膝関節炎にはステロイド注射か理学療法か？

はじめに

変形性膝関節症（OA）は身体障害の主要な原因である。グルココルチコイド注射（GCI）は第一選択治療として一般的に使用されているが、相反する報告も存在する。臨床診療ガイドラインでは、GCIに対する推奨が異なることが多い。

理学療法は、一般的な症状や機能障害を短期的・長期的に緩和する可能性がある。これに加え、鎮痛剤の減少も興味深い副産物だろう。興味深いことに、大規模なデータベース分析によると、膝関節全置換術前に理学療法を受けるよりもGCIを受ける方が4倍も多いことが明らかになった。

今回の研究では、GCIの効果を理学療法と比較した。

方法

対象となった患者は、軍医療制度の受給者で、現役または退役軍人、あるいはその家族であった。満たすべき基準は、米国リウマチ学会（American College of Rheumatology）の基準であり、ケルフレン・ローレンス病（Kellgren-Lawrence）のグレード1～4と評価されたOAを示すX線写真の証拠であった。過去12ヵ月間に膝に対してGCIまたは理学療法を受けた患者は除外した。患者は理学療法群とGCI群に1対1の割合で割り付けられた。無作為化の前に、患者にはOA、身体活動、栄養、肥満の関係について、最新のガイドラインに基づいた教育が行われた。

GCIは熟練した医師によって実施された。

患者は4ヵ月後と9ヵ月後に再評価され、追加注射（3回まで）の妥当性も含めて評価された。理学療法では、エクササイズ、関節モビリゼーション、優先順位、投与量、進行に関する臨床的推論などを行った。典型的なセッションには、エクササイズに先立つ手技が含まれる。被験者は、最初の4～6週間で最大8回の治療セッションを受け、理学療法士との合意があれば、4ヵ月後と9ヵ月後にさらに1～3回のセッションを受けることができる。

主要評価項目は、1年後のWOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）であった。副次評価項目は、GRC（Global Rating of Change scale）、TUG（Timed Up and Go）、AST（Alternate Step Test）であった。 WOMACのMCIDはベースラインから12-16％改善した。

先験的検出力分析の結果、時間と群の交互作用を検出するためには138人の被験者が必要であることがわかった。

結果

男女比はほぼ等しく、平均BMIは31.5であった。 GCI群の患者は平均2.6回の注射を受けた。理学療法群の患者は平均11.8回の治療を受けた。理学療法群の9％が注射も受けた。逆に、GCI群の18％は理学療法も受けていた。

ベースライン時の平均WOMACスコアは、両群とも約93/240であった。 1年後、GCIグループは55.8/240に、理学療法グループは37.0に下がった。

GRCスケールでは、理学療法群では「かなり良くなった」（+5）、GCI群では「中程度に良くなった」（+4）と評価された。さらに、理学療法を受けた患者では、TUGとASTの成績がよかった。

質問と感想

理学療法にとっては大きな「勝利」である。詳細を説明しよう。まず第一に、すべての患者が劇的な改善を経験したわけではない。理学療法群では約10％が臨床的に意味のある改善を示さなかったのに対し、注射群では25％であった。

改善したものは、最初の4週間で、経過観察と比較してかなり劇的に改善した。これは、苦情に対するプロバイダーとの接触、教育セッション、平均値への回帰、またはその組み合わせによって説明できる。接触時間は、この研究の最初の限界の一つである。理学療法群の患者は予約回数が著しく多く、それによって結果が変わる可能性がある。

また、これは時間枠に関する公平な比較なのだろうか？グルココルチコイド注射を完全にバッシングするわけではないが、もし使用すれば、数週間以上はもたないことがわかっている。数カ月はおろか（参考）。

オタクな話をしよう

注目すべき点は、群間差（18.8、95％CI 5.0-32.6）の信頼区間（CI）が大きく、不確実性を示唆していることである。

理学療法群には、徒手療法、エクササイズ、教育など、さまざまな治療法が行われた。一方、米国リウマチ学会／関節炎財団は、手技療法を推奨していない。それはさておき、複数の選手が介入することで、"効く成分 "を評価することが難しくなる。
研究によれば、注射の効果は短期間である。しかし、2回目、3回目の注射も選択肢の一つであった。

この研究の最後の限界は、多施設共同試験として設定されたことである。 2施設のうち1施設は4人の患者しか提供しなかったため、すべてが計画通りに進んだわけではない。

二次分析では、理学療法が優れた効果を示した。しかし、著者たちが正しく指摘しているように、これは研究の目的ではなかったので、断定的なことは言えない。副次的転帰については、試験で検出力が付与されていないため、数粒の塩を加えて考える必要がある。

これは質の高い、大いに必要とされる研究である。ガイドラインに基づいたマルチモーダル理学療法」はセラピストの解釈次第であるため、再現するのは難しいが、このような論文がもっと発表されるようになるはずだ。