頸性めまいに対するセルフエクササイズ

はじめに

頸原性めまいは、頸部固有感覚と前庭系の収束障害によって起こると考えられている症候群である。首はめまい症状の発生と非常に密接な関係がある。多くの場合、めまいが起こる前に首の痛みが先行し、首の痛みが悪化するとめまいも悪化する。薬が処方されることが多いが、理学療法や手技療法も首の症状を和らげるために適応となる。このランダム化比較試験は、頸部およびめまいの症状に対する筋力トレーニングプログラム、モビリゼーション、眼球運動エクササイズの効果を検討することを目的とした。では、頸性めまいに対するセルフエクササイズの効果はどうなのだろうか？さあ、飛び込もう！

方法

無作為化比較試験は、2018年から2020年にかけて耳鼻咽喉科で実施された。歳以上の非外傷性頸原性めまい患者を対象とした。患者の病歴から、頚椎の症状発現と密接な時間的関係のある頚部病変とめまいの既往歴があることから診断が下された。患者は、外傷、頸部動脈機能障害、神経学的病態のスクリーニングを受け、いずれかが陽性であれば除外された。めまいの原因となる他の病態を除外するため、前庭評価を行った。そして著者は、痛みの原因を特定するために、入念な脊椎検査を行ったことを報告している。

患者たちは、頸原性めまいに対する自己運動プログラムを受けた。セルフ・エクササイズ・プログラムの内容は以下の通りである：

筋力運動だ：屈曲、伸展、回旋、側屈方向に5秒間の等尺性収縮を10回繰り返す。
動員訓練だ：屈曲、伸展、回旋、側屈の方向に10回動作し、終了位置を5秒間保持する。
眼球運動トレーニングは次のように説明される：
- 屈曲だ：腕を広げて親指を見ることで、目の前に定点を定める。 5秒×10回、親指を見ながらあごで胸をタッチする。
- 延長する：腕を広げて親指を見ることで、目の前に定点を定める。 5秒×10回、親指に視線を向けたまま、ゆっくりと頭を後ろに動かし、上を見る。
- ローテーションだ：腕を広げて親指を見ることで、目の前に定点を定める。 5秒×10回、親指に視線を向けたまま、頭を左右に回転させ、レンジの中央で止める。
- 側屈である：腕を広げて親指を見ることで、目の前に定点を定める。 5秒×10回、親指に視線を向けたまま、頭を左右に傾けて、範囲の真ん中で止める。

頸性めまいに対するセルフエクササイズ — からだ： Piromchaiら、Front Neurol. (2023)

頸原性めまいの自己体操を行う介入群も対照群も、めまいがひどいときにはジメンヒドリナート50mgを8時間おきに服用し、頸部痛を軽減するためにイブプロフェン400mgを服用するようアドバイスされた。症状が改善したら服用を中止するよう勧められた。対照群は運動プログラムを受けなかった。

評価項目は、めまい症状のハンディキャップ効果を測定するDHI（Dizziness Handicap Inventory）質問票である。この尺度には25の項目があり、点数は16～34点、36～52点、54点以上で、軽度、中等度、重度のめまいのハンディキャップを意味する。頸部障害指数（NDI）質問票は頸部の障害を測定するもので、10項目からなる。最大得点は50点で、これは高い障害を示している。さらに、頚部痛のVASスケールを記入し、可動域を評価した。著者らは、頚部の完全可動域を屈曲50°以上、伸展60°以上、側屈45°以上、回旋80°以上と定義した。機能的バランスと、視覚、プロプリオセプション、前庭の手がかりの相対的な寄与を評価するための客観的尺度として、ポスログラフィーを取り入れた。

患者は2週間追跡された。

結果

合計32人の頸性めまい患者がRCTに組み入れられた。頸性めまいの自己運動群と対照群に均等に分けられた。両群とも3例が追跡不能となった。

サンプルの平均年齢は48歳で、ほとんどが女性だった。ベースラインの特徴から、性別、年齢、めまいの期間、基礎疾患の有無に有意差は認められなかった。

頸性めまいのためのセルフエクササイズまたは対照介入に2週間参加した結果、DHIは介入群で有意に低かった。平均差は平均25ポイント（95％信頼区間4.21～47.63）であり、めまいのハンディキャップ効果が低いことを意味している。同じ結果がNDIでも認められ、平均6.16（95％CI 0.42～11.88）の差が自己運動群に認められた。 DHIの差だけが、検出可能な最小限の変化である17ポイントを超えているため、臨床的に意味があるとみなすことができる。 VASによる痛みや動揺速度に有意差は認められなかった。

質問と感想

自己運動群のめまい日数は対照群のほぼ2倍であったが、ベースラインの特徴に有意差はなかった。

著者らは、痛みの原因を特定するために、入念な脊椎検査を行ったと報告している。しかし、触診や動作評価から症状の原因を特定することは難しい。おそらく、痛みの原因ではなく、痛みの場所を特定したのだろう。

頸原性めまいのセルフエクササイズには、筋力エクササイズも含まれていた。しかし、抵抗を加えず、収縮を5秒間持続させなければならないため、これらの運動は等尺性筋力運動にすぎない。

NDIとDHIは改善したが、痛みのVASスコアは改善しなかった。頚椎症性頭痛は、頚部固有感覚とその他のシステム（視覚、体性感覚、前庭感覚）からの情報のミスマッチから生じると考えられている。こうしてみると、この参加者のサンプルは "本当の "頸原性めまいではなかったかもしれないし、あるいはもっと議論の的になるかもしれないが、頸原性めまいの存在が疑問視されるかもしれない...。

オタクな話をしよう

DHIは、ベースライン時と、頸原性めまいのセルフエクササイズ実施2週間後に実施された。しかし、著者らは、めまいやふらつきの問題に関連して、特に自分の状態を考慮して各質問に答えるよう参加者に求めた。

ここ1ヶ月の間である。これは想起バイアスの可能性を残すだけでなく、裁判がわずか2週間であったことを考えると、論理的とは思えない。

可動域の結果、有意差は見られなかった。著者らは関心のある結果（主要アウトカム）を明示しておらず、公表された臨床試験プロトコールを参照していないため、選択的報告が可能であることに注意されたい。さらに、可動域（連続的な値）が「はい／いいえ」に二分されているのも奇妙だ。特に、真の連続可動域の値がそれ以上報告されない場合はなおさらである。可動域制限の定義を振り返ってみると、例えば回転では80°以下だった。この値を二分することは、例えば79°の回旋可動域を持つ人が、首の可動性が改善しなかった人に分類されることを意味する。これがなぜ選択的な報道につながるのか、おわかりいただけるだろう。とはいえ、自己運動群と対照群との間に有意差は報告されていないので、選択的報告バイアスはここでは起こっていないと少しは確信できるかもしれない。

この試験は、A（対照：レスキュー薬の使用）対A＋B（介入：レスキュー薬の使用＋セルフエクササイズ）試験の典型的な例であった。このグループでは、通常、より多くの介入を行った方が良い結果が得られると予想される。また、ある人が試験に参加する前に、ランダム化される前に試験手順について知らされることも重要である。したがって、薬を服用し運動を行った参加者は、自分が介入群の一員であると想像できた可能性が高い。患者や評価者の盲検化が報告されていないため、疑問が残る。

サンプルサイズの計算は行われたが、例えば正確なアウトカムについてなど、多くの詳細は明記されていなかった。追跡調査期間が短いこと、選択的報告の可能性があること、追跡調査から漏れた参加者が比較的多いことは、留意すべき重要な限界である。

持ち帰りメッセージ

このRCTでは、頸性めまいの無効な側面は、2週間の自己エクササイズを行うことで改善することが示された。例えば、盲検化がなされていないこと、主要アウトカムが設定されていないことなどである。とはいえ、この試験の長所は、頸原性めまいに対するセルフエクササイズを、器具を必要とせず、非常に簡単な方法で応用したことである。