研究
診断とイメージング
2021年12月27日
Extended straight leg raise test：股関節内旋または足関節背屈の信頼性
はじめに
ストレート・レッグ・レイズ（SLR）は臨床で頻繁に用いられる検査であるが、その診断特性には改善の余地がある。 古典的なSLRテストは坐骨神経にストレスを与えるが、坐骨神経のコースを取り囲む組織も緊張する。 したがって、SLRが陽性であることは、以前考えられていたような腰椎椎間板ヘルニアのみを意味するものではなく、現在では、この検査は神経の力学的感受性を評価する検査として用いられている。 著者らは、坐骨神経痛の有無にかかわらず、LBP患者において股関節の内旋と足関節の背屈が一貫した反応を示すかどうかを確認するために、筋骨格系の問題と神経系の問題を区別するための拡張SLR（ESLR）の2つの構造分化操作について説明し、その評価者間信頼性を検証した。
方法
著者が所属する脊椎センターを受診した40名の被験者を対象とし、そのうち20名を坐骨神経痛群、残りの半数を対照群とした。 すべての患者は、完全な臨床検査と徹底的な病歴聴取を受け、試験管理者によって診察された。 坐骨神経症状の基準は、片側の下肢痛があり、背部痛よりも悪化しており、筋力および/または皮膚感覚、反射における臨床的神経学的欠損が出現していること）、直立下肢挙上（SLR）および伸展下肢挙上（ESLR）を含む神経緊張テスト徴候が陽性であることと定義した。 対照群の被験者には、腰、大転子、臀部の痛みがみられ、大腿後面の締めつけ感の有無は問わなかった。
ESLRは古典的なSLRと同様に行われたが、2つの改良が施された。 患者の症状が誘発されたとき、2つの構造分化操作が行われた。 臀部やハムストリングスに症状が誘発された場合は、受動的に足関節を背屈させ、ふくらはぎに痛みが誘発された場合は股関節を内旋させた。 そうすることで、隣接する筋骨格系組織を動かすことなく、神経により大きなストレスがかかると説明された。 例えば、ふくらはぎの痛みが生じている場合、股関節の内旋はふくらはぎの筋肉の緊張を増加させない。 むしろ坐骨神経の緊張を高め、ふくらはぎの筋肉を動かさずに神経を動かす。
ESLRは、2つの構造分化操作によって被験者の症状が増加した場合に陽性とされ、分化によって症状が増加しなかった場合、または股関節屈曲90°の前後で症状が生じなかった場合に陰性とされた。 興味ある結果は、ESLRと従来のSLRの総合的な一致度である評価者間一致度であった。 これらの結果を表すために、カッパ値が用いられた。
結果
この研究には40人の被験者が参加し、平均年齢は41歳（範囲）であった： 22～64歳）である。 坐骨グループの平均ESLR角度は60±19°（範囲30°～85°）であったが、対照グループの平均ESLR角度は84°±8°（範囲70°～90°）であった。
全体の一致率は92.5％であった。 試験官1と2はほぼ完全に一致し、カッパは0.85であった。 異なる検査者と試験管理者の間の全体的な一致度は高かった： 92.5%、95%、97.5%である。 坐骨神経症状の有病率は高く、対象患者の半数近く（48.75％）がこれらの徴候や症状を示した。
質問と感想
ESLRを従来の一眼レフと比較したところ、完全な一致は見られなかった： 0.50（範囲0.27-0.73）であった。 ESLRが陽性であった患者はすべて、古典的SLRでは陽性とはみなされなかった。 坐骨グループの被験者20人中6人は、股関節屈曲角度が70度以上に達したためにSLRが陰性となり、従来のSLRで誘発された症状がハムストリングや臀部に限定されていたため、20人中4人が陰性であった。 このことは、特に検査者間の一致度がかなり高かったことから、ESLRは神経由来と筋骨格系由来の症状をよりよく鑑別できるため、より価値が高いことを意味しているのかもしれない。
しかし、被験者は脊椎クリニックから募集されたものであるため、結果の解釈には注意が必要である。 高い有病率（50％近く！）からわかるように、これらの結果は、もっと低い有病率が予想される一般的な理学療法では、広く一般化できないと考えるべきである。
"ESLRと従来から行われているSLRとの間に見られた中程度の一致は、従来のSLR検査に見られた曖昧さを明確にするための統合的解釈におけるESLRの可能性を示している。
オタクな話をしよう
参照標準は使用されておらず、これは限界と考えられる。 その代わりに、臨床症状や徴候の評価とともに、徹底的なアナムネシスが行われた。 しかし、この研究の目的は診断精度を比較することではなく、むしろ異なる検査者の解釈を反映させることであり、したがって参照基準がないことは問題にならない。
重要なことは、多くのメカニズムが神経感受性の亢進につながる可能性があるため、陽性反応が出たからといって、症状の正確な原因を知ることはできないということである。 しかし、ESLRは坐骨神経痛（様）症状の筋骨格系と神経系の原因を区別するのに役立つと思われる。 これらの区分は、坐骨神経の動きに対するこれらの区分の影響を調べた科学的研究に基づいている。
従来のSLRでは、膝から下の症状を再現しなければ陽性と見なされないのに対し、鑑別法のもう一つの良い点は、上肢の神経症状を同定できる可能性があることである。
本研究の限界は、従来のSLRが非盲検の医師によって行われたという事実にある。 脊椎専門センターにおける被験者の募集は、坐骨神経痛の有病率に大きく影響するため、これらの結果は一般的な理学療法の実践に直接一般化できるものではない。
持ち帰りメッセージ
本研究は、ESLRの観察者間一致が高いことを示した。 診断精度に関する情報はないが、坐骨神経痛が疑われる患者を評価する際、神経由来の症状か筋骨格系由来の症状かを鑑別するために、本研究で述べたような2つの構造的鑑別操作を伴うESLRは価値があるかもしれない。
参考
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