むち打ち関連頭痛誘発テスト｜研究

はじめに

むち打ち症患者は、首の痛み以外に頭痛を訴えることが多い。むち打ち症を負った人の3分の2までが頭痛を訴えている。急性頭痛は、むち打ち症発生後7日以内に発生した場合、またはむち打ち症発生以前から知られていた頭痛がむち打ち症の結果として悪化した場合に、むち打ち症に起因すると考えられる。むち打ち関連頭痛は、首の機能障害に起因すると考えられている。このように、頭痛は頭部に広がる関連痛である。他の頭痛における誘発テストは、十分な信頼性を示している。しかし、むち打ち症に伴う頭痛の誘発については、これまで調査されていない。

方法

本研究では、症例対照計画を用いた。むち打ち症に関連したグレードIIの患者を個人クリニックから募集した。グラデーションは、ケベックむち打ち症関連障害タスクフォースに従って定義された。対象となった患者は18～65歳で、むち打ち症の7～30日後に募集された。頭痛の既往が判明している場合、参加者はむち打ち症以降に頭痛が悪化した場合のみ研究に参加することができた。

むち打ち関連頭痛、または頭痛を伴わないむち打ち関連障害と医師が診断した。盲検化された評価者が以下のテストを行った：

受動的付属椎間運動（PAIVMs）：C1-C4以上
屈曲-回転テスト
筋肉の触診
上肢ニューロダイナミック・テスト1と頭蓋頚椎屈曲を組み合わせる

これらのテストの評価者内信頼性を評価するために、すべてのテストを10分間の休息時間を挟んで2回評価した。頭痛誘発テストが陽性とみなされたのは、同じテストの繰り返しが2回とも陽性であった場合である。テストは上記の順序で行われた。

結果

合計47人がこの研究に参加した。そのうち28人はむち打ち症に関連した頭痛を患っていた。むち打ち症を負ったが頭痛を訴えなかった19人の対照者も分析に含まれた。試験開始時、両群は同等であった。

むち打ち関連頭痛の誘発 — からだ： Anarte-Lazoら、Musculoskelet Sci Pract（2023年）

唯一の違いは、むち打ち症と頭痛を持つ人のグループに、むち打ち症になる前に頭痛（片頭痛と緊張型頭痛）を患っていた5人の参加者が含まれていたことである。対照群に頭痛持ちはいなかった。

評価者内信頼性は、多くの検査で優れていると評価された：

C0-C1の最も痛む側であるC3と、C1-C2の最も痛まない側であるC2-C3のPA。
屈曲-回旋テスト
胸鎖乳突筋、僧帽筋、咬筋、側頭筋の触診

最も一致率が高かったのは、屈曲-回旋テストで最も制限のある側であった。

頭痛を伴わないむち打ち症を負った対照群と頭痛を伴うむち打ち症を負った対照群を比較したところ、C2の評価、C0-1、C1-2、C2-C3のうち最も痛みの強い側、屈曲-回旋テスト、僧帽筋、咬筋、側頭筋に有意差が認められた。これらの結果を単変量回帰分析でさらに検証したところ、C0-C1、C1-C2、屈曲-回旋テスト、僧帽筋の触診で誘発テストを行うと、むち打ち関連頭痛を誘発する可能性が高くなった。

最終的な後方回帰分析の結果、最も痛みの強い側のC2およびC1-C2の評価中に頭痛が誘発されることが、むち打ち関連頭痛と最も高い関連性を示した。回帰分析により、急性むち打ち関連障害患者における頭痛の有無のばらつきの59.7%が説明された。

質問と感想

この記事を読んでも、いくつかの疑問が残る。例えば、むち打ち症関連障害の診断は医師が行ない、医師は参加者を評価者に紹介して誘発テストを受けさせた。医師が何を根拠にむち打ち症と診断したのかはわからない。それは歴史に基づいているのか？それとも検査も行われたのか？後者の場合、参加者はすでに痛みを伴う反応を経験しており、それが2回目の検査で増幅された可能性がある。また、医師の診断から評価者の検査までの時間についてもわからない。しかし、良かった点は、各被験者の頭痛の有無について評価者が盲検化されていたことである。盲検化は、頭痛に悩まされているかどうかを明かさないよう参加者に依頼することで行われた。評価者が効果的に盲検化されていたかどうかは報告されていない。

頭痛の既往がある人は、むち打ち症の後に頭痛の強さが増した場合のみ対象とした。これは、上部頸椎の機械的機能障害、または三叉頸核の感作の両方によるものと考えられる。この研究から私が得た最も重要な教訓は、むち打ち症を負った後に首の感覚を鈍らせる必要性である。幸いなことに、むち打ち症患者の減感作を得るためには、口頭（教育や情報提供）、手技（徒手療法）、運動、あるいは複合的なアプローチなど、多くの選択肢がある。

オタクな話をしよう

むち打ち症を負った参加者は、むち打ち症発症後7〜30日以内に募集された。これは大きな時間スパンであり、コントロールされていない。身体検査に対する反応とむち打ち症発症からの期間に差があるかどうかを見るのも興味深かっただろう。

棘突起C2やファセット関節C1-C2に対するPA以外にも、C0-C3に対するPA、咬筋、側頭筋、僧帽筋の触診、屈曲-回旋テストなどが、むち打ち関連頭痛の誘発に関連する可能性がある。後者は、むち打ち関連頭痛の有無で有意差があった唯一のテストであった。しかし、むち打ち症に関連した頭痛のない人の30％以上にも頭痛を引き起こした。このため、このむち打ち集団における頭痛を予測する検査の重要性は低下する。

もうひとつ注目すべきは、頭痛の誘発は「ある」か「ない」かの二値で定義されていることである。そのため、評価者内信頼性を算出するためには、参加者は1回目と2回目の検査の両方で頭痛誘発を報告する必要があった。これは、再診時に頭痛を報告しなかった参加者が分析から除外された可能性があることを意味する。これは、自動的に評価者内信頼性を高めることにつながる。なぜなら、誘発テストに対する反応が同じものだけが評価者内信頼性の計算に含まれるからである。さらに、誘発試験の順番はランダム化されていないため、検査全体を通して感度が上昇している可能性がある。そのため、最後の検査で陽性となる頻度が高くなった可能性がある。

Hosmer&Lemeshowの検定は有意ではなかった。しかし、このモデルで説明できたのは、最近むち打ち症になった参加者の頭痛の有無の分散の59.7％に過ぎなかった。このことは、三叉神経核の機械的機能障害や感作以上のことが起こっていると推測される。生物心理社会モデルからの要因、確かにそう思うそうだ。

持ち帰りメッセージ

この研究により、むち打ち症に起因する頭痛は徒手検査で誘発できることが示された。むち打ちに遭ってから頭痛があると答えた人は、徒手検査で頭痛が誘発されることが多かった。最も関連性の高い検査は、C2の棘突起とC1-C2の小面体関節のPAであった。しかし、むち打ち症になった後に頭痛を訴えなかった人の中にも、これらのテストによる頭痛誘発を訴えた人がいた。したがって、頭痛の誘発が機械的な機能障害に起因するのか、三叉頸核の感作に起因するのかは、依然として不明である。