足関節外側部捻挫後のRTSへの準備をどのように予測するか

はじめに

足関節外側の捻挫は一般的な傷害であり、活発なスポーツをする人に多く発生する。再発率が高いのは、明確なスポーツ復帰（RTS）基準がないためと考えられている。そのため、多くの選手は復帰が早すぎ、再び不安定な状態に陥る可能性がある。あまりに頻繁に蓄積されると、慢性的な足首の不安定性につながる。そこで本研究では、足関節外側捻挫後のRTSを客観的に予測するツールを開発しようと考えた。このことは、急性足関節外側捻挫の後、誰がRTSの準備が整っているかを判断するのに役立つだろう。

方法

これは、急性足関節外側捻挫を起こした参加者を対象とした前向き研究である。足首の捻挫が初めてであるか、再発であるかは関係なかったが、少なくとも週に1回はスポーツの練習をしている場合のみ対象となった。捻挫発生後1ヶ月以内の患者をこの研究に組み入れた。参加者は全員、普段のスポーツ活動に再び参加したいという願望を持っていなければならなかった。

彼らの足首を臨床的に検査し、症候性筋損傷の併発がないことを確認した。シンジスモーシス損傷が疑われる場合は除外した。そのため、急性足関節外側捻挫の参加者のみを対象とした。全員が4ヶ月間の理学療法リハビリの処方を受けた。

足関節外側捻挫後のRTSを予測するために、著者らは既存のエビデンスに基づいてAnkle-Go複合スコアを開発した。彼らは、足関節外側の捻挫や慢性的な足関節の不安定性に関連する主な障害と、再受傷のリスクを定義するために文献を参照した。 4つの機能検査と2つの患者報告アウトカムが選択された。

固い路面での片脚立位テスト（SLS）
修正スター・エクスカージョン・バランス・テスト（mSEBT）
サイドホップ・テスト（SHT）
8の字テスト（F8T）
日常生活動作（FAAM-adl）とスポーツ（FAAM-sport）の2つの下位尺度を含む足関節能力測定法
足関節靭帯再建術-損傷後のスポーツ復帰（ALR-RSI）：これは、足首を損傷した患者のRTSに対する心理的な準備態勢を測定するものである。

組み入れから2ヵ月後と4ヵ月後にAnkle-Goテストを実施し、参加者に受傷前のスポーツに復帰したかどうかを尋ねた。彼らは、同じく定期的にスポーツに参加し、下肢損傷の既往歴のない対照被験者30人と比較された。

本研究の第一の目的は、急性足関節外側捻挫後の同レベルのプレーにおけるRTSについて、Ankle-Goスコアの心理測定学的特性とその予測能力を評価することである。そこで著者たちはこう評価した：

床または天井の効果
内部一貫性
構成要素の妥当性
テスト反復信頼性と変化に対する感度
判別妥当性
予測妥当性

結果

この研究には64人が参加した。足関節捻挫患者と健常対照者のベースライン年齢はほぼ同じであった。対照群では女性より男性の方がやや多かった。足首を負傷した患者はより活動的で、週あたりの集中的なスポーツの時間も長かった。

2ヵ月後と4ヵ月後に、足関節捻挫の被験者と対照群にAnkle-Goテストを実施した。

足関節捻挫を負った参加者の半数は、4ヵ月後には受傷前のスポーツレベルに戻っていた。 2ヵ月目に測定されたAnkle-Goスコアは、足関節外側捻挫後の4ヵ月後のRTSを予測するのに十分な予測値を示した。曲線下面積（AUC）は0.77（95％CI、0.64-0.88）であった。著者らは、8点が感度72％、特異度66％に相当するため、カットオフ点であると判断した。

足首を負傷した参加者の20％近くが、4ヵ月後には負傷前のスポーツレベルに戻っていなかった。 2ヵ月後のAnkle-Goスコアは、4ヵ月後の足関節外側捻挫後にRTSがないことを予測するのに十分な予測能力を有していた。 AUCも0.77（95％CI、0.65-0.89）であった。感度67％、特異度92％に相当するため、7点をカットオフスコアとした。

質問と感想

足首の捻挫は再発率が高い。 Medina McKeonの研究によると、足首の捻挫を初回または再発した選手の約90％が1週間以内に競技に復帰している。靭帯の治癒には6～12週間かかることがわかっているので、おそらくこれが高い再発率の理由のひとつだろう。

スポーツ活動への復帰を希望する参加者のみが研究に参加した。この前向き研究では、参加者全員が100％遵守していたため、これが優れた完了率につながったと思う。この集団は、足首外側の捻挫を負った後、いつものスポーツ活動に再び参加することに非常に意欲的であったようだ。したがって、同じ思いで相談してくる参加者には、もっとうまく使えるかもしれない。

理学療法セッションについては、本研究では記述していない。標準化された」プロトコルはなかったが、これはケースバイケースで個別のセッションを行うリハビリ計画につながったからだ。しかし同時に、どのような理学療法が行われたのかもわからない。足首外側の捻挫の重症度についても同じことが言える。足首の捻挫の程度や、靭帯の損傷はわからない。ここでわかっているのは、シンジスモーシス損傷のある人が試験参加から除外されたということだけだ。

4ヵ月後に受傷前と同じかそれ以上のレベルでスポーツに復帰した参加者のスコアは、対照群よりも有意に低く、その時点で完全に回復していない可能性があることを意味している。この違いにつながる項目は、心理的準備態勢を測定するALR-RSIである。このスコアは対照群と比べて著しく低かった（80.9％対96.1％）。したがって、足関節外反捻挫の患者において、リハビリテーション中のRTSに対する心理的準備態勢を評価することは非常に重要であると思われる。

また、足関節外側捻挫後のRTS患者では、健常対照者と比較して、修正スターエクスカージョン・バランス・テストの複合スコアとFAAM-スポーツ質問票のスコアも低かった。つまり、選手が受傷前のスポーツレベルに戻る際に、継続的な困難があることを意味する。このような観点から、4ヵ月後には長時間の理学療法による経過観察が必要であろう。

オタクな話をしよう

この研究の主な目的は、Ankle-Goスコアの心理学的特性を検証することであり、その結果、以下のような結果が得られた：

アンクル・ゴーの内的一貫性は良好であった。
優れた試験再現信頼性
標準誤差は0.41ポイント、MDCは1.2ポイントであった。
床や天井への影響はない

著者らは、このテストは足関節外側捻挫後4ヶ月のRTSを予測するのに十分な予測値があり、RTSは予測できないとしている。しかし、あるカットオフにおけるアンクル・ゴー予測の性能（大きいほど良い）を示す指標であるユーデン指数は低かった。

8点で4ヵ月後のRTSを予測する場合は0.38、7点で4ヵ月後のRTSなしを予測する場合は0.44であり、ユーデン指数はヌル値に近い、つまり予測値がないに近かった。
このユーデン指数の範囲は0～1であり、0.5を下回るスコアは、明らかに、RTS患者とそうでない人を識別するテストが全体的に不十分であることを示している。
そのため、許容できるユーデン指数のカットオフ点は50％または0.5である。

Ankle-Goスコアは、足関節捻挫患者間の違いを検出する能力に関する利用可能な証拠に従って開発された。採点項目は、ある項目に存在する証拠のレベルに基づいて、特定の重みが与えられた。そのため、mSEBTの方が点数が高く設定された。これはまた、他の項目のエビデンスが将来変わる可能性があるため、アンクル・ゴーのスコアがまだ変わる可能性があることを意味する。

この研究の限界は、靭帯損傷の重症度が考慮されていないことである。しかし、この情報は必ずしも臨床医が入手できるものではない。調査したサンプルの正確な傷害特性はわからないし、別の集団を調査した場合には結果が変わるかもしれない。もしかしたら、このツールは異なる傷害のスペクトラムに沿って使用できるかもしれないが、今のところ不明である。

受傷前のスポーツレベルへの復帰は予測されたが、この研究では選手のパフォーマンスに関するパラメーターは評価されなかった。例えば、その選手は疲労下でどの程度のパフォーマンスを発揮したのだろうか？このように考えると、アンクル・ゴーのスコアは、RTSについてエビデンスに基づいた判断を下すのに役立つかもしれないが、パフォーマンス復帰の基準を評価していない可能性がある。

本研究の範囲は、足関節外側捻挫後のRTSを予測するためのエビデンスに基づいたツールを提供することである。著者らは、足関節外側捻挫は再発が多く、慢性的な足関節不安定症を発症する人が多いため、このような処置が必要であると指摘した。彼らは、RTSの有効な基準はないと述べた。ここでの唯一の根拠は、国際足関節コンソーシアムのコンセンサスから導き出されたPAASS基準である。このコンセンサス・ステートメントについては、以前にブログで紹介した。こちらでお読みいただきたい。

この最初のステップで、このツールが優れた心理測定特性を持つことが明らかになった。このツールの予測能力を決定するためには、別のサンプルでの検証研究が必要であるため、このツールの使用についてさらに検討する必要がある。結果が再現可能である場合、理想的には、この予測モデルが患者の転帰を改善するかどうかを判断するための影響分析を行い、最終的に実際の診療に導入することができる。

持ち帰りメッセージ

足首を捻挫してから2ヵ月後にAnkle-Goテストバッテリーを実施した場合、4ヵ月後のRTSに対する特異度は0.66である。臨床的には、2ヵ月時点で8点に達しない患者が、4ヵ月時点で受傷前のスポーツレベルに戻る可能性は低いことを意味する。 2ヵ月後のスコアが7以下であれば、足関節外側捻挫後の4ヵ月後のRTSの確率は低い。この目標スコアを使って、リハビリのプロセスを調整することができる。 2ヵ月後のスコアが7点以下であった場合、リハビリは、Ankle-Goスコアの低下につながる特定の機能的困難に対処するよう適応されるべきである。これは、選手のRTSへの出場許可における意思決定プロセスをさらに導くことができる。重要なことは、今回の研究では成績復帰率は検証されていないことである。 Ankle-Goツールはanklego.comで使用できる。