はじめに

足根洞症候群（STS）とは、足根洞外側に限局した痛みで、後足部の不安定性に伴うことが多い。 しかし、その定義はあいまいなままであり、正確な原因はいまだ不明である。 外傷後の足の外側の痛みとして最初に報告された足根洞症候群は、アスリート（ダンサー、バスケットボール選手、バレーボール選手など）や偏平足、肥満のある人にみられる。 多くの報告があるにもかかわらず、その病因、病態力学、標準化された診断基準に関する明確なコンセンサスは存在しない。

足根洞症候群の治療は、副腎皮質ステロイド注射のような保存的管理から、除神経術、除皮術、距骨下安定術のような外科的選択肢まで、多岐にわたる。 しかし、その定義が曖昧であるため、足根洞症候群は、統一された治療アルゴリズムがなく、依然として論争の的となっている。

この総説は、足根洞の解剖学、距骨下関節のバイオメカニクス、潜在的な原因と鑑別診断、現在の評価、足根洞症候群の治療アルゴリズム戦略を明らかにすることを目的としている。

方法

このナラティブレビューは、2022年9月に実施され、医学データベースの広範な検索が行われた。 本研究は、システマティックレビューではなく、クリティカルレビューとしてデザインされたため、PRISMAガイドラインは適用されなかった。 目的は、足根洞症候群に特化した文献の特定にとどまらず、関連するトピックも含めた。 全文が掲載された論文を入手し、さらに関連する研究や書籍の章がないか参考文献リストを精査した。 収集した文献を要約し、副鼻腔足根症候群に関連する解剖学、バイオメカニクス、病因、臨床評価、診断、治療に焦点を当て、批判的に分析した。 著者はまた、解剖学的概説を含み、実例を通して臨床経験を共有した。

結果

解剖学

解剖学的コンパートメント

前方コンパートメント（緑）には、前方小面板（AF）、中間小面板（MF）、外側十字部（CT）が含まれる。 距骨と連結し、歩行時の中足部の可動性をサポートする。 

中区画（紫）は足根管／洞（靭帯、神経、血管を含む円錐形のトンネル）を形成する。 このコンパートメントは、足根洞症候群におけるインピンジメント/痛みの一般的な部位である。

後区画（赤）には、凸状の踵骨表面と凹状の距骨表面とが接する後方小顔（PF）がある。

足根管と洞には、靭帯、血管、神経、軟部組織のネットワークがある。 この部位の血液供給は、外側足根動脈枝と足根管動脈枝の吻合部を通じて行われ、足根管動脈は後脛骨動脈から発生し、距骨体への主要な血液供給源となっている。 この部位には、脛骨神経、深腓骨神経、表腓骨神経の枝が支配している。 この部位の靭帯構造、特に骨間距踵腓靭帯は、距骨下関節の安定性を維持する上で重要な役割を果たしている。

足根洞と足根管には、頚靭帯（CL）、骨間距踵靭帯（ITCL）、下腿伸筋腱膜（IER）の3つの根という3つの主要な安定化構造がある。 これらの靭帯は、踵骨腓靭帯（CFL）、前距踵腓靭帯（ATC）、二分靭帯（踵骨舟状靭帯と踵骨楔状靭帯からなる）などの外側安定靭帯と連携して機能する。 内側では、内側側副靭帯複合体（三角靭帯の脛腓関節部、脛骨バネ部、脛腓関節部を含む）、前脛距靭帯および後脛距靭帯、バネ靭帯複合体（上内側靭帯、内側足底斜靭帯、下足底靭帯を含む）が安定性を提供している。 距骨と踵骨の後方関節小面は、中間および前方関節小面よりもかなり大きく、これらの関節小面は骨間距踵靭帯によって隔てられている。 この包括的な靭帯ネットワークは、より大きな後方小面が軸荷重の大部分を負担し、より小さな前方小面および中間小面が必要な関節可動性を促進する、体重を支える活動中の適切な距腿関節の安定性と機能を集合的に保証します。

Biomechanics

関節の構造と動き

• 距骨下（距踵）関節は、上に凸の 鞍型関節で、"マイターヒンジ "のように機能する。
• 足関節の背屈/底屈と組み合わせて、転回/上倒(25～30°)、倒立/前屈(5～10°)の3プレーナルな動きが可能です。

歩行の意味

• 後足趾外反： 「ヒールストライク時に中足部のロックを解除し、衝撃吸収を可能にする。
• 後足部バルス： スタンス後期に中足部を "ロック "し、プッシュオフのための硬いレバーを作る。

病因

足根洞症候群の原因はいくつか提唱されている。 1960年にBrownが滑膜ヘルニア性インピンジメントとして発表した軟部組織の圧迫は、現在も広く受け入れられている理論である。 その他の原因としては、靭帯損傷、副鼻腔出血、距腿関節炎や滑膜炎、慢性線維性脂肪性炎症などが考えられる。 外側インピンジメントは、後脛骨筋腱の機能不全、後足部のバルジー、または付属前外側小面ファセットなどの解剖学的変異によっても生じる。

距骨と距骨の関節の不安定性は、しばしば足根洞症候群と関連しており、機械的なもの（靭帯の損傷や剥離によるもの）と機能的なもの（プロプリオセプティビティの障害に関連するもので、おそらく部分的な神経損傷によるもの）に分類される。 距骨下不安定性に関与する主要な靭帯には、踵骨腓靭帯（CFL）と骨間距踵腓靭帯（ITCL）がある。 足根洞症候群は、「距骨下不安定性症候群」と総称される、神経筋のコントロール障害または靭帯不全のいずれかが関与する不安定性タイプのいずれか、または両方から生じる可能性がある。

血管のメカニズムも示唆されている：外傷は足根洞の静脈構造に線維性変化を誘発し、静脈の排出を損ない、棘内圧を上昇させる可能性がある。

さらに、侵害受容とプロプリオセプ ションの機能不全が足根洞症候群に関与している。 足根洞は、主に深腓骨神経と腓骨神経の枝によって豊富に神経支配されており、機械受容器（遊離神経終末、Ruffini終末、Pacinian corpuscles、Golgi様終末）が高密度に存在する。 このことは、足根洞が機械的および感覚器官として機能し、足と足首のプロプリオセプションに寄与し、足根洞症候群の病態生理学において中心的な役割を果たしている可能性を示している。

病歴と身体検査

主観的所見（患者の病歴と症状）。

副鼻腔足根洞の痛みには様々な病因があるため、包括的な病歴聴取が不可欠である。 キーポイントは以下の通り：

• 痛みの特徴：場所（通常、足根洞上）、期間、悪化因子（例、スポーツ活動）、およびタイミング。
• 機能的制限：スポーツに参加すること、凹凸のある路面を歩くこと、またはダイナミックな動きを行うことが困難である。
• 不安定性の既往歴：一般的な訴えには、「ゆれる」または「転がる」感覚、再発性の腫脹、不安定性などがある。
• 外傷と以前の介入：過去に受けた足/足首の怪我、手術、治療。
• 関連疾患：臨床医は、感染症、関節炎、痛風などの鑑別診断を除外すべきである。

特筆すべきことに、STSのすべての患者が、一般的に足根洞領域に限局した圧痛を訴える。

客観的所見（臨床検査とテスト）

詳細な身体検査は以下を含むべきである：

• 検査 後肢の腫れ、発赤、または温かさを評価する。
• 後足部のアライメントと歩行 変形や異常な歩行パターンを観察し、腓骨筋の活動を評価する。
• 神経血管の状態 足の神経血管評価を徹底的に行う。
• 触診： 足根洞の圧痛、特に後肢の動的外転時の圧痛は、インピンジメントの可能性がある。

 安定性試験

• ATFL（前距腓靭帯）： 20°足底屈位での前方引き出しテスト。
• CFL（踵骨腓靭帯）： ニュートラル背屈時の前方引き出し。
• 距骨下関節： 足関節を安定させた状態で、90°背屈位で前方引き出しを行い、過緩和を評価するために、足関節を安定させた状態で上反ストレスをかける。
• 中足部 中足部の不安定性を除外するために、過度の内反/外反を評価する。
• 筋力テスト： 動的関節安定化に寄与する腓骨筋機能を評価する。 

特別な臨床指標

• 動的インピンジメントテスト（上級著者による提案）： 足根洞の触診と同時に後足部の外転時に誘発される痛みは、インピンジメントを示唆する。
• 診断/治療注射： 副鼻腔への局所麻酔薬または副腎皮質ステロイド注射後の痛みの軽減は、副鼻腔足根洞症候群の診断を強く支持する。

補完的臨床検査と画像診断-理学療法士への影響

標準X線写真

体重を支えるAPおよび側方X線は、バイオメカニクスの変化や足根洞症候群の症状の一因となる可能性のある、プラノバルガスアライメントなどの構造的変形を検出するのに有用である。

専門的な見解（Broden、Harris-Beath、Saltzman）やストレスX線写真は、さらなる詳細を提供することができますが、診断精度に限界があるため、標準的な診療で使用されることはほとんどありません。

アドバンスト・イメージング

距骨下関節の構造は複雑で、プレーンフィルムではよく描出されないため、症状が持続する場合や基礎疾患が疑われる場合は、しばしば断面撮影が必要となる：

CTスキャン （特に体重負荷が可能な場合）は、以下のような骨の異常を評価するために使用されます：

• • 後足部のアライメント不良
  • 骨インピンジメント
  • 足根連合または関節炎の変化

これは、装具の決定を知らせたり、外科的紹介の必要性を示すことができます。

MRIは、脊柱管狭窄症候群の軟部組織の原因を探るために選択される画像診断法です：

• 靭帯損傷（CFL、ITCLなど）、滑膜炎、瘢痕組織、または腱の病理を検出します。
• また、変化した負荷による骨髄の変化（打撲、挫傷）を識別します。

MRIは感度が高いが、必ずしも特異的ではないことから、臨床的相関の重要性が強調されている。

SPECT-CTは 、（例えば、インピンジメント症候群において）骨活動の亢進を同定する可能性があるが、日常的な場面で使用されることはまだほとんどない。

診断注射

• 副鼻腔への麻酔薬や副腎皮質ステロイド注射の治療的試みは、症状が緩和されれば診断を確定するのに役立つ。
• 注射は通常、画像ガイダンスの下で行われ、学際的な治療計画の指針となります。

関節鏡検査

• 距骨下関節鏡は関節を直接評価でき、関節内の原因（靭帯断裂、関節線維症など）を確認する最も正確な方法である。
• MRIは特定の靭帯損傷を見逃す可能性があり、保存的治療が失敗した場合の関節鏡検査の診断価値を強調している。

治療

ほとんどの著者は、足根洞症候群の初期治療は非手術的であるべきであるとしている。 一般的な保存的アプローチには、副鼻腔へのコルチコステロイドまたは局所麻酔薬の注射、活動性の改善、理学療法が含まれる。 Taillardらは 、患者の約3分の2がこれらの非外科的介入に良好な反応を示したと報告している。

保存的治療で症状が軽減しない場合は、外科的治療が考慮される。 歴史的に、副鼻腔の開頭減圧術-しばしば副鼻腔の外側部分の構造物の切除を伴う-は、最大90％の症例で症状の軽減に 成功しているが、切除された正確な構造物に関する詳細は、古い研究ではしばしば欠けている。

その他の外科的アプローチとしては、深腓骨神経終末枝の開放除神経術があり、大多数の患者において、痛みの緩和や通常の活動への復帰など、良好な結果が得られている。 さらに最近では、関節鏡下除圧術が足根洞症候群の低侵襲治療法として人気を博している。 この手技は技術的に簡単で、診断と治療が同じ手技で行えるという利点がある。 また、回復が早く、安全であることから、しつこい副鼻腔の痛みを持つ患者にとって、ますます好ましい選択肢となっている。

質問と感想

著者らは、副鼻腔タルシー症候群を管理するための構造化された治療アルゴリズムを提案し、臨床治療経路の包括的な概観を提供している。 基本的なX線画像診断は体系的に推奨されており、特に理学療法士には高度な画像診断を指示する権限がないため、学際的な連携の重要性が強調されている。 しかし、初期のX線写真の結果は、初期の副鼻腔洞症候群の治療決定に直接影響しない可能性があるため、さらなる検査を検討する前に、臨床検査所見に合わせた保存的管理を6ヵ月間試行することが適切であると主張することもできる。 特に、患者の臨床経過が予期された経過をたどらない場合には、放射線科医と医師との緊密な連携が極めて重要である。

距骨下関節の安定性の評価距骨下関節の安定性は、距骨を固定した上で踵骨を内側および外側に滑走させる方法や、関節牽引によって評価する方法が一般的である。 Thermanらによって報告された特殊なテストでは、距踵関節を安定させるために足関節をわずかに背屈させ、選手を仰臥位にする。 検査者は、前足部を安定させながら踵骨に内転と内旋を加え、その後、前足部に内転の力を加える。 検査陽性は、過度の踵骨内方移動と競技者の不安定症状の再現によって示される。

足根洞症候群の保存的管理

足根洞症候群には様々な病態が含まれる。 したがって、臨床家は治療戦略を立てるために特定の病態を正確に特定しなければならない。 理学療法士が患者の評価において足根洞症候群を疑うとき、臨床的な焦点は、まず患者が固有受容障害や安定性の問題の徴候を呈しているかどうかを判断することである。

足根洞症候群は慢性足関節不安定症(CAI)と関連することが多く、臨床検査は足根洞症候群が患者の症状に関与しているかどうかを明らかにするのに役立つはずである。 炎症や滑膜炎が疑われる場合は、診断を確定するためにさらなる画像診断が必要となる。 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は、炎症を管理するための適切な解決策であると、臨床的な解説を含むナラティブレビューで考えられている。

さらに、足根洞症候群の保存的治療に関する同総説では、以下の介入が示唆されている：プロプリオセプティブおよびバランストレーニング、筋力強化、装具、テーピング、足部装具。 装具は、距骨下関節の過度な動きを制限する可能性がある。 また、足根洞症候群の治療に特化したガイドラインではなく、一般的なスポーツシューズの推奨事項ではあるが、ストレートラストでヒールカウンターがしっかりした硬めのミッドソールシューズを使用することなどが推奨されている。 距骨下節および中足部の運動、特に過度のプロネーションを制限することを目的としたテーピングテクニックは報告されて いるが、足根洞症候群に対する特異的な有効性に関するエビデンスはまだ限られている。 本研究で使用したテーピングを以下に示す。

中核的介入としてのスタビリティトレーニング滑膜ヘルニアのインピンジメント、軟部組織の圧迫、靭帯損傷、副鼻腔出血、距骨関節炎や滑膜炎、慢性線維性脂肪性炎症など、考えられる病因が多岐にわたることを考慮すると、安定性トレーニングは依然として足根洞症候群治療の中心である。 リハビリテーションは障害された構造をターゲットとすべきである。 受動的安定性の欠損を補うためには、動的安定性を重視しなければならない。興味深いことに、最近の文献レビューでは、CAIの概念モデルが改訂され、CAIが患者の転帰に及ぼす相互関連性の包括的な概要が示されている。 固有受容トレーニングと距骨下部の動きに関与する筋肉の反応性収縮時間の改善が重要な目的である。

段階的リハビリテーションアプローチ

副鼻腔足根症候群に対する保存的管理を探る臨床解説付きのナラティブレビューは、保存的足根洞症候群治療のための3段階のリハビリテーションモデルを示唆している：

達成段階： 足関節のバランスと距骨下関節の安定性を促進するために、片足立ちのエクササイズを開始する。 過度のプロネーションを防ぎ、安定した足部と後足部のポジションを維持することに重点を置く。

維持期： 異なる平面の対側の股関節の動きから始め、足首のスタビライザーマッスルに挑戦するために摂動を加える。 動的バランスを強化し、股関節や後足部での代償を避けることが目的。

その他のバランスと筋力のエクササイズ スターエクスカージョン・バランステスト、ヒールレイズ、セラバンドオシレーション、ボールキャッチ/スローイングを用いて、外的摂動下における足関節と距骨下関節の同心および偏心コントロールをさらに向上させる。

サステインフェーズ ランジやステップダウンのようなクローズドチェーン活動を導入し、フィードフォワード運動制御を構築し、過剰な距骨下部の動きを最小限に抑えながら、適切な膝足のアライメントを確保する。

段階的な進歩を維持する： 低速でのピボッティングやカッティングを含む、ホッピング、ジャンプ、ランニングのドリルが上達し、後足部が不安定になることなく、足と脚のアライメントをコントロールできるようになる。

プレーへの復帰基準 多方向および高速動作が症状なく行えることを基準とする。 足根洞炎の再発を予防するために、スポーツ特有の活動には徐々に復帰することが推奨される。

オタクな話をしよう

考察されたクリティカルレビューは、足根洞症候群に関連する解剖学、バイオメカニクス、病因、臨床評価、診断、および治療に関する詳細な統合を提供している。 包括的ではあるが、そのデザインには限界がある。 利用可能なデータ量が限られているためと思われるが、統計解析がないため、効果量の報告ができず、データの再現性を高めるフォレストプロット（システマティックレビューでは一般的）などのツールが適用できなかった。

さらに、クリティカルレビューデザインは、選択バイアス（レビュアーの嗜好を反映した研究の選択）、確証バイアス（個人の経験を支持する知見を好む）、出版バイアス（肯定的または有名な結果を好む）を起こしやすい。

臨床的な解説を含むナラティブレビューは、質問と考えのパートで保存的管理の議論に多く参照され、これらの限界を共有している。 注目すべきは、この2番目のレビューには著者が1人であるため、バイアスの影響を受けやすいことである。

このような制約があるにもかかわらず、両資料は副鼻腔タルシー症候群に関する貴重な基礎知識を提供し、臨床家がこの病態を理解し、診察し、管理するのに役立つ。 臨床家は、提案された介入を試行し、患者の転帰を厳密に記録し、脊柱管狭窄症候群患者のためのエビデンスに基づいたケアパターンの開発に貢献することが奨励される。

持ち帰りメッセージ

足根洞症候群は複雑で多因子性の疾患です。

• 足根洞症候群は、靭帯損傷、滑膜インピンジメント、距骨下不安定性、慢性炎症など、多様な病因を包含する包括的な用語として機能する。 根本的な病態を特定するためには、徹底的な臨床評価が不可欠である。

診断は臨床評価に依存するが、学際的な協力の利点もある

• 主な診断手段には、触診による局所の圧痛、動的インピンジメントテスト、診断注射への反応などがあります。
• 画像診断（MRI、CT）は構造的原因を除外するために有用であるが、早期のX線所見は初期の保存的管理を変えないかもしれない。 難治性症例では放射線科医との緊密な連携が重要である。

さらに、足関節前方引き出しテストや強制背屈サインなどの臨床テストは、足首の痛みの鑑別診断に関連するテストです。

足根洞症候群は他の疾患と間違われることがあり、足関節前部インピンジメントが重要な鑑別診断となります。 PHYOTUTORSの足関節疾患評価プロトコルは、正確な鑑別をサポートし、臨床検査スキルを向上させます。

保存的治療は第一選択であるが、計画的なリハビリテーションが必要である。

• 高度な診断や手術を行う前に、6ヵ月間の副鼻腔足根症候群治療（例えば、プロプリオセプシオントレーニング、装具、NSAIDs）のトライアルを行うことが推奨される。
• リハビリテーションは、段階的アプローチ（Attain → Maintain → Sustain）に従うべきであり、動的安定性とスポーツに特化したプログレッションを重視する。

このPHYOTUTORSユーチューブビデオは、足首の捻挫のためのモビライゼーション技術から安定性とジャンプの練習に至るまで、様々な治療のアイデアを提供します。

手術の選択肢は難治性の症例に限られる

• 関節鏡下除圧術は、低侵襲で効果的な選択肢として登場し、診断と治療の両方のメリットを提供しています。

エビデンスのギャップは続く

• 特定の足根洞症候群の治療法（テーピング、装具など）に関する質の高い研究は限られている。 臨床家は、エビデンスベースに貢献するために転帰を記録すべきである。
• 将来の研究は、標準化された診断基準とテーラーメイドの治療アルゴリズムに焦点を当てるべきである。

参考

ヴィルレッガーM、ブシャールM、シュワルツGM、ヒルトラーL、ヴェルイコヴィッチA.洞Tarsi症候群の進化-基礎病理学は何ですか-クリティカルレビュー。 J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878： 10.3390/jcm12216878. PMID： 37959343; pmcid： PMC10650822.