ラタジェット開放手術後の肩関節不安定性RTSテスト

はじめに

オーバーヘッド・スポーツをする若い選手は、反復的な微小外傷や極端な動作によって肩が不安定になる危険性がある。開腹ラタジェット手術は、不安定性が再発する若いアスリートの治療に有望であることが証明された。しかし、リハビリテーションのプロトコールはまだ確立されておらず、その結果、成功した結果を判断する方法や、結果的にスポーツ復帰（RTS）の時期も異なっている。多くの場合、RTSに選手を登録するかどうかは、特定の時間枠を尊重した上で決定される。しかし、2023年のRogowskiらは、平均RTS時間（主に術後4～5ヵ月とされる）の時点で、ラタジェット患者の大多数に何らかの筋力や機能障害が残存していることを示した。したがって、スポーツを再開する適切な時期について、さらなる検討が必要である。本研究では、クライテリアに基づく検査を検討し、一部のアスリートにおける臨床的転帰を評価する。したがって、この研究の第一の目的は、開腹ラタジェット手術後の基準ベースの肩関節不安定性RTSテストを検討し、選手のプレー復帰能力を評価することであった。

方法

この研究はレトロスペクティブなケースシリーズ研究であり、再発した前方不安定性に対して一次開腹ラタジェット手術を受けた10人の若い競技選手を対象とした。次のうち少なくとも1つの兆候がなければならない：

これらの症例は、関節鏡視下バンカート修復術（再置換術を伴うか伴わない）に失敗したか、あるいは関節鏡視下バンカート修復術（再置換術を伴わない）に失敗した。
20％以上の限界的な関節骨欠損があった。

多方向不安定性、腱板病変の合併、結合組織障害、コントロール不良のてんかんは除外基準とした。

手術後、選手たちは標準化された術後リハビリテーション・プロトコルに参加した。

0～8週目の第1段階では、4週間スリング固定を行い、術後2週目からペンデュラムを開始し、受動的可動域（PROM）を用いた正式な理学療法を行った。最初の6週間は、外旋は側方で30◦に制限された。
8週目から12週目までの第2相は、動的安定化と神経筋コントロールに焦点を当てた、能動的可動域（AROM）の開始であった。
第3相は12週目から24週目まで続き）、最大下組織負荷による漸進的強化を通じて、筋力と神経筋制御の正常化に焦点を当てた。

これらのリハビリの段階が終了した時点で、外科医は肩関節不安定性RTSテストに参加できる時期を決定した。

開腹ラタジェット手術後のRTS検査では、等尺性筋力検査、等速性筋力検査、持久力検査、機能検査が行われた。

等尺性筋力テストは、肩外転0°と90°で、手持ち式ダイナモメーターを用いて外旋と内旋を行った。 ERとIRの等速性筋力テストは、Biodexアイソキネティックダイナモメータを用いて評価した。

外転0◦と90◦で5％の体重を用い、非手術肢の90％を目標に、腱板後部の持久力をrepetition-to-failure法で評価した（反復回数で測定）。

機能テストは、閉鎖運動連鎖上肢安定性テスト(CKCUEST)と片側座位ショットパット(USS)テストで構成されていた。最初のテストは、プランク姿勢から対側の手を触らせるもので、45秒の休憩を挟んで15秒を3ラウンドとする。このテストでは、反復回数を測定する。 15秒あたりのタッチ数は、3回の試行で平均された。 CKCUESTは、3回の試行で平均22回以上反復することで合格となる。

肩の不安定性 RTSテスト — からだ： Reddyら、Phys Ther Sport. (2024)

USSテストでは、患者は背中を壁や箱につけて座った。この体勢から、2.72kgのメディシンボールを可能な限り遠くに投げるというテストである。その目的は、対側のトス（単位はcm）の90％（利き手側の負傷の場合）または80％（非利き手側の負傷の場合）を達成することであった。距離は3回の試行で平均され、試行と試行の間には30秒の休息時間が設けられた。

その後、選手をRTSに参加させるかどうかは、外科医が決定した：

テストの全セクションに合格した患者には、コーチングスタッフやアスレティックトレーナーとともに、完全参加への復帰許可が与えられた。
1つのセクションだけが不合格だった患者には、理学療法士による欠損誘導リハビリの後、4～6週間遅れてスポーツ復帰の許可が与えられた。
テストの複数のセクションで不合格となった患者は、正式な欠損誘導リハビリを4～6週間受け、最終的なクリアランスの前にテストを繰り返した。

結果

10名の患者がすべての組み入れ基準を満たし、開腹ラタジェット手術後に肩関節不安定性RTS検査を受け、最低2年間の追跡調査を受けた。参加者のうち7人は関節円錐骨量が20％以上減少していたため手術を受けたが、他の参加者は以前に関節鏡による安定化術に失敗していた。

術後平均5.3±0.33ヵ月でRTS検査を受けた。 10人の参加者のうち3人はどのセクションも不合格になることなくテストに合格したが、1人はテストに合格したものの1つのセクションで不合格となった。他の6名の参加者は、ラタジェット開腹手術後、RTSテストの2つ以上のセクションで不合格となり、その結果、少なくとも4～6週間、欠損ベースの理学療法によるリハビリテーションを受けることになった。これら6名の参加者も、完全な許可を得る前にRTSテストを繰り返す必要があった。初回検査から平均2.5±1.9ヵ月後、6人中4人がラタジェット開腹手術後にRTS検査を受け、合格したが、2人は再検査を受けなかった。

平均3.6年の最終追跡調査では、10人中9人がプレーに復帰したが、1人は亜脱臼が再発した。著者らは、不安定性が再発した患者は、投球をしないアメリカンフットボール選手であり、最初のRTSテストで3つのセクション（等尺性筋力、等速性筋力、持久力）に不合格であったが、再検査には来なかったと指摘した。プレーに復帰できなかった患者は、アメリカンフットボールのクォーターバックであり、最初のRTSテストでは複数のセクション（等速性筋力、等尺性筋力）で不合格となったが、最終的に再検査で合格となった。

質問と感想

今回の研究結果に基づけば、RTSへのアスリートクリアランスを時間基準で決定するのは時代遅れであると結論づけることができる。もし著者らが時間ベースの基準にこだわっていれば、5.3ヵ月時点ですべての検査基準に合格したのは4人だけだったにもかかわらず、選手たちは4～5ヵ月で復帰していただろう。

下の表は、ほとんどの人にとって、毎秒60°と180°の等速性筋力テストが最も困難であることを示しており、両角度速度で外旋と内旋の目標を達成したのはわずか40％であった。

さらに、等尺性筋力テストでは、70％が必要な内旋筋力に達していたが、外旋筋力の目標値には50％しか達していなかった。機能テストでは、10人中9人が両方のテストに合格した。最終的に初回または再度のRTS検査に合格した8人の患者（2人は再試験に再来しなかった）のうち、スポーツ復帰のための完全なクリアランスまでの平均期間は6.4±1.8ヵ月であった。

これらの結果は、重要な障害が残っているにもかかわらず、ほぼすべての参加者がこのセクションをパスしたことから、RTSへのクリアランスの判断基準を機能検査だけに頼ることはできないことを示している。これは、ある選手が準備万端のように見えても、おそらくはその欠陥を補うことができることを示している。今回の研究により、肩関節不安定性RTSテストは、単にアスリートの機能を測定するだけでなく、多くの項目から構成されるべきであることが明らかになった。

オタクな話をしよう

2019年のHurleyらは、プレー復帰の基準が幅広いことを発見した。時間ベースのクリアランスは、研究の3分の2でRTSの準備状況を判断するために最も使用され、次いでCT画像（研究の25％）、身体検査（11.1％）であった。

時間ベースのクリアランス研究の中で、RTSへのクリアランスに最も多く選ばれた時点（研究の35.4％）は3ヵ月であり、平均的なプレー復帰は術後5.8ヵ月後であった。
しかし、本研究の結果は、術後3ヵ月から6ヵ月までの時間ベースのクリアランスが最適とは限らないことを示している。

この点を考慮すると、この研究はアスリートのスポーツ復帰に必要な条件について興味深い洞察を与えてくれる。しかし、この研究の第一の目的は、RTSの適切な時期を決定することではなかった。むしろ、RTS基準に合格したことによる影響を遡及的に調べたのである。

開腹ラタジェット手術後にRTSテストに合格した人は、スポーツ復帰に成功していることがわかった。 3.6年の追跡調査期間中、肩関節不安定症の再発は報告されなかった。そのため、この検査プロトコルを肩の手術を受ける選手の検査に使用し、客観的な結果に基づいて、RTSを許可する時期を決定することができる。しかし、この研究の範囲は、誰がスポーツに参加する準備ができているかを前向きに定義することではなく、参加者の数が少ないため、明確な結論を出すことはできないということを念頭に置くべきである。とはいえ、この研究結果は、RTSを個々に推奨し、時間ベースの決定を控えるよう導くことができる。特に、このトピックを導く文献が不足しているため、本研究はこの患者群に対する出発点となるものである。

2人の選手は、1回目のRTS検査で不合格となり、2回目のRTS検査には戻ってこなかった。選手たちが2回目のRTS検査に戻らなかった理由はわからない。肩のせいなのか、それとも関係ないのか。著者たちはそのことを明言していない。

理想的には、この研究の結果を、RTSへの時間ベースのクリアランス後のRTSの成績と比較すべきである。 Brzoskaら（2023年）は、ラタジェット手技のX線学的結合に基づいてRTSの適応を決定した場合、参加者の8.7％に不安定性の再発がみられたと述べている。この研究では、不安定性の再発はわずか1％しか報告されておらず、RTSに対するクライテリアに基づいたアスリートクリアランスは良好であると思われる。

持ち帰りメッセージ

この研究で用いられたような検査プロトコールを用いると、ラタジェット開腹手術後の安全なRTSに関して優れた結果が得られる。平均追跡調査期間3.6年で、肩関節の不安定性を繰り返すという報告がなかったことから、最初のテストに合格した選手のうち、RTSは可能であり、安全であることが示された。最初の検査で不合格となった患者は、さらに4～6週間、欠損誘導理学療法を受けた。テストを繰り返した結果、RTSへの出場が許可された。肩の不安定性が再発した参加者は1名だけであったが、この選手は最初のテストが不合格であった後、再検査を受けることはなかった。この研究が私たちに与えてくれる洞察は、検査所見に基づくRTSに対する身体的治療やテーラーメイドのクリアランスを処方する際の指針となる。