喫煙と棘上筋腱の修復

はじめに

私たち理学療法士は、組織の治癒や適応を必要とする筋骨格系の問題を抱えた患者に頻繁に遭遇するため、体内で起こる治癒のプロセスや、様々な要因がこれらのプロセスにどのような影響を及ぼしているかを認識しておかなければならない。喫煙は、組織の血液潅流とコラーゲン合成を低下させる因子であり、組織の治癒を著しく変化させ、損なう可能性がある。ほとんどの人は、喫煙が体に及ぼす悪影響をよく知っている。喫煙ががんを発症させる可能性があることを人々が知っているのは、健康に関する知識やキャンペーンが増えたからでもある。しかし、多くの患者は、喫煙が組織治癒に及ぼす悪影響や、痛みの転帰に及ぼす影響について知らない。この研究は、喫煙と棘上筋腱の修復に関する知見を提供するものである。

方法

喫煙と棘上筋腱修復術の成績の影響を明らかにするため、レトロスペクティブ・コホート研究を行った。この研究では、香港の整形外科で前向きデータ収集が行われた。修復可能な）棘上筋腱断裂後、関節鏡視下腱板一次手術が予定されていた患者は、MRIで無傷の修復が確認された場合に組み入れられた。

ベースライン評価はレトロスペクティブに検討されたが、プロスペクティブに収集された。手術2週間前のベースライン評価では、以下のようなことが行われた：

人口統計データ
喫煙の有無、糖尿病、高脂血症、肥満などの病歴を含む。
痛みの強さを0～10の視覚的アナログスケール（VAS）で測定する。
米国肩肘外科学会（ASES）スコアによる機能評価
肩の身体検査

喫煙とは、タバコの燃焼ガスを吸引することであり、タバコの消費量に関係なく記録された。

手術は、棘上筋腱の標準的な関節鏡視下修復術と、上腕二頭筋腱修復術や肩峰形成術などの必要な併用手技で構成された。

患者は術後、標準的な理学療法によるリハビリテーション・プロトコルに従った。外転装具を装着して6週間肩を固定するよう指示された。術後7週目には、補助的な積極的モビライゼーションが開始された。術後13週目に、自由運動が開始された。受動的ストレッチと筋力強化が行われ、術後9～12ヵ月まで継続された。

主要評価項目は、VASによる術後疼痛スコア、ASESスコアによる肩の機能状態、肩の能動的前屈であった。これらの転帰は術後2年目に評価された。その ASESの臨床的に重要な最小差（MCID）は15.2ポイントと報告されている。アンカー法に基づくと26.3ポイント、最小検出可能変化量（MDC）を考慮すると26.3ポイントである。

結果

合計100例、最低2年間の追跡調査が行われた。この時、術後平均18.5ヵ月（±11ヵ月）に再評価MRI検査も受けた。 22人の喫煙者と78人の非喫煙者が確認された。

喫煙と棘上筋腱修復術 — からだ： Yau, Arthrosc Sports Med Rehabil. (2024)

全コホートを分析したところ、13人の患者で修復された棘上筋腱の全層断裂が認められた。 22人の喫煙者のうち、5人に再断裂がみられた（23％）のに対し、78人の非喫煙者のうち8人に再断裂がみられた（10％）。全コホートにおいて、術後2年の時点で疼痛と機能状態に有意な改善が認められた。

ASESの改善は、両群ともMCIDを超える値を示した。とはいえ、MDCの調査に基づいてMDCを検討すると、次のようになる。マラヴォルタら 2022年、非喫煙群のみが臨床的に重要な最小限の差である26.3ポイントを上回った。 2年後の追跡調査でも、全層再断裂の患者には前屈可動域の改善はみられなかった。

単変量解析では、共変量と2年間の転帰との間にいくつかの潜在的な関連が認められた。線形回帰分析を行ったところ、共変量と2年間の転帰との間には以下の関連しか認められなかった：

2年後の臨床転帰と共変量との関連を回帰分析した結果、喫煙は2年後の疼痛スコアがより悪くなる唯一の有意な予測因子であった。
機能的転帰についても同様で、喫煙は2年後のASESの機能的転帰の悪化を有意に予測する唯一の因子であった。
前屈可動域に関しては、棘上筋腱の再断裂の有無が、2年間の前屈可動域悪化の唯一の有意な予測因子であった。

修復後の無傷の棘上筋腱

修復後に棘上筋腱が無傷であった患者をみると、喫煙の有無にかかわらず、VASスコアとASESスコアに有意な改善がみられた。

しかし、非喫煙者群では、能動的前屈が115°から161°まで有意差が認められたが、喫煙者群では、ベースラインから2年間の追跡調査まで、能動的前屈に有意差は認められなかった。
非喫煙者の99％がVASスコアの臨床的に重要な最小差を達成したが、喫煙者では82％にとどまった。つまり、非喫煙者は喫煙者よりも14.6倍、2年後のVAS疼痛スコアのMCIDを達成する確率が高かった。
非喫煙者の98％が2年間のASESスコアでMCIDを達成したのに対し、喫煙者では71％であった。つまり、非喫煙者は2年後にMCIDに達する確率が24倍高かった。
非喫煙者の90％が肩関節前屈可動域150°以上を達成したのに対し、喫煙者は71％であった。非喫煙者では、2年後の肩関節前屈可動域が150°以上である確率が3.8％高かった。

喫煙者と非喫煙者を無傷の修復でマッチングさせる：

17組がマッチングされ、裂傷の大きさ、裂傷の引き込み、労災の有無に差はなかった。しかし、性差と肥満度には差があった。このサブグループ解析により、2年間の疼痛スコアとASES機能スコアは非喫煙者で有意に良好であることが明らかになった。非喫煙者の94％が2年後のVASでMCIDを達成したのに対し、喫煙者では82％であった。非喫煙者の94％が2年後にASESのMCIDを達成したのに対し、喫煙者では71％であった。

カフ・リテア：

13人の患者は棘上筋の全層再断裂であった。 22人の喫煙者のうち、5人に再断裂がみられた（23％）。ベースライン時、両者の疼痛スコア、ASESスコア、肩関節前屈可動域は同等であった。術後2年後の疼痛スコアは、非喫煙者が1.9であったのに対し、喫煙者は3であった。喫煙者の2年間のASESスコアは63.3であったのに対し、非喫煙者は70.6であった。喫煙者の2年間の肩関節屈曲可動域は110°、非喫煙者は129°であった。非喫煙者の13％が2年間持続する偽麻痺（と定義された）を起こしたのに対し、喫煙者は40％であった。非喫煙者の38％が2年後に活動的前屈可動域のMCIDを達成したのに対し、喫煙者ではわずか20％であった。

質問と感想

今回の論文は、喫煙と棘上筋腱の修復がどのように関連しているかを分析したものである。棘上筋断裂の修復手術を受けた人の再断裂率はコホート全体で13％であったが、非喫煙者の再断裂率（10％）に比べ、喫煙者の再断裂率（23％）は高かった。

全コホートを分析したところ、2年後の疼痛スコアと機能的転帰に有意な改善が認められた。前屈可動域の改善は、再断裂のない参加者のみに観察された。回帰分析の結果、喫煙は2年後の疼痛と機能の悪化と関連し、再断裂の有無は2年後の前屈可動域の悪化と関連した。

修復後2年では、非喫煙者では前屈可動域が115°から161°に有意に改善したが、喫煙者では差は認められなかった。非喫煙者は喫煙者に比べ、疼痛、機能、前屈可動域のMCIDをより多く達成した。つまり、たとえ修復に問題がなかったとしても、喫煙者は非喫煙者に比べて転帰が悪くなる可能性が高かったのである。

2年後に棘上筋の再断裂が認められた参加者は、非喫煙者に比べ、喫煙者では疼痛、機能悪化、前屈可動域の拡大が報告された。この分析は少数派（再断裂13例）のみであり、この探索的分析から明確な結論を導き出すことはできないが、喫煙と棘上筋腱修復について考慮すべき関連性の可能性が明らかになった。

この情報は、理学療法を受けている人、あるいは最近そのような手術を受けた人に十分に知らせるために、共有する必要があるかもしれない。この喫煙と棘上筋腱修復術の再断裂リスクの影響は、予後に加えて重要であるが、禁煙を支援する上でも関連性がある。

もちろん、患者の名において禁煙を決定することはできない。しかし、患者が喫煙の影響について考えているときに、この情報を共有することは、私たちの指導の重要な部分かもしれないと思う。コンサルテーションにかけられる時間を考えればなおさらだ。ピニャータロら 2012年、禁煙における理学療法士の役割に関する論文が発表された。彼らは、「喫煙が心肺、血管、筋骨格系、神経筋、および内臓の障害に及ぼす無数の影響は、理学療法士および理学療法士助手が治療成績を高め、予防を推進するために、禁煙においてより大きな役割を果たすことが不可欠であることを明確に示している。

特に、現在喫煙している人の60％が禁煙を望んでいるが、依存症が原因で禁煙に踏み切れないでいることを知れば、正しいアドバイスを提供することは、サイコロを転がすための小さな後押しになるかもしれない。私たちは禁煙を指導する訓練は受けていないかもしれないが、少なくとも、患者が行動変容に前向きである場合には、情報を提供し、紹介することはできる。

オタクな話をしよう

この研究は、喫煙と棘上筋腱の修復および再断裂のリスクとの関連に光を当てただけでなく、無傷の修復であっても喫煙者では転帰が悪化する可能性があることを明らかにした。サブグループ解析の中には、比較的少数の患者を対象としたものもある。これがパワーの低下につながり、結論に影響を与えた可能性がある。しかし、この研究は、喫煙と棘上筋腱修復術の成績との関係について重要な洞察を与えてくれる。

喫煙者と非喫煙者の間には、年齢、性別、肥満度、ベースライン時の労災問題への関与の有無に違いがある。これは結論を危うくする可能性があり、よりバランスのとれた集団での解析につながるはずである。著者らは残念ながら、ベースライン時のこの不公平の影響を見るための追加的なサブグループ分析を行っていない。

幸いなことに、この研究には22人の喫煙者しか含まれていなかったが、このことも潜在的な限界かもしれない。このサンプルでは、喫煙とその影響に関する分析が5人中1人でしか実施できなかったため、方法論的な観点からするとパワー不足のサンプルとなった可能性がある。しかしもちろん、医療の観点からすれば、喫煙者は少ないに越したことはないのだから、喫煙者が "20％しか "いないことを喜ぶしかない！

しかし、マッチングペアのサブグループ分析を行うことで、著者らはこのアンバランスなグループの問題を克服しようとしている。とはいえ、これによって興味深い洞察が得られるが、分析における検出力の低下に注意する必要がある。

持ち帰りメッセージ

この研究では、喫煙と棘上筋腱修復術の成績との間に負の関連があることがわかった。喫煙が再断裂率や2年後の機能、痛み、可動域の悪化に及ぼす悪影響を強調することで、外科的修復後であっても、喫煙が組織治癒に及ぼす有害な影響に対する認識を高めるべきである。無傷で修復された喫煙者は、非喫煙者に比べて疼痛と機能的転帰が悪く、外科的修復が成功した場合でも、より否定的な転帰が観察されることが強調された。