくのを経験するが、特に女性は閉経前後に片頭痛の発生が減少していることに気づくかもしれない。

診断

赤旗

片頭痛を診断する際、医療従事者は、一次的な頭痛障害ではなく、より重篤な基礎疾患を示唆する "レッドフラッグ "を警戒し続けなければならない。これらの警告サインには以下のようなものがある：

雷鳴の頭痛がする：突然の激しい頭痛は、数秒以内に最大強度に達し、くも膜下出血のような状態を示す可能性がある。
頭痛は時間とともに徐々に悪化する：このパターンは、脳腫瘍やその他の構造異常などの腫瘤効果を示唆している可能性がある。
50歳以上の新規または初発の頭痛：これらの頭痛は側頭動脈炎や他の重篤な疾患の可能性があるため、慎重な調査が必要である。
全身症状に伴う頭痛：発熱、体重減少、その他の全身疾患の徴候は、感染症や全身疾患を示唆することがある。
神経症状がある：持続する錯乱、焦点欠損、頭痛と並行する発作は、緊急に評価する必要がある。

徹底的な評価を行うために、SNOOP基準が適用されることが多い。この頭字語は、頭痛の評価において調査すべき重要な領域を強調している：

S: 全身症状（発熱、体重減少など）または二次的危険因子（がん、HIVなど）。
N: 神経学的症状または徴候（焦点欠損、意識変容など）。
O: 突然または急な発症（雷鳴頭痛など）。
O: 頭痛発症時の年齢が高い（典型的には50歳以上）。
P: 特に患者の通常の症状と異なる場合、パターンの変化や進行性の頭痛がみられる。

評価

理学療法士は、患者の症状の原因となる筋骨格系の要因に対処することで、頭痛障害の評価と管理に不可欠である。総合的な理学療法評価では、首の可動性、姿勢、筋力、トリガーポイントの有無などを重点的に評価する。これらの要素は緊張型頭痛と密接に関連しており、片頭痛を悪化させる可能性があるため、その特定と管理の重要性が強調されている。

このプロセスを合理化し、強化するために、標準化されたテストバッテリー（Leudke et al, 2016）が開発された。このバッテリーにより、理学療法士は頭痛障害に関連する身体的・機能的障害を系統的に評価することができる。筋骨格系の機能障害を特定するには非常に有効であるが、このツールは、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛など、頭痛のタイプを区別するようには設計されていない。その限界は、身体症状の重複にある-頸部機能障害、筋緊張、姿勢の問題は、さまざまな頭痛疾患に共通している。例えば、緊張型頭痛と片頭痛の両方にトリガーポイントと頚部痛が存在するため、検査項目だけでは診断ツールとして不十分である。

このギャップに対処するため、国際頭痛学会（IHS）の分類基準は、頭痛のタイプを特定するための信頼できる枠組みを提供している。これらの基準は、理学療法士が検査結果をより広範な診断ガイドラインと組み合わせる際の指針となり、治療を進めるか、さらなる医学的評価を行うかについて、十分な情報に基づいた判断を可能にする。このアプローチにより、理学療法に適した一次的な頭痛のある人は、的を絞った治療を受けることができ、危険信号や複雑な症状を呈する人は、適切な専門医の治療を受けることができる。

特に片頭痛の診断については、医療従事者は、国際頭痛分類（ICHD）の基準に補足された詳細な病歴と身体診察に頼ることが多い。非典型的あるいは突発的な頭痛の場合は、MRIやCTスキャンなどの画像検査を行い、他の潜在的な頭痛の原因を除外する。

鑑別診断

研究により、片頭痛患者の90％以上に、検出可能な筋骨格系の機能障害が認められることが明らかになった。この重大な発見は、これらの機能障害と片頭痛発作の関係について多くの疑問を投げかけるものである。このような筋骨格系の問題は、片頭痛の原因なのか、一因なのか、それとも単に頭痛のエピソードを繰り返した結果なのか。この関係を理解することは複雑であり、単純な頚椎機能の評価にとどまらない。

片頭痛患者における筋骨格系機能障害の有病率は研究により強調されているが、片頭痛と頸部原性頭痛の効果的な鑑別はなされていない。 C1/C2関節の回旋を評価する屈曲-回旋テストなど、特定のテストによってこれらの区別が明確になることが期待されたが、これらのテストでは両方のタイプの頭痛で陽性となることが多く、明確な区別ができていないことを示している。

しかし、頭痛のタイプを評価する上で、特定の操作の役割を考慮することは不可欠である。例えば、伸展や側屈といった特定の頭の位置や動作が典型的な頭痛パターンを引き起こす場合、片頭痛ではなく頸部原性頭痛を示唆する可能性がある。それにもかかわらず、片頭痛患者でも頭部への関連痛が起こることがあり、診断プロセスを複雑にしていることは注目に値する。

頭痛を鑑別するもう一つの重要な点は、緊張型頭痛（TTH）を理解することにある。 TTHという名前とは裏腹に、TTHに伴う筋緊張は原因因子ではなく、むしろ基礎にある頭痛障害から現れる症状である。 TTHは一次性頭痛に分類され、脳そのものに原因がある。理学療法士は首の緊張を和らげることはできるが、この筋肉の緊張が頭痛の根本原因ではないことを認識することが重要である。

このような複雑性を考慮すると、理学療法士は、主に患者の病歴と症状に焦点を当てた国際頭痛学会（IHS）の分類基準に頼るべきである。筋骨格系の因子を評価することは、治療の決定や患者にとって理学療法が適切かどうかの判断に役立つため、依然として価値がある。理学療法士は、頭痛の種類によって異なるニュアンスを理解することで、特定の症状に対応し、患者の予後を改善するようなオーダーメイドの介入を行うことができる。

治療

理学療法と手技療法は頭痛治療に有効であることが実証されている。しかし、片頭痛の管理という広い意味での役割を理解することは不可欠である。理学療法は片頭痛の治療にはならないかもしれないが、関連する症状を緩和し、患者の予後を改善することに貢献することは確かである。

片頭痛は首だけの問題ではないため、理学療法だけでは解決できないことを認識することが重要である。現実的な期待を抱かせるために、患者はこの限界について教育されなければならない。片頭痛患者にとって、トリプタン系薬剤やその他の薬剤の使用など、効果的な急性疼痛管理は依然として重要であり、そのような薬剤の使用を制限することは非倫理的である。患者によっては特定の治療法によく反応する場合もあり、抗うつ薬や抗てんかん薬のような予防薬は、発作の頻度や重症度が高い患者にとって有益である。

理学療法士にとっては、既存の筋骨格系の機能障害、特に頸部の機能障害の治療に重点を置くべきである。調査によると、首に問題のある人は、片頭痛発作の頻度が高く、障害が大きいことが多い。理学療法士はこれらの機能障害に対処することで、生活の質を悪化させる可能性のある侵害受容を最小限に抑えることができる。

最近の研究では、理学療法の介入による効果について有望な結果が示されている。例えば、徒手療法に教育的要素を加えることは、頭痛日数の短縮につながるとされている。さらに、手技療法とガイドラインに基づいた有酸素運動を比較したところ、どちらのアプローチも頭痛の頻度を同様に減少させることが明らかになった。

一般に、片頭痛患者を治療する際には、以下のような治療法と推奨事項が良い出発点となる：

ガイドラインの遵守：治療は、片頭痛を管理するための多面的アプローチを重視する確立されたガイドラインに沿ったものでなければならない。

有酸素運動だ：有酸素運動は片頭痛患者にとって有益である。片頭痛発作が起こるまでの48時間は運動を避け、症状のない時間帯は定期的な有酸素運動を勧めるなど、運動のタイミングについて患者を教育することが不可欠である。研究によると、強度の高い運動は中強度の運動よりも良い結果をもたらすという。

リラクゼーション・テクニック リラクゼーション戦略を日常生活に取り入れることは有効である。自然の中を歩いたり、愛する人と充実した時間を過ごしたり、単にくつろぐなど、リラックスできると思われる行動は、ストレスレベルや全体的な幸福感に大きく影響する。

水分補給だ：適切な水分補給を重視することは、生理学的な利点だけでなく、日々のストレスから解放されるためのマインドフルな習慣としても重要である。

教育だ：片頭痛の神経生理学に関する教育を行うことで、患者に力を与えることができる。自分の状態を理解することで、症状を理解し、不安を軽減し、片頭痛がより深刻な健康問題を示すものではないと安心させることができる。

症状追跡：患者に頭痛日誌をつけるように勧めることは、症状をモニターし、様々な介入の影響を長期にわたって評価する効果的な方法である。

安定を促進する：患者が安定した日常生活を確立できるよう手助けすることは、片頭痛を効果的に管理するのに役立つ。これには、血糖値を安定させ、休息をとるために、規則正しい食事と睡眠のスケジュールを維持することも含まれる。また、ストレスがピークに達した後、急激に減少するのではなく、徐々に減少させることも効果的だ。例えば、週末にメールの返信など仕事のタスクを管理することで、平日のストレスレベルをより一定に保つことができる。

片頭痛の治療では、身体的、心理的、生活習慣的要因のすべてが片頭痛管理に重要な役割を果たすことを認識し、全人的視点を重視するようになってきている。この広範なアプローチは、複雑な健康状態に対処する理学療法の進化を反映している。

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片頭痛研究の今後の方向性

片頭痛の理解は進んでいるものの、研究状況には大きなギャップが残っている。片頭痛管理における筋骨格系の役割は、さらなる研究が必要な重要な分野のひとつである。理学療法の重要性は認識されつつあるが、現在の臨床ガイドライン、特にドイツでは、理学療法、徒手療法、運動療法はまだ有効な治療法として取り入れられていない。この分野の擁護者たちは、今後の改訂でこの見落としが解消されることを期待している。

さらに、片頭痛に関連する学習メカニズムの調査は、興味深い研究の道を提示している。片頭痛を単純に "学習 "するわけではないことを明確にすることは重要であるが、痛みの行動が観察経験によって影響を受ける可能性はある。例えば、子どもは片頭痛を経験した親の行動を真似ることがあり、それが子ども自身の痛みの認識や対処法に影響を与える可能性がある。

もう一つの有望な研究領域は、片頭痛治療におけるノセボ効果とプラセボ効果の動態である。初期の知見によると、こうした心理的要因は、これまで理解されていたよりも微妙な役割を果たしている可能性があり、疼痛管理の複雑さを浮き彫りにしている。

最後に、片頭痛患者に対する理学療法の効果に焦点をあてた包括的なRCTが急務である。このような研究は、貴重な知見を提供し、理学療法的アプローチの有効性を実証する可能性があり、最終的には、より総合的で効果的な片頭痛管理戦略に貢献するであろう。