筋骨格系の痛みに関連する睡眠障害のスクリーニング

はじめに

2020年、米国理学療法士協会（American Physical Therapy Association）が、睡眠障害のスクリーニングにおける理学療法士の役割を認めるポジションペーパーを発表しました。睡眠の質が低いことは、筋骨格系の痛みになりやすくする一方で、その逆も起こり得ることは分かっています。しかし、この双方向の関係に対抗するためのツールが、私たちの「手札」にあまりありません。そこで、今回の著者は、理学療法の実践者が睡眠機能障害を現実的に評価し、対応できるようにするための臨床コメントリーを執筆しました。パート1では、筋骨格系の状態における睡眠機能障害のスクリーニング方法を解説します。

方法

今日ここで扱うのは臨床コメント（clinical commentary）です。とはいえ、私たちがレビューしている実験研究のような内容を反映するものではない点は、あらかじめ理解しておいてください。

そのため、統計解析は行われず、参加者も組み入れられず、介入も実施されていません。著者らはむしろ、臨床現場で睡眠機能の不調をスクリーニングし、対処するための実用的な方法を用いてくれています。そのために、既存の文献を臨床ガイドラインや先行する枠組みと突き合わせました。

結果

著者らは、段階的な睡眠スクリーニングのモデルを提示しています。

ステップ1では、著者が3つの質問からなる一般的な睡眠スクリーニングを提示します。

普段、睡眠は何時間くらい取れていますか？
日中、しっかり休めた感覚はありますか？
あなたの睡眠の質は、全体的にどれに当てはまりますか？とても良い、まあまあ良い、あまり良くない、またはとても悪い？

主観的な検査を始める前に、睡眠時間の量や睡眠の質について情報を集めておくと、より具体的な質問につなげられます。その方が7時間未満しか眠れていない、しっかり休めた感じがしない、睡眠の評価が「普通」または「とても悪い」といった場合は、ステップ2で、その方の筋骨格系の痛みの状態が睡眠に影響しているかを確認してください。

ステップ2での重要なポイントは、睡眠機能の不調が筋骨格系の痛みの訴えを引き起こしているのか、それとも痛みが睡眠の悪化の要因になっているのか、という点です。最初はこの違いをあまり気にしなくてもよさそうに見えるかもしれませんが、実は「痛みを引き起こしている可能性がある基礎の睡眠問題」が見つかった時にこそ、より適切に対応する意義が高まります。

睡眠が乱れている痛みのせいででしょうか？
それとも、睡眠の問題は痛みが始まる前からありましたか？

これが分かると、まずは筋骨格系の痛みを扱うのか、それとも睡眠の機能不全そのものに対処するのかを、より的確に判断できるようになります。

睡眠機能障害のスクリーニング — 出典： Shepherd ら, JOSPT（2026）

ステップ3では、「ビッグスリー」と呼ばれる睡眠疾患のスクリーニングを行うことが推奨されています。「ビッグスリー」の睡眠障害には、不眠症、睡眠時無呼吸症候群、むずむず脚症候群が含まれます。

4つの質問にお答えします：

過去3か月間、週3回以上、寝つきが悪い／途中で目が覚める／早朝に目が覚めてしまうことはありませんか？
夜の睡眠不足が、日中の生活に支障をきたしていませんか？
大きく／頻繁にいびきをかきますか？それとも、睡眠中に呼吸が止まっていると誰かに指摘されたことがありますか？
夕方にリラックスしたり、夜に眠ろうとしたりするとき、足に不快で落ち着かない感じが出て、歩くことや体を動かすことで軽くなることはありますか？

最初の2つの質問に「はい」と答えた場合は、患者さんに不眠症重症度評価（Insomnia Severity Index）を記入してもらうことを推奨します。 15以上のスコアは臨床的な不眠を示し、紹介が必要です。

質問1〜3に「はい」と答えられる場合、STOP-BANG質問票を用いて閉塞性睡眠時無呼吸をスクリーニングできます。略して言うと、次の頭文字がそれぞれ表しています：

Sのりング
日中の眠気
無呼吸の観察
高血圧P
B体格指数（BMI）が35超
年齢50歳超
N頸部周囲径（＞40cm）
G性別（男性）

「はい」にはそれぞれ1点が付与されます。著者らが示している通り、3以下のスコアであれば、感度77%で閉塞性睡眠時無呼吸症候群の存在を除外するのに役立ちます。疑われる場合は、追加評価のために紹介が適切です。

設問4の回答が「はい」の場合、著者らは落ち着かない脚症候群診断インデックス（RLS-DI）の投与を推奨しています。 RLS-DIは10項目で構成され、合計スコアは−22〜20の範囲です。−22は落ち着かない脚の症状がないことを、20は明確な落ち着かない脚を示します。スコアが>11の場合は、落ち着かない脚症候群を示唆します。次に、その筋骨格系の状態が落ち着かない脚に関与しているかどうかを考える必要があります。例えば、神経障害性疼痛などです。診断のために医師への紹介が必要です。

質問と感想

この実践的なアプローチを臨床でうまく回す上で、重要なポイントの1つは「患者—セラピスト」の関係性です。睡眠の不調は、いくつかの行動面の変化を通して対応する必要がある場合があります。第2部では、筋骨格系の痛みのマネジメントにおける睡眠の不調への対処に焦点を当てます。

睡眠日誌は、睡眠障害を客観化するための補助として有用です。著者らは、1〜2週間ほどの使用を推奨しています。ただ、きちんと言っておく必要があります。これらの日誌は主観的で、想起バイアスや、記録精度のばらつきの影響を受けやすいのです。また、長い期間にわたって日誌を記入しなければならない場合、遵守状況（コンプライアンス）が最適とはいえないことがよくあります。睡眠日誌を実施する際には、Consensus Sleep Diaryを使用できます。これは無料で、専門家が開発したツールで、妥当性と信頼性が示されています。

市販のウェアラブルデバイスは、筋骨格系の痛みや睡眠の問題を抱える患者さんの睡眠パターンに関する示唆を得るためにも活用できます。ゴールドスタンダードのポリソムノグラフィよりも実用的で、かつ利用しやすいため、ほぼ誰でも毎晩の睡眠を記録できます。ただし、すべてのウェアラブルデバイスがゴールドスタンダードで検証されているわけではない点は認識しておく必要があります。そのため、慎重に捉える姿勢が求められます。さらに、睡眠の各段階を検出する精度は、デバイス間で大きくばらつきます。そのため、ウェアラブルデバイスで睡眠を追跡することは睡眠パターンの目安になりますが、睡眠日誌など他の評価方法と併用することが推奨されます。

患者さんにおいて、筋骨格系の痛みの発症に関連した睡眠機能の不調を見つけた場合は、提案された枠組みを使って、睡眠パターンをさらに詳しく調べるための参考にできます。私たち理学療法士は睡眠機能の不調を診断する責任はありませんが、その有無をスクリーニングするお手伝いはできます。特定の睡眠スクリーニング用の質問票に加えて、より一般的な睡眠評価も始められます。著者らは、Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）と、4項目または8項目のPROMIS睡眠障害質問票の使用を推奨しています。これらの質問票を実施するのに要する時間は5分未満と報告されているため、患者さんの睡眠について大まかなイメージを掴む目的で、PROMISを実臨床に取り入れる価値はありそうです。

オタクな話をしよう

もちろん、この実用的（プラグマティック）なアプローチにはいくつか限界があります。最も分かりやすいのは、バイアスが入り込むリスクです。体系的なレビュー手順が行われていないためです。そのため、どのようにして研究が「含められた／除外された」のか分かりません。著者の視点から見ているようなものであり、そもそも提示されているプラグマティックなアプローチには、それが影響してしまうのは避けられません。睡眠障害のある方を多く診ているのでしょうか？それともそうではないのでしょうか？専門的なケアを受けていて、専門のツールや測定が使える環境にいるのでしょうか？

良い点は、臨床コメントが実践的なアプローチに焦点を当てていて、日々の臨床で役立つ内容になっていることです。睡眠の専門家になるために、私たちの業務範囲を広げるわけではありません。これは、筋骨格系の痛みに関連する睡眠障害をスクリーニングするために設計されており、必要に応じて紹介して対応できるようにするものです。

これは臨床的なコメントなので、エビデンスのレベルは、ランダム化比較試験やシステマティックレビューに比べて必然的に低くなります。方法論には、システマティックな検索戦略、事前に定めた組み入れ基準、またはバイアスのリスク評価が含まれていません。そのため、選択バイアスが入り込む可能性があります。つまり、著者は提案した枠組みを支持する研究を優先的に含めている可能性がありますが、エビデンスがどのように選ばれ、どのように重み付けされたのかを透明に示していない、ということです。

このアプローチの強みは、臨床実践への汎用性が高い点です。著者らは、睡眠医学、心理学、痛みの科学にまたがる複雑で学際的なエビデンスを、実務でそのまま使えるように、実用的で段階的な枠組みにうまく翻訳しています。この枠組みは理学療法（リハビリテーション）の現場で容易に導入できます。要約すると、本論文は臨床的に価値のある、理論に基づいた枠組みを提示していますが、直接的な実証による検証がないこと、体系的な方法論が欠けていること、二次的なエビデンスに依拠していることから、その結論は慎重に解釈する必要があります。

持ち帰りメッセージ

睡眠は単なる症状ではありません。痛みと回復を実際に後押しします。患者さんが睡眠の乱れを訴えたときは、「記録するだけ」では終わらせず、筋骨格系の痛みの背景にある要因の可能性を見立てるためにスクリーニングしましょう。現行の枠組みは、睡眠機能の不全があるかどうか、そしてある場合はどの程度なのかを判断するのに役立ちます。この枠組み自体は、診断ツールではなくスクリーニングツールとして提案されています。睡眠機能の不全が見つかり、筋骨格系の痛みの疾患の発症や継続の背景にある要因として考えるべき場合は、睡眠の専門家による追加評価を受けるよう患者さんを紹介しましょう。