SLAP病変／上殿唇断裂｜診断と治療
SLAP病変／上殿唇断裂｜診断と治療
関節唇は、浅い骨性関節窩の縁を円周方向に走る線維軟骨構造で、ソケットを深くし、上腕骨頭の亜脱臼を防ぐ受動的スタビライザーとして働く。 関節唇はまた、肩甲上腕靭帯や上腕二頭筋長頭などの莢膜靭帯構造の付着部位としても機能している（Calcei et al. 2018).
SLAPとは、Superior labral tear,terior to posteriorの略で、特にオーバーヘッドのアスリートにおいて、痛みや不安定性の原因となる4つの主要な損傷パターンからなる（Ahsan et al. 2016).
スナイダーら (1990)は、27人の患者における4つの傷害パターンを初めて報告した：
- タイプIだ： 上唇唇遊離端の退行性擦り切れは、末梢の付着部は無傷で、上腕二頭筋腱アンカーは安定している。 このパターンは中高年の集団に非常に多く、痛みの決定的な原因ではない変性所見である可能性を示唆している。
- タイプIIだ： 上腕唇と上腕二頭筋が関節窩からさらに剥離し、不安定な腓骨-上腕二頭筋アンカーとなる。
- タイプIIIだ： 無傷の上腕二頭筋腱アンカーを有する上殿唇のバケットハンドル断裂（図では青で示す）
- タイプIVだ： 病変には、上腕二頭筋腱根への伸展を伴う転位性バケットハンドル臼蓋断裂が含まれる。
Ahsanら (2016)は、Snyderによるオリジナルの記述には十分な再現性が欠けていると強調しているが、これは正常な上唇唇の解剖学的構造さえも理解するのが難しいことや、起こりうる加齢による変化に一因があるのかもしれない。
アスリートにおけるII型SLAP病変の発症機序については、主に2つの説がある（Change et al. 2016):
- 肩を外転・外旋させた状態（ABER）で、大結節と関節窩の間にある後上方関節唇のインピンジメントが死体解剖や関節鏡で確認されたことから、後上方インピンジメントがSLAP断裂や腱板断裂を引き起こすという仮説が立てられた。
- 他の研究者は、コッキング後期における上腕骨の過外旋が、上腕二頭筋腱に後方向きのねじり力を発生させ、ねじれや剥離を引き起こし、その下の関節軟骨から上腕二頭筋の付け根と後上方臼蓋が剥離するという、剥離のメカニズムを支持している。
後上方インピンジメント、SLAP病変、腱板下面断裂が同時に起こることが多いことを考えると、これら2つのメカニズムがSLAP病変の発症に関与している可能性が高い。
急性の怪我は、以下のような転倒によって引き起こされる。 伸ばした腕の上に落下したり、腕が不意に引っ張られたりした場合。例えば、重いものを握れなくなったり、急に牽引されたりした場合（例：高い鉄棒運動、ロッククライマーの落下で体重を支える）。 さらに、怪我をすることもある。 内転した肩が相手プレーヤー（ラグビーなど）または路面に直接接触した後 (ポップほか 2015).
疫学
シュワルツバーグら (2016)は、45歳から60歳の無症状の集団において、MRIで診断された有病率は最大72％であったと報告している。
ランズダウンら (2018)は、肩の痛みを持つ患者に実施された肩のMRIをレトロスペクティブに分析し、SLAP断裂の有病率は年齢とともに増加することを明らかにした。 この研究では、51～65歳の患者のMRIはSLAP断裂を示す可能性が2倍高く、65歳以上の患者ではSLAP断裂の可能性が35～50歳に比べて4倍に増加した。
一方、パパスらは次のように語っている。 (2013)は、平均年齢80.6歳(範囲57～96歳)の死体102体を用いて臼蓋断裂の有病率を調査し、8.8％がI型、0.98％がII型に分類され、有病率は9.8％と低いことを明らかにした。
ウェーバーほか (2012)の報告によると、SLAP修復術は2003年から2008年にかけて米国で行われた肩の関節鏡手術の9.4％を占め、その数は増加傾向にある。
SLAP修復術の78.4％が男性（平均年齢36.4歳）、21.6％が女性（平均年齢40.9歳）であった。
臨床像と検査
兆候と症状 カルチェイら (2018年）である：
- 肩前面の痛み
- 使い過ぎによる反復外傷
- 投球者は球速に不満を持ち、投球動作のコッキング後期にクリック音や破裂音を報告する。
- テニスやバレーボールの選手は、サーブのコッキング時に痛みを訴えることがある。
- 腱板病変や不安定性などの併発損傷
審査
Ahsanら (2016)は、関節鏡ビデオに基づいてSLAP病変を確実に分類することが困難であることを考えれば、理学的検査操作やMRI所見がSLAP病変を正しく診断する上で信頼性に欠けると報告されていることは驚くべきことではないと述べている。
マテューほか (2018)は、患者の病歴聴取の重要な側面は、オーバーヘッド選手の投球の挑発期や相を見ることであると指摘している。
なぜならば、コッキング後期の後方痛は、内部インピンジメントによる後上殿唇断裂と棘上筋-棘下筋接合部を示している可能性があるからである。
一方、リリース時やフォロースルー時の後面の痛みは、回旋筋腱板のエキセントリック不全を示しているのかもしれない。 コッキング時の前方痛は、多因子性によるある程度の前方不安定性と関連している。 最後に、投球の終末期における前方の痛みは、上腕二頭筋の機械的インピンジメント、あるいは烏口肩甲骨のインピンジメントを示す可能性がある。
オーバーヘッド投擲選手は、しばしば肩甲上腕骨内旋欠損（GIRD）を呈する。 その上、肩甲骨の運動障害はしばしば見られるので、第二段階で評価すべきである。 肩甲骨のジキネシス」ユニットでは、肩甲骨のジキネシスは実はスポーツ特有の適応かもしれないと述べたが、エリートレベルのパフォーマンスをするアスリートにとっては、肩痛発症の危険因子かもしれない。
SLAP病変を除外するために、参考になりそうな2つのクラスターを評価した：
1) 「3-Pack」検査は、O'Brien's Active Compression Test (ACT)、resisted throwing test（投球負荷テスト）、および以下のような靭帯トンネルの触診で構成される。 テイラーほか (2017).
著者は、ACT陰性（感度88-96％、特異度46-64％）および/または触診陰性（感度： 92-98%/特異度： 52-73）は、上腕二頭筋-腓骨複合体の病変の除外に有用である。
2) 以下のクラスター シュレヒターら (2009)は 、アクティブ・コンプレッション・テストと パッシブ・ディストラクション・テスト(PDT)で構成されている。 2つの陽性検査の場合、クラスターは7.0のLR+となり、2つの陰性検査の場合、LR-は0.33となる。
ローザスら (2017)は文献レビューを行い、テストクラスターを考案した。 その結果、アッパーカットテストと上腕二頭筋長頭の触診による圧痛の組み合わせが、感度88.3％、特異度93.3％と、上腕二頭筋近位部の病変を診断する最も高い精度を持つことがわかった。 精度は高いと思われるが、この組み合わせは他の研究やレビューではまだ確認されていないため、実際の臨床的価値は中程度とした。
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