強く、安定し、まっすぐだ： 骨粗鬆症に対する身体活動と運動の推奨

はじめに

股関節や脊椎の骨折は高齢者によく見られる。 特に骨粗鬆症患者では、転倒が重要な原因になっている可能性がある。 転ぶことを恐れるようになり、その方が安定すると考えて不適応な行動をとる人もいる。 もちろん、転倒時に骨折のリスクが高まるのを避けるため、骨粗鬆症は予防しなければならない。 運動は骨の強度を向上させる治療法であり、転倒のリスクを減らすのに役立つ。 しかし、骨粗鬆症がすでに明らかになってからでは遅いのだろうか？ このブログでは、骨粗鬆症患者における運動の安全性について深く掘り下げ、骨粗鬆症に対する運動推奨について見ていく。 さらに、より強く、より安定し、よりまっすぐに立つにはどうすればいいかについても触れている。 

骨粗鬆症で運動しても安全か？

運動するのが怖くなり、スポーツや運動活動に参加しなくなることがよくある。 また、医療従事者は運動を処方しても安全かどうか確信が持てず、運動に関する推奨を避けることもある。 もちろん、すでに転倒や骨粗鬆症のリスクが高まっている人の助けにはならない。 では、文献上では何が知られているのだろうか？

Kunutsorらによる系統的レビューである。 (2018)は、骨減少症と骨粗鬆症の成人における運動と身体活動に関連する有害事象と安全性の問題を調査した。 62試験のうち11試験で研究期間中の骨折が報告されたが、これらは介入そのものに起因することはほとんどなかった。 非常に重要なことは、身体活動や運動に従事している人々の骨折発生率は全体で5.8％であったが、対照群に含まれる人々の骨折発生率は9.6％であったことである。 この研究では、衝撃運動や中強度から高強度の筋力強化に関連した症候性椎体骨折のエビデンスは認められなかった。 この所見は、2019年にWatsonらによって行われたLIFTMOR試験でも支持された。この試験では、骨量が少ないか非常に少ない閉経後女性において、高強度の運動は椎体骨折を引き起こさなかった。 HardingらによるLIFTMOR-M試験でも同様であった。 (2021)では、骨減少症および骨粗鬆症の男性を対象に、高強度レジスタンス・インパクト・トレーニングに参加した後、胸椎前弯が改善し、骨折リスクはないとの予備的知見が示されている。 2018年に行われたGiangregorioらのB3E-feasibility trialでは、過去に椎体骨折を負った高齢女性を対象に、筋力、バランス、身体活動性を改善するための12ヵ月間の自宅エクササイズが行われたが、対照群とエクササイズ群の間で転倒や骨折に差は見られなかった。 そのため、骨密度を増加させることを目的とした試験は、すでに骨密度が低下している人（骨減少症）や骨粗鬆症の人に運動を実施しても安全であることを示している。 

しかし、すべての試験で有害事象が報告されているわけではないことに注意すべきである。 しかし、運動や身体活動をしている人に、骨折などの害があることを示す証拠はほとんどない。 

どうすれば強くなれるのか？

いくつかのガイドラインに記載されているように、衝撃と漸進的なレジスタンストレーニングの組み合わせが、骨の強度を最も促進する。 しかし、骨粗鬆症にはどのような運動が推奨されているのだろうか？ 

理想的なのは、（最高のテクニックを使って）良い練習を行い、ケガのリスクを最小限に抑えるために、監督付きで行うことだ。 良い技術は低い負荷で習得できるが、できるようになったら、1反復最大筋力（1RM）の80～85％まで徐々に負荷を上げるべきである。 最も手軽な方法は、8～12RMで運動することであろう。 さらに、腕、脚、胸、肩、背中の主要な筋肉群をターゲットにした強化エクササイズを推奨している。 Exercise and Sports Science Australia (ESSA)は、骨粗鬆症の予防と管理のための運動に関するポジション・ステートメントで、脊柱屈曲の負荷を避けながら、加重ランジ、股関節外転・内転、膝関節伸展・屈曲、足底背屈、背筋伸展、リバースチェストフライ、腹筋運動を行うことを推奨している。 理想的には週に2～3日行う。 

しかし、誰もがジムに通えるわけではないし、自宅でレジスタンス運動をする意欲があるわけでもない。 スケルトンら (2018年)は、男性の69％、女性の76％が筋力とバランスのガイドライン（2セッション以上/週）を満たしていないという懸念すべき証拠を示した。 40～50歳は体力を維持し、下降サイクルを減らすことが特に重要であり、65歳以上はバランスと体力を維持し、自立を維持することが特に重要であるため、他のタイプの運動や身体活動を行うことができる。 したがって、個人の好みに合わせて他の種類の身体活動を奨励する方がよい。 以前、別のブログ記事で紹介したように、何もしないよりはある程度した方がいいに決まっている。

簡単に言えば、ダンス、ピラティス、ヨガ、ランニング、エアロビクス、球技など、体重をかけたり衝撃を与えたりするアクティビティが勧められる。 週に4～7日、少なくとも50回のジャンプを10～20回3～5セット行い、1～2分の休憩を挟むのがベストである。 骨粗鬆症のない人には、体重の4倍以上の高負荷が推奨される。 骨粗鬆症のリスクが中程度の人は、体重の2～4倍は必要だろう。 

ある活動がどれほどのインパクトを与えるのか、どうやって知ることができるのだろうか？ 2020年のマルテッリらの研究は、私たちを助けてくれるかもしれない。 この研究では、さまざまな活動中に股関節に生じる力を調査した。 ご覧のように、最大随意収縮の80％で股関節を外転させ、歩行すると、体重の約4倍の股関節接触力が得られる。 低速（時速5～6km）で走ると、体重の約5倍の接触力が発生する。 ホップから着地し、時速約7～9kmで走ると、股関節に体重の約6倍の衝撃力がかかる。 距離を競うホップは、体重の約8倍という最高の接触力を生み出す。

骨粗鬆症に対する運動推奨はさらに、ジャンプ、スキップ、ホッピング、ランニング、ダンス活動中の衝撃など、50回前後の中程度の衝撃（休憩を挟む）をほとんどの日に実施するよう指摘している。 すでに椎体骨折を持続している人や、低位外傷による骨折を複数回起こしている人（つまり、一般的に骨がもろく、骨折のリスクが高い人）には、もう少し慎重になることが推奨される。 ここで推奨されているのは、椎体骨折の数や症状、他の病状の併発、体力やこれまでの衝撃活動の経験などを考慮しながら、中程度の強度の衝撃を加えることである。 

次の図は、股関節におけるさまざまな筋肉の作用の影響をうまく表している。 

どうすればもっと安定するのだろうか？

もちろん、骨粗鬆症患者の転倒は避けたいし、転倒のリスクを高めることなく日常生活に参加できるようにしたい。 大規模なコクラン・レビューから、的を絞った筋力トレーニングやバランス・トレーニングが転倒を予防できることがわかっている。 レビューでは、転倒率0.77が指摘されており、これは運動によって転倒率を23％減少させることができたことを意味する。 同様に、運動は転倒を経験する人の数を15％減らすことができる。 しかし、どうやってそこに到達するのか？ 

骨粗鬆症に対する運動推奨は、個々に指導された運動トレーニングであり、難易度が高く、少なくとも4ヵ月間、週3時間実施される。 この4ヵ月後には、早歩きのような体重負荷のかかる活動にも参加できるようになるはずだ（このブログ記事でもう少し詳しく説明する）。 かなりの練習量だろう？ このようなトレーニングプログラムに参加できない人は、身体活動ガイドラインに沿って、太極拳、ダンス、ヨガ、ピラティスなどの他の活動を少なくとも週2回行うことが勧められている。

背中の筋肉を強化することについては、言うべきことがある。 これについては、次のセクションで触れる。 さらにもうひとつ興味深い発見は、後弯が大きくなると転倒リスクに悪影響を及ぼすということだ。 その理由は、直立している人よりも重心が足の前にあるからだ。 そのため、より安定するためには、背筋伸展筋の筋力トレーニングに的を絞り、前弯姿勢を修正するよう努める必要がある。 

どうすればもっと背筋を伸ばせるだろうか？

骨粗鬆症の有無にかかわらず）前弯姿勢が強くなっている人が、もっと背筋を伸ばして立つことを目標に相談に来るかもしれない。 転倒や骨折のリスクを軽減するだけではない。 また、痛みや椎体骨折のリスクを軽減するためにも有効である。 以前、運動は背部伸筋の強化を通じて姿勢を改善することが示された。 背筋伸展筋力はさらに、立位バランスの改善をもたらすと考えられている。 

では、どうすれば姿勢を良くすることができるのか？ LIFTMOR試験は、他の重要な成果の他に、胸椎前弯の改善にもつながった。 ここでは、骨量の少ない閉経後女性（Tスコア-1.0未満、骨や身体機能に影響を及ぼす疾患や薬剤のスクリーニングあり）を募集し、週2回、30分の指導付き高強度レジスタンス・インパクト・トレーニング（5回×5セット、1回最大反復回数85％以上）を8ヵ月間行う群と、対照治療として自宅ベースの低強度運動プログラムを行う群に無作為に割り付けた。 高強度レジスタンスおよび衝撃トレーニングは、参加者の身長を0.2cm（±0.5cm）増加させるという点で、対照介入よりも優れていた。 2007年のKatzmanによる試験では、前弯が5～6°改善した。 重要なことは、腰椎と大腿骨頚部の骨密度と大腿骨頚部の皮質厚が増加したことであり、LIFTMOR試験におけるすべての機能的パフォーマンス指標において優れた効果をもたらしたことである。 どのようなトレーニングをしたのだろう、と思うだろう。 

LIFTMOR試験では、驚くべきことに4つのエクササイズしか行われなかった。 3種類のレジスタンス・エクササイズ：デッドリフト、オーバーヘッドプレス、バックスクワットを、1RMの80～85％の負荷で、5回×5セット行う。 彼らはこれらのエクササイズを「ドロップ着地を伴うジャンピング・チン・アップ」で補った。 ここでは、参加者はオーバーヘッドバーにつかまり、できるだけ高くジャンプすると同時に、できるだけ高く体を引き上げるよう指示された。 このジャンプのピークで、参加者はバーから手を放し、「楽にできる限り重く」着地するよう求められた。 試験がこれらのエクササイズに進む前に、最初の1ヵ月は、参加者が良いテクニックを学び、自重エクササイズとこれらのエクササイズの低負荷バリエーションを行えるようにした。 しかし重要なのは、この試験では参加者全員が2ヵ月までにこれらのエクササイズを行えるようになったと述べていることだ。 非常に重要なことは、有害事象が1件しか記録されていないことである。軽度の腰の痙攣で、70回の運動セッションのうち2回を欠席した。

カッツマン研究では、高強度の漸進的レジスタンス運動とストレッチングを行った。 エクササイズには、胸郭伸展、肩関節屈曲と股関節伸展のストレッチ、体幹伸展と肩甲骨筋の強化、腹横筋の安定化、姿勢アライメントのトレーニングなどが含まれた。 脊柱伸展強化のために、参加者は重力に逆らって体幹をニュートラルに伸展させる伏臥位を行った。 脊柱の回旋と伸展の強化運動は、側臥位で抵抗を使って行い、四つ這いでは重りを使って行った。

どうすれば安全に運動できるのか？

トレーニングプログラムの安全性を高めるために、いくつかの予防措置を講じることができる。 何よりもまず、運動推奨は、他の併存疾患を念頭に置きながら、その人に合わせて行うべきである。 セッションは、適切なテクニックと進歩がなされるよう、医療従事者が監督するのが理想的である。 どんな運動プログラムでもそうだが、徐々に、しかし段階的に積み上げていくことが必要だ。 しかし、投与量が多く、介入期間が長ければ長いほど、特に70歳以上で大きな変化が観察される。 ここで取り上げた試験や研究からは、他にもいくつかの注意点がある。 LIFTMOR-M試験は、骨密度の低い中高年男性を対象としたものであるが、前述と同じ試験を基にしたもので、高強度漸進的レジスタンス・インパクト・トレーニング・プログラムが、機械を用いた等尺性軸圧迫トレーニングと比較された。 40人の少人数サンプルでは、8ヵ月間の高強度トレーニングで椎体骨折の発生も有病椎体骨折の進行もみられなかった。 しかし、等尺性軸圧迫群では胸椎の骨折が5例発生し、楔状骨折が1例進行した。 だから、もっと多くのエビデンスが得られるまで、このような人々には軸方向の圧迫を避けた方が無難だろう。 さらに、2017年のSherringtonらによるシステマティックレビューでは、すでに転倒リスクのある人が早歩きプログラムに参加すると骨折リスクが高まることが判明した。 そのため、参加者には、早歩きプログラムを始める前に、筋力強化やバランス練習を行うようアドバイスしている。 Sinakiによる2つの研究では、いくつかのヨガのポーズが原因で骨折が起きたと報告しており、極端な、持続的な、あるいは繰り返されるエンドレンジの姿勢や負荷のかかる屈伸運動は避けるよう勧めている。

持ち帰りメッセージ

結論として、骨粗鬆症の人は、一般的に身体活動から得られる恩恵がリスクを上回ると考えられる。 理想的には、レジスタンスエクササイズとインパクトアクティビティをミックスしたプログラムを処方すべきである。 運動トレーニングでは、運動を禁止するのではなく、活動や運動を「継続できる」ことに重点を置くことが推奨される。 一過性の筋肉痛や関節の不快感といった軽い副作用を除けば、運動は安全で効果的である。 運動によって、上のスケルトンの写真で視覚化できるように、障害の閾値の早期発生を防ぐことが目的である。 しかし最も重要なのは、人々が楽しめる活動に従事させることだ！ 

このブログを楽しんでもらえたらうれしい！- エレン

参考文献

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