ACL再建後の安全なRTS

はじめに

前十字靭帯（ACL）再建後のスポーツ復帰（RTS）は、アスリートを徐々に制限のない参加へとクリアにしていく重要な段階である。残念ながら、RTSの段階で高い再受傷率が報告されている。 ACL再建後のリハビリの際、筋力向上を評価するために四肢対称性指標（LSI）を用いたことがあるだろう。強さを評価するために最も使用されるカットオフは、患脚と非患脚の比較であり、一般的にはLSI≧90％とされている。このカットオフは、コンセンサスや専門家の意見によって広く推奨されており、スポーツ復帰（RTS）前に選手が到達すべき目標値となっている。しかし、LSIの使用は恣意的なものであり、ACL再建術を受ける集団において検証されていない。したがって、このレビューでは、ACL再建後の安全なRTSを予測する上で、安全に復帰できる選手と2度目のACL損傷を負う選手を区別するLSIの有用性を検討することを目的とした。

方法

データは、スウェーデンのリハビリテーション登録（Project ACL）に登録された患者を前向きに追跡した観察コホート研究から収集された。この登録では、ACL損傷後のデータを入力することができる。ベースラインはACL損傷時とし、ACL再建術を行った場合は手術日に合わせる。

ACL損傷を受けた15歳から30歳の患者を対象とした。

機能テストも含まれる：

筋力は、ダイナモメーターによる片側等速性膝伸展・屈曲のデータを用いて評価した。
ホップテストはグスタフソンのホップテストクラスターに従って行われた：
- 垂直跳び：飛行時間を測定し、センチメートル単位でジャンプの高さに変換する。
- ホップで距離を稼ぐ：参加者は可能な限り遠くまでジャンプし、離陸時のつま先から着地時のかかとまでの距離を計測する。
- 30秒サイドホップ：40センチ間隔で2本の平行なストリップを越える。

登録された全患者は以下の患者報告アウトカム指標を記入した：

膝関節アウトカムスコア(KOOS)
膝の自己効力感尺度（K-SES）
標準化された尺度で、テグナー・アクティビティ・スケールは、負傷前後の参加者の活動レベルを測定した。対象となる候補者は、受傷前のテグナースコアが6点以上であった。このスコアが6点以上であれば、患者はピボッティングスポーツに参加していることになる。
前十字靭帯損傷後のスポーツ復帰（ACL-RSI）について

レジストリは、下の写真に見られるように、パフォーマンステストと患者報告アウトカムを経時的に追跡する。

各経過観察時に、患者は2度目のACL損傷を受けたかどうかを尋ねられる。主要アウトカムは、ACL再建後の安全なRTSであった。これは、2年以内に2度目のACL損傷がないことと定義された。

さらに、著者らは次のようなことも調べている：

安全なRTSと安全でないRTSを区別する各機能テストのカットオフ値（新しいカットオフ値でテストバッテリーをパスすることでどの程度区別できるかを含む。
あらかじめ定義されたLSIカットオフ値は、LSI80～90％の間でどの程度差別化できるのだろうか？

結果

ACL損傷を受けた233人のアスリートが対象となり、うち119人が女性、114人が男性であった。 ACL損傷時の年齢は20.5歳であった。平均テグナーレベルは9で、サッカーなどのスポーツに参加していることがわかる。平均RTS期間は14.2ヵ月（±10.1ヵ月）であった。 37名（16％）のアスリートは、RTS後2年以内に2度目のACL損傷を受けて以来、同じTegner活動レベルのスポーツに安全に復帰できていなかった。第2ACL損傷の大多数（65％）は同じ側であった。

この論文では、ACL再建後のRTSが安全な選手と二次損傷を受けた選手を最もよく区別する新しいカットオフ値を定義した。 LSIカットオフ84.6％の垂直ホップテストは、安全なRTSを受けた選手と二次損傷を受けた選手を有意に識別した。しかし、検査成績の指標であるユーデンJと曲線下面積（AUC）は低く、鑑別が不十分であることを示した。

これら5つの機能検査のうち、有意性を示したのは1つだけであったにもかかわらず、新たに定義された5つのカットオフ値すべてに合格した選手の77％が、ACL再建後の安全なRTSを有していた。一般に認められている90％のLSIを使用した場合、この条件をクリアした選手の80％が安全なRTSを有していた。

80％または85％のLSIに合格した選手は、安全なRTSを受ける確率が低かった（それぞれOR 0.32、95％CI 0.12～0.87 p=0.025、OR 0.39、95％CI 0.18～0.84 p=0.016）。しかし、ここでもAUCは予測能力の低さを示した。 90％LSIに合格することと、ACL再建後のRTSが安全であることとの間には、有意な関連はみられなかった。

質問と感想

我々は今、選手のRTSへの準備態勢を定義する尺度としてのLSIを手放すべきなのだろうか？負傷していない脚の絶対値もモニターする必要があることを考慮すれば、私の考えではそうではない。対側（非ACL損傷）肢の障害はLSIを過大評価する可能性があるため、これはリハビリ過程で注意すべき点である。もちろん、誰かに完璧な左右対称を達成してほしい。したがって、常に高いシンメトリーを目指すべきだが、LSIが過大評価される可能性があることを理解すれば、LSI90％を達成することが選手をクリアするために必要なすべてではないことがわかるだろう。

しかも、それは肉体的な準備の問題だけではない。誰かをクリアにするとき、その人の自信や心理的な準備を見過ごすことはできない。 RTSに対する身体的な準備態勢と心理的な準備態勢は相互に絡み合っている。誰かの疑問や恐怖を無視し、特定の動きを現場で避けるようになると、理学療法の練習でRTSテストに合格したときのように、コントロールされた状況では完璧な身体的準備ができているにもかかわらず、再負傷のリスクが高くなる可能性さえある。したがって、グラウンドでのリハビリは、コントロールされたリハビリの段階に従うべきである。 RTSへの参加を許可する際には、例えば、ACL-RSI、TSK-11、Tegner-Lysholm、IKDCの質問票を用いて、心理的な準備態勢を評価したことを確認する。

膝関節を取り囲む主要な筋肉の満足のいく神経筋活性化を目標とすることも同様に重要である。ズンザレンら (2023)は、ACL再建後の神経筋活動障害は3年以上持続する可能性があることを示した。彼らは「Biarritz Activation Score - Knee」というスコアリングシステムを使い、左右の活性化の違いを記録した。

オタクな話をしよう

この研究の大きな限界は、併発した傷害が記録されていないことである。 ACL損傷は（スポーツ）外傷の複合であることが多いため、膝周囲の他の構造への病変もよく見られる（Farinelliら）。 2023). これらの損傷は多くの場合、半月板、靭帯、軟骨を含み、異なる治療アプローチと治療期間を必要とする（Hamrin Senorski et al. 2018). もうひとつ考慮すべきは、強度の絶対値が考慮されていないという事実である。したがって、例えばスポーツ参加の減少による対側筋力の低下は、四肢の対称性を過大評価する可能性があり、筋力の絶対値が不足するため、算出されたLSIの臨床的有用性は100％信頼できるものではない。

この調査結果は、RTSをクリアするためには、それ以上のことが必要であることを示している。適切な組織治癒と再生に必要な時間を尊重し、RTSを少なくとも9ヵ月遅らせることで、再受傷リスクを大幅に減らすことができる（Grindem et al. 2016). その人の精神的な準備態勢をより広く理解するためには、機能テスト以外の評価も不可欠である。しかし、それだけではすべてを説明することはできない。 Zarzycki et al. (2024)などは、心理的準備態勢が整っている女性アスリートほど、2度目のACL損傷のリスクが高いことを明らかにしている。また、安全なRTSを受けた選手よりも早く復帰した。ここでもまた、適切なカウンセリングと、リハビリの過程とその時間枠を尊重することの重要性を選手に教育することの重要性が指摘されている。また、1回だけのクリアランステストではなく、より継続的なフォローアップを含めることも、復帰したアスリートを導くのに役立つ。

持ち帰りメッセージ

この研究は、機能検査で90％のLSIを達成することと、RTSを安全に行えることとの間に予測関係がないことを強調している。専門家のコンセンサスに基づくLSIの勧告だけでは、RTSへの移籍を認めるには不十分であり、その代わりに、機能検査、フィールドテスト、心理的な準備態勢、組織治癒を良好にする時間の効果などを総合して判断すべきである。