はじめに

軽度の外傷性脳損傷を負った後、持続するいわゆる術後（いわゆる）症状に悩まされる人がいます。これには、頭痛、めまい、倦怠感、認知面の困難、感情面の症状、感覚の過敏、そして身体活動に対する耐性の低下などが含まれます。 これまでの根拠では、症状が落ち着くまで長期間の安静を処方するという考え方が中心でしたが、現在は方針が変わり、よりアクティブに取り組むアプローチが重視されています。そこでは、早期の理学療法と、ガイド付きのエクササイズが治療の基本となります。 

症状は、受傷後の最初の数週間で改善することが多い一方で、かなりの割合の人が数か月、あるいはそれ以上にわたって制限を抱え続けます。 これらのポストコンカッション症状に対する治療のエビデンスの大部分は、若年〜思春期のアスリート集団に基づいています。そこでは、特定のエクササイズにより有望な結果が示されています。 たとえば Howell ら。 （2022）では、脳震盪後に8週間の構造化された神経筋トレーニング・プログラムに取り組むことは、思春期において、続発する下肢の筋骨格系の傷害リスクを有意に低下させる可能性のある実行可能で有望な戦略であることが分かりました。

思春期では、主な転帰は競技復帰と再受傷リスクです。 しかし、地域で生活する成人では、軽度外傷性脳損傷はスポーツ外傷よりも、日常の事故――例えば自動車事故や転倒――によって起こることがよくあります。これにより、症状の現れ方に違いが出る可能性があり、思春期やアスリート集団とは別の転帰指標が必要になることがあります。 成人の一部は、運動によって症状が悪化すると訴えることがあります。そこで適切に対処しないと、長期の安静や活動制限が、コンディショニング低下（deconditioning）や、症状が誘発されることへの恐れ、そして運動に対する耐性の低下（運動不耐性）の継続につながり得ます。

Langevin らによる研究です。 (2022) は、症状のしきい値に基づいて行う有酸素運動が、遷延するポストコンカッション症状に悩む成人にとって、強力な主要介入になり得ることを示しました。 Campbell ら。 (2025) は、早期介入の方が、遅らせた理学療法と比べて、成人における運動の賦活化とバランス制御の改善がより早いことを示唆しています。 ただし、これらの知見がある一方で、地域で生活する成人に対してアクティブ・リハビリテーション・プロトコルを最適に実施する方法については、文献上の重要なギャップが残っています。 サブ症状しきい値での有酸素運動は、思春期アスリートの回復期間を短縮するうえで高い有効性が示されているものの、成人の「持続期」において、症状負担、運動耐容能の低下、そして全体的な心理・身体機能への影響を、厳密に検証したランダム化比較試験（RCT）はほとんどありません。 さらに、この集団に対して安全な運動処方を行うための明確な臨床パラメータは、まだ確立されていません。 この臨床的なギャップは、、多職種によるケアのレジメンに、構造化されたサブ症状しきい値での有酸素運動を追加することで、成人の持続する症状負担を安全に軽減し、運動耐容能の低下を効果的に逆転できるかどうかを検証するための、ランダム化比較デザインが必要であることを裏付けています。

方法

この単一盲検・並行群・ランダム化比較試験では、サブ症状の閾値（SSTAE）に基づくエアロビクス運動を、治療として通常行う対応（treatment-as-usual）に上乗せしたときの効果を、12週間の介入期間で評価しました。 この試験は、ノルウェーのオスロにある外傷性脳損傷（TBI）の外来クリニックで実施されました。

WHO基準で軽度外傷性脳損傷（mTBI）と診断された、18〜60歳の成人で、受傷後3〜24か月にわたって持続する術後（postconcussion）症状があり、運動中に症状の増悪が自己申告され、ベースラインのBuffalo Concussion Treadmill Test（BCTT）が陽性だった方が対象でした。 重度の神経／精神疾患、禁忌となる心血管疾患、四肢の損傷によって運動が制限されるケース、薬物乱用、十分なノルウェー語能力がない方、またはベースラインのBCTTが陰性の方は除外されました。

両方のグループとも、外来の外傷性脳損傷クリニックで個別化された多職種によるケアを受けました。 臨床的な必要性に応じて、これには次のような診察が含まれることがあります：

• 理学療法・リハビリテーション領域の医師；
• 神経心理学の専門家；
• 作業療法士です。
• ソーシャルワーカーです。もしくは
• 理学療法士です。

通常の診療の範囲で行われる理学療法では、主にめまい、バランス障害、筋骨格系の問題、そして日常の身体活動に関する一般的なアドバイスが対象でした。

介入群： 副症状閾値未満の有酸素運動

介入群は、通常のケアに加えて、12週間の有酸素運動プログラムを実施しました。 介入は、説明のための導入セッションから始まりました：

• サブ症状のしきい値に基づく運動処方の根拠；
• 個別化された運動処方です；
• 心拍数モニタリング；
• 症状が悪化するのを管理し
• 運動を安全に進める方法。

参加者はその後、病院で理学療法士の指導のもと、トレッドミルを用いた2回の運動セッションを行いました。 この導入期間の後は、運動の大部分は主に自分で行いました。 参加者は、心拍数をモニタリングできることを条件に、自宅またはその他の場所で行う有酸素運動の形と運動内容を自分の希望から選べました。 参加者には、週3〜5回、約35分の運動を行うよう指示しました。内容は、5分間のウォームアップ、処方されたトレーニング強度での20分、そして5〜10分間のクールダウンです。

目標強度は、Buffalo 着圧（バッファロー）脳震盪トレッドミルテスト中に症状が増悪した心拍数の80%〜90%として処方した。 症状の閾値が毎分110回未満の参加者では、処方強度を毎分110回に設定した。 著者らは、この最低値を用いて、運動が有酸素運動として十分とみなせる強度に到達することを確実にした。

参加者には、全ての症状誘発を避けるようには指示しませんでした。 その代わりに、症状の管理（症状マネジメント）のための枠組みを提示しました。 運動中に症状が増えてきたときは、次のように指示しました。

1. 運動の強度を下げるか、または一度短く休憩してください；
2. 症状が落ち着いてからのみ継続してください。
3. 症状が持続する場合は、そのセッションを中止して下さい。 そして
4. 別の日にその運動を再開してください。

目的は、次の夜まで続いてしまうような症状の悪化を避けることでした。

対照群

対照群は、通常の多職種によるケアを継続し、口頭および文書の両方で一般的な身体活動に関する助言を受けました。

参加者には、次の内容が説明されました：

• 軽い運動は安全でした。
• 頻度と持続時間は、徐々に増やすことができます。そして
• 進行度は、頭部外傷後症状の耐えられる範囲に応じて導くべきです。

対照群の参加者もベースライン時にBuffalo Concussion Treadmill Testを実施しましたが、検査結果は個別の心拍数処方の作成には用いませんでした。

成果

アウトカムはベースライン、12週後、6か月後に測定しました。 主要アウトカムは、全体の術後（※外傷後）症状の負担量で、Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire（RPQ）で評価しました。 この質問票には16症状が含まれており、合計スコアは0〜64です。 スコアが高いほど、症状の負担が大きいことを示します。

副次評価項目は運動耐容能で、以下を用いて評価しました：

• 推定される最大心拍数に対する割合としての症状閾値；そして
• バッファロー・コンクッション・トレッドミル検査を中止するまでに完了した分数。

バッファロー・コンクッション・トレッドミル・テストでは、参加者はおよそ5.8km/hの速歩ペースで歩行しました。 トレッドミルの傾斜は、毎分1%ずつ増加しました。

評価者は毎分、心拍数、症状の種類、強度を0〜10の数値評価スケールで記録し、あわせて知覚的運動強度（RPE）を6〜20のボルグスケールで記録した。

この検査は、いずれかの時点で運動耐容能または運動耐容不能が示された時点で終了した。 運動耐容能は、主観的運動強度（Borg）スコアが18以上に到達した場合、または推定最大心拍数の90％超に達した場合と定義され、かつ症状の増悪が意味のある形では認められないこととした。

運動耐性の低下は、既存症状が少なくとも3点増加すること、または新たな症状が出現し、その場合はさらに1点として加算したものと定義された。 症状閾値心拍数とは、症状の悪化によって検査を中止した時に記録された心拍数のことだった。 この値は、推定最大心拍数に対する割合（％）として、次の式で表した。

検査終了時の心拍数 ÷ ［211 −（0.64 × 年齢）］

研究者らは、検査を中止するまでに完了した分数も記録しました。

結果

全部で81人の成人がランダム化され、介入群41人、対照群40人に割り付けられました。 両群で、参加者の属性（デモグラフィック）と傷害に関連する特性は同程度でした。 

構造化したサブ症状の閾値に基づく有酸素運動を追加しても、主要評価項目であるRivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaireのスコアは、一般的な運動アドバイスによる通常治療で達成された範囲を超えては低下しませんでした。 12週時点では、調整後の群間差は−0.46ポイント（95% CI −4.39〜3.47；P＝.82）で、6か月時点では2.91ポイント（95% CI −1.06〜6.86；P＝.15）でした。いずれの時点でも、その差は統計学的に有意ではありませんでした。 両群とも時間の経過とともに改善しました。12週時点では、構造化運動群でスコアが6.52ポイント低下し、対照群では6.06ポイント低下しました。また6か月時点では、それぞれ8.51ポイントと11.41ポイント低下しました。

Buffalo Concussion Treadmill Testで評価された二次アウトカムについては、構造化された「サブシンプローム閾値（症状が一定レベルを超える手前）」に基づく有酸素運動プログラムが、通常のケアよりも12週間時点で運動耐容能の低下をより改善したことを示しています。 運動群では、コントロール群に比べて、推定最大心拍数に対する「症状の閾値到達」が5.92パーセンテージポイント高い水準でした（95% CI、0.84〜11.0、P=.022）。 運動群の閾値は11.52パーセンテージポイント上昇したのに対し、コントロール群では5.65パーセンテージポイントの上昇でした。 

実務的には、運動群の平均閾値はおおよそ136から158拍/分へ上昇した一方、対照群はおおよそ147拍/分まで改善しました。 また、運動群は対照群より、12週時点でトレッドミル上に約2分長く滞在していました（群間差 1.95分、95%CI 0.09〜3.81、P＝.039）。

6か月時点でも、症状の閾値の差は約5パーセントポイントの範囲で近いままでしたが、統計学的有意性はなくなりました（差：4.98パーセントポイント、95% CI −0.20～10.15；P = .059）。 トレッドミルの歩行時間の差も同様に解消されており、両群ともベースラインからほぼ5分改善していました。 健康関連のQOL、抑うつ、不安、疲労、自己申告の身体活動について、群間に統計学的に有意な差は認められませんでした。ただし、これらのアウトカムの多くは両群とも時間の経過とともに改善していました。

質問と感想

軽度外傷性脳損傷（mTBI）後の運動不耐は、臨床上の重要なジレンマを生みます。患者さんは「運動すると症状が悪化する」と感じる一方で、長期の安静や活動制限を続けることが、廃用（deconditioning）、症状が誘発されることへの恐れ、そして運動不耐の持続につながる可能性があるからです。 この研究では、構造化されたプログラムが運動耐容能（副次評価項目）の改善を12週間で前倒しに進めることが分かりました。しかし対照群も時間の経過とともに概ね追いつき、6か月時点では群間差は消えていました。 それでも主要評価項目である、Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire（RPCQ）の合計スコアは、12週間では介入群と「一般的な運動アドバイス」を受けた群の間で差がありませんでした。 

それとも、一般的な運動アドバイスで十分だったのかもしれません。あるいは、主要評価項目で本当の差を検出できるほど試験の検出力（パワー）が足りなかった可能性もあります。さらに、合計スコアの使用範囲が広すぎたのかもしれません。 サンプルサイズ計算では96人が必要と示されていましたが、実際には81人しかランダム化されませんでした。 その結果、偽陰性（本当は効果があるのに効果がないように見える）になるリスクが高まりました。特に小さな治療効果の場合に影響が大きくなります。 リバーミード質問票は、身体、認知、情動、感覚の症状を合計スコアとしてまとめます。 例えば光や音への過敏といった一部の症状は、現実的に考えて有酸素運動への反応が乏しいことがあります。特に、リハビリプログラムが騒がしいジム環境で実施されている場合はなおさらです。 そのため、幅広い合計スコアでは、運動に反応しやすい特定の症状サブグループにおける改善が見えにくくなる（埋もれてしまう）可能性があります。 介入は具体的に運動不耐（運動に耐えられない状態）を狙っていたのに、主要評価項目としては全体の症状負担が選ばれていました。 患者によっては、より強い身体的負荷に耐えられるようになったり、サイクリングに戻れたり、リハビリにより積極的に参加できるようになっても、光過敏、睡眠障害、易刺激性（いらいら）、認知症状といった点では大きな変化を報告しないことがあります。

したがって、主要評価項目におけるネガティブな結果は、運動耐容能の所見を消し去るものではありません。 逆に、トレッドミルでのパフォーマンスが改善したとしても、それがすべての脳震盪後症状が改善した証拠だと示すべきではありません。

この介入は、すべての外傷後（頭部外傷後）患者の管理に必要とは限りません。群間で有意な差は見られなかったためです。 両群とも介入期間中ずっと活動的でした。つまり、対照群は本当の意味での「対照群」ではありませんでした。 むしろ、監督ありの運動群と、最小限の監督のみの運動群を比較する研究として位置付けられます。 

ベースラインのトレッドミルテスト自体が、対照群に影響を与えた可能性があります。 それは、安全に運動してよいという安心感を与えたり、症状の限界に対する認識を高めたり、また正式な閾値ベースの処方は受けていなくても、参加者が自分で運動を調整するのに役立ったかもしれません。 ただし、もしそれが本当なら、対照介入はサブシンプローム（症状未満）閾値で行う運動アプローチと同じくらい良いものになり得ます。 個人的には、患者さんが自分だけで考えて取り組んだとしても、有酸素運動の最中に症状の閾値を超えるほど強く頑張ることは、そう多くないと思います。 そして、多職種によるケアと一緒に、きちんとした運動アドバイスを渡しているなら、そこまで細かく指示する必要はおそらくありません。 

両群とも改善が見られたため、個々人を細かく継続モニタリングする必要はないようでした。 その代わり、より的を絞った方法としては、動きに対する基礎的な恐怖がある人、または重度の症状のために日常動作への参加が大きく妨げられている人を選び、より綿密な観察と指導につなげることが考えられます。 

注目すべき点として、対象となった患者のうち約4人に1人は、ベースライン検査の前に連絡がつかない、または参加を辞退していました。 その結果、参加者には運動への意欲がより高い人が多く含まれやすくなり、選択バイアスが生じた可能性があります。 参加を辞退した人の方が、運動耐容能や外傷後（頭部）症状の改善に向けたガイダンスをより必要としていた、あるいは、動きへの恐怖や疲労感を乗り越えるために支援が必要だったのかもしれません。 参加者の一部を「本当の対照群」として位置付け、助言は受けるものの、活動量がない、または少ない状態のままにした第3群についても検討するのは興味深かったでしょう。 運動指導をより必要とするのは誰なのかを見極めることが、次に重要なステップになりそうです。

オタクな話をしよう

重要なのは、介入と二次的な運動耐容能のアウトカムの両方が、どちらもトレッドミルベースだったという点です。 したがって、BCTTへの繰り返し曝露によって、ペーシングへの慣れ、症状の解釈、そして中止基準への理解が進み、その一部が検査パフォーマンスの向上につながった可能性があります。 同様の学習効果はACLの研究でも見られており、追加のリハビリがなくても、繰り返しの臨床テストでパフォーマンスが改善することがあります。 つまり、この研究では、トレッドミル検査への慣れによる影響と、本当の生理学的な改善とを完全に切り分けることはできません。

研究者は、2つの追跡時点で複数のアウトカムを評価しました。具体的には、運動耐容能の指標が2つ、そして複数の副次的アウトカムも含まれます。ですが、各仮説を別々に考えたため、多重検定の有意水準（有意判定の基準）は調整していませんでした。 このやり方は、アウトカムがはっきり事前に定められていて、かつ階層的に分類されている場合は、筋が通っていると判断され得ます。 それでも、実施する統計検定の数が多いほど、偶然によって少なくとも1つは「統計学的に有意」な結果が出てしまう確率が上がります。 これは重要です。というのも、有意だった副次的アウトカムの結果のp値は、非常に小さいp値というわけではなく、.022と.039だったからです。 12週間の運動負荷テストのアウトカムが2つとも揃っていることは、効果の存在を支持します。とはいえ、その効果が本物だと結論づける前に、今後の研究での再現（検証）が引き続き大切です。

この二次アウトカム分析で見逃せない重要な点は、フォローアップ脱落があったことです。 ベースライン時点の81名の無作為化参加者のうち、12週間で検査を完了したのは63名、6か月で検査を完了したのは53名でした。 欠けていた検査値について、研究者は参加者の最後に記録された値を前に繰り越しました。 彼らは、他の補完（imputation）手法では、検査の天井（テスト・シーリング）を超える不自然な推定が生じるか、またはバイアスのかかった重み付けになったと報告しています。 最後の観察値を前に繰り越す（LOCF）は簡単ですが、この方法は、参加者が最後の測定以降は改善も悪化もしなかったと仮定することになります。 ただ、回復（recovery）研究では、その仮定は現実的でない可能性があります。 いくつかのもっともらしい欠測データの仮定を用いた感度分析を行えば、運動耐容能の結果が頑健（robust）かどうかを示せたはずですが、残念ながら実施されていませんでした。

持ち帰りメッセージ

軽い症状の閾値（サブサイムプトム・スレッショルド）に基づく有酸素運動は、成人の持続する術後（※：post-concussion＝軽度外傷後/脳震盪後）の症状を管理するのに有効ですか？ 結果として何を測るかによります。 複数領域の通常ケアに、心拍数に基づいて構造化した有酸素運動プログラムを追加しても、通常ケアや一般的な身体活動の助言に比べて、全体の症状負担は減りませんでした。これは、過去1週間の身体・認知・情動の症状を含む質問票の総合スコア（総合得点）で示されます。

12週間で運動耐容能は改善しましたが、これは副次評価項目でした。 参加者は12週間では、症状が増えるまでの間により高い心拍数で、かつ少し長く運動できました。ですが6か月ではそれがなくなり、両群とも経時的な改善率は同程度でした。 つまり、思春期の若者における有酸素運動の観察された効果が、そのまま大人で良い効果につながるとは限りません。 

計画よりも対象規模が小さかったことに加え、構造化された運動を、すでに活動的な対照条件と比較しているため、12週時点での運動耐容能のわずかな優位が、しきい値（スレッショルド）に基づくトレーニングによる特異的な生理学的効果なのか、それとも、反復評価・監督・教育・モニタリング・運動の構造化がより強いことによる複合的な効果なのかを判断しにくくなります。

この質問への結論を厳密に言うと、持続する後遅障害症状（postconcussion symptoms）に対して、サブ症状閾値（sub-symptom threshold）での有酸素運動が有効なマネジメント選択肢になるかどうかは、おそらく「いいえ」です。ですが、やわらかい答えとしては「はい」になる場合があります。それは、患者さんが抱えている持続的な後遅障害症状の一つが、運動不耐（exercise intolerance）で、結果として日常の活動や生活への参加が減ってしまっているときです。 この研究に基づくと、サブ症状閾値の運動が認知面や情動面（cognitive or emotional symptoms）に役立つと結論づけることはできません。しかし、身体的な制約を乗り越える助けになる可能性はあります。そのうえで、主要アウトカムの解析（primary outcome analysis）での追加確認が必要です。 臨床的に重要な次のステップは、サブ症状閾値でのトレーニングに対して、意味のある追加反応（meaningful additional response）が得られるかを予測する患者特性（patient characteristics）を特定することです

最後に、この研究は、専門の多職種による外傷性脳損傷クリニックで実施されました。 より幅広いリハビリテーションサービスにアクセスできない場合、通常のプライマリ・ケア、スポーツクリニック、または理学療法（フィジオセラピー）の現場では、アウトカムが異なる可能性があります。

参考

Valaas, L.-J. V., Soberg, H. L., Rasmussen, M. S., Steenstrup, S. E., Brunborg, C., ROE, C. A., & Kleffelgård, I. (2026). 持続する脳震盪後症状の負担と運動耐容能低下に対する、症状サブスレッショルド域での有酸素運動の効果：無作為化比較試験。 Physical Therapy, 106(6)。