首の痛みにおける腫瘍のスクリーニング

はじめに

頸部の痛みは非常に多く、ほとんどの症例は非特異的で良性のものと分類されるが、ごく少数ではあるが臨床的に重大な病態を示す場合もある。頸部骨折の可能性を検討する際には、カナダの脊椎規則が確実に使用できるが、頸椎腫瘍のレッドフラッグについてはあまり知られていない。理学療法士は、良性の筋骨格系の痛みと、このようなまれではあるが生命を脅かす可能性のある疾患とを区別することが、最初の接点となることが多い。

臨床ガイドラインでは、重篤な病態を特定するためにレッドフラッグを使用することが推奨されているが、これらのレッドフラッグの根拠となるエビデンスは弱く、一貫性がなく、確かなデータよりも専門家の意見に基づくことが多い。そのため、このスコーピングレビューは、既存のエビデンスをマッピングし、エビデンスの確実性を高めるために、一般的に報告されているレッドフラッグを特定するために必要であった。

方法

本研究は、Joanna Briggs Institute（JBI）の方法論を用いて実施されたスコープレビューであり、PRISMAスコープレビューガイドラインに従って報告された。頸部痛を主訴にプライマリケア医を受診し、最終的に腫瘍と診断された患者について報告されていれば、どのような研究デザインであっても組み入れる資格がある。腫瘍診断には悪性（原発性または転移性）と良性の両方が含まれる。文献は2025年まで検索された。

結果

10,211件の記録から25件の研究が組み入れられ、その全てが症例報告であった。これら25の症例報告は、首の痛みを主訴にカイロプラクター、プライマリケア医、理学療法士、またはオステオパスを受診した25人の患者についてである。年齢中央値は48歳であったが、10歳から81歳まで幅があった。 10例が女性（40％）で、残りは男性（60％）であった。

8人の患者において、愁訴は頸部に限局しており、5人は頸部と上肢の痛みを経験し、12人は頸部の痛みと関連する神経症状を有し、上肢の痛みの有無は問わなかった。

首の痛みにおける腫瘍のスクリーニング — より OcchettoとBallesioら、理学療法（2025年）

病歴所見

主観的な病歴聴取の結果、10人の頸部痛は、外傷的な出来事、バルサルバ体操、または肉体的な労作といった特定の出来事から始まり、7人は症状がinsidiousに発症したことがわかった。

52%は3ヵ月未満、36%は3ヵ月以上症状が持続する慢性頚部痛で、その他の症例では痛みについて詳しく説明されていない。 73％がNRS、VASで7/10点以上の激しい痛みと報告している。他の研究では、中等度から軽度の頚部痛が報告されている。

13人の患者が放散痛を報告した。これらの症例の77％が上肢、23％が上背部、15％が胸郭への放散痛を経験した。 15件の症例研究が、上肢のしびれまたは知覚異常の症状を伴う感覚変化を報告している。 4件の研究で上肢の筋力低下が報告されている。

客観的試験

客観的検査において、頸椎の局所圧痛が5名の被験者から報告された。ほぼ70％において、頚部可動域の減少を伴っていた。

最も一般的なレッドフラッグ

重度、進行性、恒常的な首の痛み
神経学的徴候と症状
- 弱点
- 感覚障害
- 反射の変化
- 頭蓋神経の関与
夜間の首の痛み

これらの患者は外来専門医または救急部に紹介され、全員が腫瘍と診断された。 9人が頸椎の原発性腫瘍、8人が頸椎の転移、8人が他の部位の原発性腫瘍であった。

質問と感想

多くの古典的なレッドフラッグ（例えば、原因不明の体重減少、癌の既往）はほとんど報告されておらず、期待されたレッドフラッグも全く報告されていない。スクーピングレビューでは、多くの研究がレッドフラッグの有無を報告していないため、文書にばらつきがあることが確認された。他のレッドフラッグが報告されていないからといって、それが役に立たないとか無効であるとかいうことにはならないことを、私たちは認識しておかなければならない。

特に、多くのレッドフラッグは専門家の意見に基づくものであり、頸部ではなく他の部位に由来するものであるためである。しかし、ここで述べたレッドフラッグの上位3つを意識した上で、これらの所見が単独で認められることは稀であることに注意することが重要である。つまり、レッドフラッグが1つあったからといって、すぐに重篤な基礎疾患が疑われるわけではないのです。このスクーピングレビューの対象となる研究の具体的な基準は、頚部痛の最初の訴えが最終的に悪性腫瘍と診断されたことである。しかし、例えば夜間頸部痛のような、重篤な病態を基礎に持たない患者を多く診ることになる。その結果、赤旗のスクリーニングを続けなければならなくなり、徴候や症状がある予想される軌跡に当てはまらないときは、疑いを深めてもよい。

国際整形外科・手技療法理学療法士連盟（IFOMPT）が提唱する、脊椎に潜む重篤な病態を特定するために意図的に開発された「潜在的な重篤な脊椎病態に対するレッドフラッグのための国際フレームワーク」では、このような「疑いの指標」を開発することが提案されている。本フレームワークのエビデンスのほとんどは腰椎から得られたものであるが、頸椎に不定愁訴を持つ患者を評価する際にも同様の戦略を採用することができる。

患者の筋骨格系の愁訴に特定の（重篤な）根本原因があるかどうかを判断することは、単一の決定的な徴候を特定することよりも、疑いの指標を構築し、継続的に更新することの方が重要である。このフレームワークは、レッドフラッグはそれだけで診断がつくものではなく、その代わりに、文脈の中で、そして重要なことに、組み合わせて解釈されなければならない臨床的手がかりとして機能することを強調している。

彼らは以下のステップを概説しています：

このフィルタリングの最初のステップは 患者の基本プロフィール年齢、性別、併存疾患、社会的または環境的危険因子を含む。これらの要素が、重篤な病態の検査前確率を形成する。例えば、高齢であれば骨折や悪性腫瘍の可能性が高くなり、免疫抑制や静脈内薬物使用などの要因があれば感染症が疑われる。同じ症状でも個人によってその意味合いは大きく異なるため、このような文脈的なレイヤーは不可欠である。

次に、臨床医は を評価するが、常に単独の所見ではなくクラスターとして評価する。. 特定のパターンは、他のパターンよりも懸念される。進行性の神経障害は、馬尾症候群などを疑わせる。常に痛みがある、悪化している、よくわからない痛みがある、治療を受けても思うように反応しないなど、機械的ではない痛みの行動も重要なシグナルである。原因不明の体重減少、発熱、疲労などの全身的な特徴は、悪性腫瘍や感染症を示唆する可能性がある。がんの既往歴があり、特に痛みや夜間の症状が新しい、または変化している場合は、さらに注意が必要である。

この枠組みにおける重要な要素は 症状の経時的変化. 一般に、症状の改善や安定は良性の筋骨格系を支持するが、症状の悪化、予期せぬ進行、適切なケアに反応しない場合は、診断の再考を促すべきである。実際には、このような時間的な挙動は、より重篤な何かが起こっている可能性を示す最も強力な指標のひとつであることが多い。

患者プロファイル、レッドフラッグ・クラスター、症状の進行を統合して、臨床医は次のように分類する。 懸念レベル. 懸念が低い場合は、保存的治療の試行が適切である。中等度の懸念がある場合、臨床医は治療を進めてもよいが、綿密なモニタリングと明確なセーフティネットを適用すべきである。複数の、または進行性のレッドフラッグが存在する場合は、緊急に詳しい調査を行う必要があり、疑いが強い場合（例えば、重大な神経学的障害）は、直ちに緊急の紹介が必要である。この段階的な意思決定プロセスにより、ケアが安全かつリスクに見合ったものであることが保証される。

最後に、この枠組みは以下の重要性を強調している。 セーフティネット. 重篤な病態が当初は疑われない場合でも、警告サイン、症状が悪化した場合にとるべき行動、改善までの予想される期間について患者に知らせるべきである。これは、重篤な病態が進展する可能性があることを認め、臨床像が変化した場合に適時再評価を行うことを保証するものである。

オタクな話をしよう

このスコーピングレビューから得られたエビデンスは、対象となった研究がすべて症例報告であったため、質が低いと見なければならない。しかし、より質の高い研究がない場合、ここで概説したもの以外にもレッドフラッグが存在する可能性があることを忘れずに、ここで提案したレッドフラッグを使用することは可能である。頸部のレッドフラッグに関する具体的な情報がないことから、文献のギャップが確認され、著者らは、頸部悪性腫瘍について提唱されたレッドフラッグの多くは腰部に由来すると結論づけた。だからこそ、このエビデンスを予備的なものと考え、さらなる研究のためのドアオープナーとして考えることが重要なのである。

事例研究のみを対象としたため、メタ分析を行うことができず、重要な情報が欠落している可能性がある。図3からわかるように、多くの論文が、あるレッドフラッグが報告されていないことに言及していない。例えば、これらの発見を報告し忘れたり、文書化し忘れたりした可能性がある。これらはすべて、事例研究のデザインが証拠の確実性を制限する要因である。

持ち帰りメッセージ

頸部痛のレッドフラッグに関するエビデンスは、確固とした診断試験よりも症例報告に大きく依存している。徹底した病歴聴取は、臨床の要であることに変わりはない。ある人をスクリーニングする際、そして頸部特有のレッドフラッグを取り巻くより確かなエビデンスに照らすと、体重減少のようなより深刻な徴候を待つよりも、痛みの進行と神経学的欠損に焦点を当てることが最も重要である。

エビデンスは症例報告のみに基づいているため、これらのレッドフラッグの真の有病率や、腫瘍を実際に「除外」する能力を判断することはできず、過剰紹介や診断の見落としのリスクがある。そこで、国際整形外科・手技療法理学療法士連盟（IFOMPT）の「重篤な脊椎病変の可能性を示すレッドフラッグの国際的枠組み」を使用することを推奨する。脊椎全体の重篤な病態を特定するために開発されたため、既知の危険因子、レッドフラッグ、経時的な症状の変化に基づいて「疑惑指数」を決定することは、懸念レベルを構築し、それに従ってケア経路を指示するための、今のところ最良の戦略であるように思われる。