頚部痛の治療成功を予測する：どのように？- フィジオチューター

はじめに

あなたが出会うすべての患者について、その人が良くなるために、そしてできれば早く良くなるために、最善の方法を見極めようとする。患者によっては治療に対する強い希望があるだろうし、一般的に言えば、患者の多くは受動的なアプローチを好むか、あるいは期待するだろう。治療の方針を決めるのはあなた次第であり、あなたが学んだこと、患者が望むこと、利用可能な証拠、そして場合によっては、利用可能な最善の推測に基づいて選択することになる。治療が成功するかどうかを予測するのは難しい。長年の問題を抱えている人もいれば、強い痛みを抱えている人、痛みが他の部位に広がっている人もいる。どの治療法を選ぶか？頚部痛の治療成功を予測することは、介入方法を調整するために必要な情報を与えてくれるため重要である。この研究は、首の強化以外に有酸素運動を行った方が良い人を予測することを目的としている。続きを読む

方法

頚部痛の治療成功率を予測することは、頚部痛とその結果を緩和するために利用可能な多くの治療法があることから、特定の患者にどの治療法を用いるべきかを決定する上で重要である。この二次分析のデータは、最近我々がレビューしたDaherらによるRCT（2020年）から得られたものである。

簡単に説明すると、参加者は頸部強化運動を行う群（対照群）と、頸部強化運動に有酸素運動を加える介入群に無作為に割り付けられた。この試験は、少なくとも4週間持続する非特異的な頚部痛を有する患者を対象とした二重盲検試験であり、関連痛の有無は問わなかった。彼らは少なくとも軽度の機能障害を有しており、頚部障害指数（NDI）質問票の最低スコアは10/50であった。さらに、人々は座っていた。

両グループの参加者は6週間のトレーニングを受け、週2回の指導を受けた。エクササイズ・プログラムの詳細については、前回の研究レビューを参照されたい。この試験では、有酸素運動と筋力トレーニングの組み合わせにより、参加者の80％が治療効果を得た。

予測モデルを作成するために、臨床経験、発表されたシステマティックレビュー、頚部痛の予後因子に関する前向き研究、主要研究で群間で有意差のあった変数から予測変数候補を選択した。主要評価項目は当初の研究と同じで、GROC（Global Rating of Change：全般的変化評価）であり、治療成功とは、試験後に＋5以上を報告した人と定義された。転帰は、治療が成功したか否かに二分された。

次に、予測変数の候補を単変量回帰分析によって、治療成功の有無との関係を検証した。関係がある場合、有意な予測変数を後方多変量回帰分析で検証した。この分析で有意性を示した変数を用いて、有酸素トレーニングと筋力強化を併用する頚部痛患者の治療成功を予測する臨床予測ルールを作成した。感度および特異度は、最適なカットオフ値を得るためにROC（Receiver Operating Characteristic Curve）を用いて計算された。

結果

では、頚部痛患者の治療効果を上げるためには、有酸素運動と頚部特異的エクササイズをどのようなタイミングで組み合わせればよいのだろうか？

合計139人がこの研究に参加した。彼らは平均222日間、非特異的な首の痛みに苦しんでいた。平均NDIスコアは16点で、頚部痛のVAS強度は平均6.7/10であり、40％近くが頚部以外にも頚部痛があった。彼らは中等度から高度の痛みに関連した不安を持っており、特に身体活動や仕事に対する不安はFABQスコアの高さに反映されている：

FABQスコアは33.5点（SD： 9.3); 最高得点 = 96
FABQ-身体活動スコアは12.7（SD： 4.1）；最高点＝24点、最低点＝24点
FABQ-Workスコアは20.8点（SD： 7.7). 最高得点＝42点

有酸素運動と筋力強化を組み合わせた6週間のトレーニング後、参加者の60％以上がGROC+5以上を報告し、成功の結果を反映した。これは6ヵ月後には77％に増加した。 6つの変数が、成功した参加者とそうでない参加者の間で有意に異なっていた：

発症してからの症状の期間、
NFEテストの結果、
NDIである、
FABQ-身体活動スコア、
VASスコア、
頸部伸展可動域言及痛の有無

ROCは以下のカットオフ値を決定した：

発症からの症状期間が180日以下である、
NFEテスト結果≧18秒、
NDI≦15である、
FABQ-身体活動スコア≦12、
VASスコア≦7、
頸部の可動域は47度以上である。

その結果、以下に示すような感度と特異度の最適値が得られた。

首の痛みにおける治療の成功 — からだ： Daherら、Phys Ther. (2022)

最終的な回帰分析では、以下の3つの予測変数候補が有意であった：

症状の持続期間が6ヵ月（180日）以下である、
NFEテスト結果≧18秒
関連痛がない

上記の3つの変数を分析し、関心のある結果を特定した。 3つの変数のうち2つが存在する場合の陽性尤度比は2.30（95％CI、1.40～3.77）であった。つまり、3つの変数のうち2つが陽性であった患者は、それらの変数が存在しない患者よりも、有酸素運動を強化に加えることで治療が成功する可能性が2.3倍高いということである。テスト後の成功確率は84.0％だった。

3つの変数がすべて存在する場合、正の尤度比はわずかに低くなった： 1.87（95％CI＝1.37～2.57）であった。この3つの変数がすべて揃っている患者は、そうでない患者に比べ、首の痛みに対する強化プログラムに有酸素運動を追加することで成功する可能性が1.8倍高かった。テスト後の成功確率は94.0％だった。

質問と感想

これらの治療成績は非常に安定しており、最初に治療の成功を報告した人のほぼ90％が、6ヵ月後も満足していた。なお、この2回の測定の間の期間は、参加者は週3回、少なくとも30分の運動（有酸素運動）と筋力トレーニングを続けるようにアドバイスされただけであった。
さらに、6週間後に成功しなかった人のうち、ほぼ60％が6ヵ月後に成功したことが示された。その結果、参加者のほぼ4/5が、有酸素運動プログラムによる筋力強化後に良好な結果を得た。ベースライン時に3つの予測変数のうち2つが陽性であったことから、有酸素運動プログラムによる強化後6ヵ月時点での治療成功確率は87％であった。
有酸素運動と筋力強化の組み合わせによる頚部痛の治療が成功する確率は、試験前では短期で61.0％、長期では77.0％であった。 3つの予測変数のうち少なくとも2つを持つ患者のテスト後の確率は、短期で84.0％、長期で87.0％であり、このような患者はこのプログラムから恩恵を受ける可能性が高いことが示唆された。

筋力強化に加え、あらゆる有酸素運動がこのような結果をもたらすかどうかは不明である。この研究では、有酸素運動はサイクリング（監視付き）のみであった。自宅での運動プログラムでは、参加者はサイクリングかウォーキングのどちらかを選ぶことができた。そのうちの90％が、自宅での運動プログラムでウォーキングを処方された。アドヒアランスについては言及されておらず、このことは、真の対照群がなく、アドヒアランスに関する情報がないため、この集団におけるポジティブな変化の原因が何であったかを述べることができないことを意味している。それは、自然史的なものであったり、誰かが受けた注目であったり、有酸素運動と筋力強化の組み合わせが理学療法セッションを長引かせ、結果的に良い結果をもたらしたという事実であったりした。エアロビック・プログラムの追加そのものが、その人の全身のフィットネスを向上させたかもしれないし、それが痛みの軽減につながったかもしれない！

この研究結果は、より的を絞った治療を行うための重要な第一歩となる。万能のアプローチではなく、精密医療を行う。続く

オタクな話をしよう

その結果、Hosmer-Lemeshow検定によってモデルの適合性が示され、NagelkerkeのR2が0.40であることから、中程度の関係があることがわかった。
7つの予測変数候補から3つだけがモデルに残された理由は、変数間の多重共線性のためかもしれない。例えば、NDIには痛みに関する質問も含まれているが、FABQを考慮する際にもこれらは存在し、同様に痛みの得点はVASに反映される。このように、これらの変数は互いに関連している。この分析では、検出力の低下を避けるため、相関が強すぎる変数を除外している。
注目すべきは、この研究が臨床的予測ルールを導き出す第一歩となったことである。次のステップは、結果が再現可能かどうかを確認するために、別のサンプルで検証を行うことである。その後、この予測モデルが患者の転帰を改善するかどうかを判断するための影響分析が行われ、最終的に実際の診療に導入される。