理学療法におけるセーフティネット・コミュニケーション

はじめに

患者が特定の筋骨格系疾患を自己管理できるようにすることに注目が集まっているため、医療機関への受診頻度はしばしば減少している。このような診察の中で、患者は不定愁訴の性質や、状態を効率的にモニターする方法について教育を受ける。例えば、腰痛の90％以上には明確な病理解剖学的原因がない。そのため、不定愁訴の正確な原因がわからないこともあり、診断の不確実性を考慮しなければならない。セーフティネットとは、患者に自分の状態をモニタリングし、症状が持続または悪化した場合にどうすべきかを伝えるプロセスと定義され、診断の不確実性を管理するために筋骨格系理学療法の実践に不可欠な要素である。さらに、症状が悪化/持続しているにもかかわらず、治療を受けるのが遅れることに関連する害のリスクを減らすことができる。この点については、馬尾症候群ではすでに多くの研究があるが、私たちの分野で最も頻度の高い筋骨格系の愁訴のひとつである腰痛に対する理学療法では、具体的なセーフティネットのコミュニケーションが不足している。そこで本研究では、理学療法におけるセーフティネット・コミュニケーションについて検討し、それを改善するために何ができるかを教えてくれる。

方法

本研究では、患者41名と理学療法士12名が参加した79件の診察の録音と記録の二次分析を行った。初診と経過観察の両方を含む診察は、イングランド南部の筋骨格系外来で行われた。これらのセッションにおけるセーフティネットの行動をコード化し定量化するために、一般診療の場で以前に検証されたSafety-Neting Coding Tool（SaNCoT）が用いられた。

SaNCoTを使ったステップバイステップの分析

診断の不確実性：このツールは、診断の不確実性を示す "I think "や "It could be "といったフレーズを分析する。
時間コース情報：また、理学療法士が回復や進行に要する時間の見積もりを行ったかどうかも評価した。
セーフティネットのアドバイス 症状のモニタリング、症状が悪化した場合の対応に関するアドバイス、フォローアップの指示など、具体的なガイダンスが示され、そのアドバイスが具体的なものか一般的なものかが検討された。
チャンスを逃した：セーフティネットが適用される可能性がありながら適用されなかった例も、特に脚の痛みのような、より深刻な状態を知らせる可能性のある症状に関して指摘された。

結果

来院した患者のうち、下肢症状を伴わない腰痛と下肢症状を伴わない腰痛は同程度であった。

理学療法におけるセーフティネット・コミュニケーション — からだ： Horler et al., Musculoskelet Sci Pract. (2024)

診断の不確実性はほとんどの予約で伝えられた。診断の不確実性のほとんどは、新患の診察時に表明された（80.5％）。フォローアップ相談の約半数（52.6％）が診断の不確実性を訴えていた。

具体的な時間経過に関する情報は、患者とは共有されなかった。予後に関する情報もいくつか伝えられたが、具体的なタイムフレームは示されなかった。

8人の患者は、どのように徴候や症状を観察し、悪化した場合にどのような行動をとるべきかについて、セーフティネット情報を受け取った。この情報は12回の相談で19回伝えられた。このようなセーフティネットに関する情報は、ほとんどの場合、フォローアップ相談で提供された。

ほとんどのセーフティネット・コミュニケーションは、どのような徴候や症状を注意深く観察すべきかというアドバイスだった。たとえば、脚に関連した症状を伴う腰痛の患者にピンと針がある場合、足と外反母趾の強さを観察するようアドバイスした。残念ながら、この情報は比較的具体的でない形で伝えられた。

セーフティネットのコミュニケーションは、なぜ、どのように更なる助けを求めるべきかを説明することに主眼が置かれていたが、状態が悪化した場合にどのような行動をとるべきかについての情報は不足していた。

著者らは、理学療法コンサルテーションにおいて、セーフティネットのためのコミュニケーションの機会をいくつか逃していると結論づけた。

質問と感想

理学療法におけるセーフティネットのコミュニケーションについて、私たちは何を覚えておくべきだろうか？誰かの痛みの性質について伝えることは、診断上の不確実性を含むことがある。特に、腰痛は特定の病理解剖学的原因を伴わずに発生する割合が高い。多くの理学療法士は、不定愁訴がどこから来るのかを知らないことが、患者の目には知識不足と映ることを恐れている。それを恐れるのではなく、腰痛の多くは具体的な "損傷 "を伴わずに引き起こされるものであり、したがって些細なことであり、まったく危険なものではないことを表現し、なぜこの人が深刻な状態にあることを恐れるべきではないと考えるのか、その理由を添えてこの情報を完成させることで、より価値があり、安心させることができると思う。そして次のステップは、詳細なセーフティネット情報を提供することだ。特に、特定の腰痛の診断に当てはまりそうな症状がある場合、その人は、何を、なぜ、いつ、どのようにするのかを知るべきであり、それを直接的かつ具体的な方法で伝えるべきである。自分の状態や、症状の悪化にどのように気をつけるべきかについて、誰かにもっと理解してもらいたい場合は、次のように示すべきである。

具体的にどのような症状に注意すべきか：例えば、腰痛や照射性の下肢痛を持つ人の足や母趾を背屈する能力の低下などである。
なぜそのような症状をモニターすることが重要なのかというと、患者がその症状をすぐに報告する必要性を理解し、遅れが生じないようにするためである。
いつ行動を起こすべきか
具体的にどのような行動をとるべきか：例えば、一般開業医に相談する、理学療法科に戻る、救急病院に行く。

さらに、予後情報の利用は非常に重要だが、しばしば欠けていることが明らかになった。このことは、腰痛の予後に関する情報が非常に多いこと、しかし使用されるアウトカムに異質性が高いことでも一部説明できる。ここでは、さまざまな結果について具体的なアドバイスをすることもできる。

理学療法診療におけるセーフティネットのコミュニケーションは、腰痛治療の推奨経路の一部である。 (Finucaneら、2020年）。

IFOMPTのレッドフラッグ — からだ： Finucane LM、Downie A、Mercer C、Greenhalgh SM、Boissonnault WG、Pool-Goudzwaard AL、Beneciuk JM、Leech RL、Selfe J. 潜在的な重篤脊髄病変に対するレッドフラッグの国際的枠組み。 J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350-372： 10.2519/jospt.2020.9971. Epub 2020 May 21. PMIDだ： 32438853.

オタクな話をしよう

この研究のデータは10年以上前に収集されたものであり、それ以来、理学療法の分野では多くの変化があったことを考慮しなければならない。このデータは今日の医療に一般化できるものではなく、また英国で実施されたものであるため、他の医療制度への一般化には限界があるかもしれない。しかし、今回の研究は、私たちがコミュニケーションにおいて常に意識しているわけではないかもしれない側面に光を当てている。私たちは、理学療法の診察を通してセーフティネットの情報を統合する機会を逃さないように注意すべきである。

今回の研究で、理学療法士と一般開業医のセーフティネット・コミュニケーションの量を比較したところ、一般開業医の方がはるかに多くのセーフティネットを使用していることがわかった。しかし、フォローアップの理学療法コンサルテーションは、セーフティネットの一種とみなすこともできることに留意すべきである。しかし、セーフティネットに関するコミュニケーションは、不確実性を管理するための患者中心のアプローチとみなされているため、診察の際にはそれを忘れないようにすることが重要である。

持ち帰りメッセージ

この研究は、理学療法におけるセーフティネットのコミュニケーション不足を認識させるものである。このデータが収集されたのはかなり昔のことであり、現代のコミュニケーションは進化している可能性があるが、この分野の専門家が診断の不確実性をどのように伝えているのかを知ることは有益である。現実的な予後の時間枠について話し合うことは、患者が自分の状態をよりよく理解し、症状が持続したり悪化したりした場合にいつ行動すべきかを学ぶのに役立つ。どのような症状（例えば、知覚異常、筋力低下、痛みの変化）を監視すべきかについて具体的な指示を共有し、明確なリターンポイントを設定することで、合併症への対処の遅れを防ぐことができる。