関節リウマチにおける手首の機能

はじめに

関節リウマチ（RA）は、主に滑膜関節に影響を及ぼす自己免疫性の炎症性疾患である。この疾患は、炎症、関節損傷、変形、障害を引き起こすだけでなく、腱鞘炎のような関節外症状を引き起こすこともある。関節リウマチの最も一般的な初期症状は、手の小関節を侵す炎症性関節炎である。中手指節関節、近位指節間関節、手関節が最も典型的な罹患手関節である。頻繁に起こる炎症は、長期的には手首の機能に悪影響を及ぼす可能性がある。しかし、手首のレベルで関節リウマチの結果を調べた研究はほとんどない。そこで本研究では、関節リウマチにおける手首の感覚運動機能と、それらが痛みや障害とどのように相関しているかを明らかにすることを目的とした。

方法

今回の研究では、関節リウマチ患者と健常対照者を対象とした横断的デザインを採用した。対象者は、2010年ACR/EULAR関節リウマチ分類基準に基づいてスクリーニングされた。 CRPが5mg/lを超え、DAS28-ESRスコアが3.2を超えるなど、疾患活動性が亢進している場合は対象外とした。

その結果、以下のような結果が得られた：

等速性筋力：両手首の屈筋と伸筋の筋力は、等速性ダイナモメーターを用い、80°の範囲（屈曲40°、伸展40°）で30°/秒の速度で評価した。参加者は、手首の動きを分離するため、前腕と肘を安定させて座った。筋力は、ピークトルクを体重で正規化したものを用いて分析した。
関節の位置感覚（プロプリオセプション）：固有感覚は、関節位置誤差（JPE）という形でダイナモメータを用いて測定した。参加者は目標角度（手首伸展30°）を教わった。練習後、目標角度を3回再現してもらい、絶対角度誤差（知覚した角度と実際の角度の差）を記録した。
手の握力：手の握力はハンドダイナモメーターを用い、参加者は座位で前腕はニュートラルポジションで測定した。 3回の試技を最大努力で行った。
手首に関連する痛みと障害：疼痛（5項目）と機能（10項目）を評価するPatient-Rated Wrist Evaluation（PRWE）質問票を手関節障害の評価に用いた。スコアは0点（障害なし）から100点（最大障害）まであった。それぞれの下位尺度は最大50点を占める。

結果

31人の関節リウマチ患者と同数の健常対照者が含まれた。健常対照者の平均年齢は47歳、関節リウマチ患者は平均54歳であった。対象となった関節リウマチ患者の平均罹病期間は14.6年（±8.6年）であった。ベースライン時の両群間に差は認められなかった。

関節リウマチ患者における手関節の機能評価では、健常対照群と比較して、利き手、非利き手ともに屈筋、伸筋の筋力が低いことが明らかになった。この欠損は屈筋でより顕著であった。

関節リウマチ患者の利き手関節屈曲筋力は平均10±4.6Nm/kgであったのに対し、対照群では14.4±4.8Nm/kgであった。
伸筋力もまた有意な欠損を示した（7.6±4.7Nm/kg vs.筋力低下）。対照群では10.2±3.4Nm/kg）。

関節リウマチにおける手首の機能 — からだ： Toreら、Musculoskelet Sci Pract. (2024)

プロプリオセプションを考慮すると、関節リウマチ患者ではJPE値の高さに反映されるように、障害が認められた。関節角度を正確に認識することがより困難であり、その平均誤差は利き手関節で6.5°、非利き手関節で7.7°であった（健常対照者では4.1°、3.6°）。

屈筋・伸筋の筋力と手関節の位置誤差との間には、負の弱い相関が認められた。(両者ともr=-0.2）。
握力と手関節屈筋力および手関節伸筋力との間に強い正の相関が認められた（それぞれr=0.7およびr=0.6）。
手関節の位置誤差と手の握力との間には弱い負の相関があった（r = -0.3）
筋力、プロプリオセプションとPRWEの疼痛スコアや障害スコアとの間に有意な相関は認められなかった。

質問と感想

PRWEの結果から、関節リウマチ患者は日常生活において、利き手、利き手でない手首のいずれにおいても、有意なレベルの痛みを示すことが明らかになった。機能レベルへの影響はやや少ない。これらの人々が研究時にフレア状態でなかったことを考えると、この研究は特に重要である。

健常対照群と比較すると、利き手、非利き手、手首の屈曲・伸展ともに筋力低下が認められた。関節の位置誤差についても同様で、関節リウマチ患者は健常対照群と比べて位置誤差が大きかった。これらの人々が手首の痛みを訴えていないことを考えると、関節リウマチ患者における手首の感覚運動機能を評価することの重要性は極めて高いと思われる。特に、この病気が滑膜関節や関連構造に影響を及ぼすことが知られており、関節リウマチの多くの患者で手首が悪影響を受けるという事実を考えれば、なおさらである。

握力と手首屈筋力、手首伸筋力との間には強い正の相関が見られた（それぞれr=0.7、r=0.6）。つまり、握力が高いほど、手首屈筋力、手首伸筋力も高いということである。つまり、手首の屈筋を鍛えたり、手首の屈筋の筋力を向上させるためにグリップを使う練習をしたり、あるいはその逆もあり得るということだ。

測定されたすべての変数間の相関を決定することで、それらがどのように関連しているかを見ることができる。しかし、相関関係は因果関係を意味しないため、この研究では原因を特定することはできなかった。しかし相関関係は、2つの変数が予測可能なパターンに従っていることを示す。これにより、潜在的な関係が明らかになるかもしれない。

オタクな話をしよう

握力は変数として評価されたが、他の変数との相関関係以外に、利き手と利き手でない手、あるいは健常対照者と関節リウマチ患者を比較するための生データは与えられていない。

この研究では、主に病院や高度に専門化された環境で使用される特殊なアイソキネティック・ダイナモメトリーを使用した。しかし、握力や手首の屈筋・伸筋力は、手持ち式のダイナモメーターを使えば簡単に測定できる。等速性筋力を測定する代わりに、等尺性筋力だけを測定する。しかし、それでもこの客観的な測定があることは、推測するよりも優れている。手首の上屈とプロネーションについては、等尺性ハンドヘルドダイナモメトリーは、アイソキネティック測定と比較して有効ではない（Bonhof-Jansen et al. 2023)が、手首の屈曲と伸展については、Lucado et al. (2019)は、相関関係は中程度から高いことを示している。

また、等速運動装置を用いて関節位置誤差を評価した。しかし、次のビデオで肩について示したように、レーザーポインターとターゲットを使って手首の測定を設計することによって、測定値を得ることができる。

持ち帰りメッセージ

この研究では、関節リウマチ患者における手首の感覚運動機能を検討し、健常対照群と比較したところ、利き手、非利き手ともに有意な障害があることが明らかになった。関節の位置感覚、握力、伸筋と屈筋の筋力はすべて影響を受けた。このことは、患者評価手首評価質問票における疼痛および障害と相関しており、これらの感覚運動機能の変数がADL転帰の悪化に関連していることを示唆していた。関節リウマチ患者の手首の感覚運動機能を評価し、それを改善することは非常に重要である。最後に、感覚運動検査は臨床における日常的な関節リウマチの評価に含めるべきである。この結果は、関節リウマチ患者の筋力とプロプリオセプションを向上させ、優れた機能的転帰をもたらすために、理学療法プログラムにおいて手首に焦点を当てたエクササイズを使用することを支持するものである。