慢性関節リウマチにおける12週間の指導付き筋力トレーニングの有効性

はじめに

緊張型頭痛（TTH）は最も一般的な一次性頭痛であり、一般人口の約26％が罹患している。そのため、日常生活に大きな影響を及ぼし、世界的な障害上位10疾患のひとつに挙げられている。 TTHは頭痛の頻度により、非頻発型、頻発型、慢性型に分類される。毎日の慢性頭痛は生活の質に悪影響を及ぼす。薬物療法が一般的に処方される一方で、理学療法、特に手技療法がTTHの管理に有効であることを裏付ける科学的証拠がある。現在の文献では、徒手療法と運動療法を組み合わせることで、症状が改善することが示唆されている。しかし、ゴールドスタンダード治療に関するコンセンサスは得られていない。治療的運動は、治療後3～6ヵ月までの頭痛の頻度、持続時間、強度を減少させる効果が実証されている。そこで本研究では、慢性関節リウマチにおける12週間の筋力トレーニングの有効性を評価することを目的とした。

方法

この目的のため、慢性関節炎を患う18～65歳の参加者を対象に、並行優越ランダム化比較試験が実施された。慢性頭痛は6ヵ月以上続いているものと定義した。

介入群には、頭蓋頸部、肩、肩甲帯の筋肉を強化するエクササイズを含むホームプログラムが行われた。これらのエクササイズは、最初の6週間は週2回、残りの6週間は週3回行った。 8～10回の反復を3セット、ボルグ・スコア7/10で行った。すべてのセッションは、腕と頸椎をターゲットにしたモビリティ・ウォームアップから始まった。ゴムバンドを使い、以下のエクササイズを行った：

肩を屈曲させる、
肩の外転である、
横一列である、
肩の鳥エクササイズ
横列と
縦列は内旋60度を超えない。

慢性関節炎における筋力トレーニング — からだ： Martín-Veraら、Front Neurol. (2023)

その後、参加者は頸部筋群の等尺性強化運動として、左右の屈曲、伸展、側方傾斜を行った。これらの動きは患者の手によって6秒間抵抗された。対照群の参加者は通常の日常生活を続けるよう求められた。

主要アウトカムは、頭痛の特徴である持続時間（1日あたりの時間数で測定）、痛みの強さ（VASスケール0-100）、頭痛の頻度（1ヵ月あたりの日数）であった。副次的評価項目は、安静時と抵抗時の筋厚で、超音波で測定した。頭蓋頸部屈曲テストは、頸部深部屈筋の持久力を分析するために評価された。 ROMはCROM装置を用いて測定し、疼痛閾値はアルゴメータを用いて登録した。痛覚閾値の測定部位は以下の通りである：

僧帽筋上部
咬筋
側頭筋
前脛骨筋
肘のしわの正中神経

結果

40人の参加者が介入群と対照群に均等に無作為に割り付けられた。参加者の大半は女性で、介入群で85％、対照群で75％であった。平均年齢は34～40歳で、BMIは平均24kg/m2と正常であった。両群ともベースラインでは同等であった。

この試験では、12週時点で頭痛の強さがVASスケールで1.8ポイント減少し、持続時間が1ヵ月あたり7日短縮したことが示された。著者らは、効果サイズが大きいことを発見した。頭痛の頻度に差は見られなかった。

副次的アウトカムでは、深頚部屈筋の筋力が介入群で有意に改善し、大きなエフェクトサイズが認められた。筋厚は右多裂筋、両側深屈筋で改善し、効果も大きかった。頚椎ROMに関しては、介入群で側屈が改善した。両側の側頭筋と僧帽筋、左の咬筋と左の正中神経において、痛覚閾値が改善した。

質問と感想

この試験では時間×群間相互作用が測定されたが、群間差は（結果のp値と効果量を除いて）表示されなかった。その代わり、グループ内差のみを記録し、集計した。優越性試験であり、主要アウトカムにおける群間差を知りたいのだから、これは奇妙なことである。以前の調査レビューでも、同じ問題が浮上した。しかし、その特定の研究では、主要な群間分析では差が示されなかったため、彼らは群内差を介入の有益性を強調するものと解釈した。これは非常に誤解を招くものだった。しかし、あなたが今読んでいるMartín-Veraの研究では、グループ内差は示されているが、著者はこの結果はグループ間差に基づいていると述べている。しかし、p値しか得られないのは残念である。介入群と対照群の実際の差も、信頼区間もわからない。

右多裂筋で厚みの増加が観察されたにもかかわらず、追跡調査時に左多裂筋が厚くならなかったのはなぜか？慢性片側性頚椎症性神経根症患者において頚椎多裂筋の非対称性筋萎縮を認めたYunら（2019）のケースのように、筋萎縮に違いがあるのかもしれない。 2022年、Pengらは、慢性非特異的頚部痛患者において、多裂筋ではなく、最長筋の断面積が小さいことを発見した。慢性的なTTHを患っているこの集団は、慢性化によって筋肉が変化している可能性がある。しかし、この点については本研究では検討されていない。

私が少し驚いたのは、このプログラムが監督なしで行われ、にもかかわらず介入へのコンプライアンスが87％だったという事実である。このコンプライアンスがどのように測定されたかは特定されておらず、この試験では運動日記は使用されていない。

オタクな話をしよう

標準的な評価とは別に、神経障害性変化に起因する構造における感覚感受性の両側性変化を初めて調べた。側頭筋、僧帽筋、左咬筋、左正中神経では痛覚閾値が改善したが、脛骨筋では改善しなかった。これは、ベースライン時の遠隔部位（前脛骨筋）の痛覚閾値がすでに高かったため、中枢性感作がなかったことを意味しているのかもしれない。彼らの痛覚閾値は平均6.3～6.7kg/m2であった。 Wallerらによる2016年の研究では、痛みのない女性の疼痛閾値の平均基準値は4kg/m2であったと報告されている。その結果、低感受性者の平均的な痛覚閾値は5.2kg/m2から7.9kg/m2であることがわかった。

この慢性関節炎の筋力トレーニングプログラムでは、進行や後退に関する情報は得られなかった。エクササイズの強度だけは、ボルグ・スケールで7/10と定義された。必要に応じて、より硬い抵抗バンドを分散させて、徐々に抵抗を高めていったのだろう。この研究では、レジスタンス運動が肩や首の筋力の改善につながったかどうかは測定していない。

良い点は、国際頭痛学会（IHS）の頭痛分類に従って神経科医による診断を確立したことである。データの欠落はなく、研究からの脱落者は1人もいなかった。

頭痛の強さがVASスケールで1.8ポイント減少したことは、通常認められている最小重要差である2ポイントをわずかに下回っている。

持ち帰りメッセージ

この研究では、慢性関節炎における筋力トレーニングを検討した。その結果、首と肩の筋肉を強化することに重点を置いた12週間のプログラムによって、痛みの強さと持続時間が改善することがわかった。その他の副次的転帰も改善した。慢性的な緊張型頭痛に悩まされている人は、頚椎と肩の筋肉をターゲットにした筋力トレーニングを行うことをお勧めする。この研究はさらに、安価な自己管理プログラムによって、頭痛の特性に重要な改善がもたらされることを示した。