リサーチ
筋肉と腱
2025年11月24日
腱板断裂治療アルゴリズム - ケア向上のために患者と臨床医が共同設計
はじめに
腱板腱断裂は医療制度に大きな負担をかけるが、プライマリ・ケアのレベルでは、どのようなケア経路をたどるべきかを決定するには磁気共鳴画像法（MRI）が必要であるという誤解があるからである。 そのため、患者の待ち時間が長くなり、プライマリーケアで管理できたはずの患者が二次医療や三次医療を圧迫することになる。 一方、このような待ち時間が治療の遅れを引き起こすと、慢性化のリスクが高まる。 大きな腱板断裂から巨大な腱板断裂は主に高齢者集団に影響を及ぼすため、機能および日常生活動作における後天的な制限は、かなりの罹患率および障害につながる可能性がある。
画像診断と肩の症状との相関性が低いことが知られているように、MRIに過度に依存することは外科的介入を促すことになるが、これはすべての罹患患者において運動のみの介入を有意に凌駕するものではない。 しかし、中には外科医の診察が必要な患者もいる。 診断にはまだ多くの不確実性があり、最適化されないケアにつながるため、より多くの情報を得る必要がある。 したがって、本研究は、より効果的で効率的なケアを実現するために、臨床医、患者、研究者から情報や経験を集め、ケアパスを設計するためにゼロから出発した。 その結果、ケアの指針となる腱板断裂治療アルゴリズムが生まれた。
方法
この研究では、経験ベースの共同デザイン（EBCD）が用いられた。EBCDは、腱板断裂が大規模から大規模の患者と臨床医が対等なパートナーとして参加する混合法の参加型方法論である。 これらの腱板断裂は、2本以上の腱を含み、大きさが3cmを超える断裂と定義された。 ステージ1～4は18ヵ月にわたって行われた。
ステージ1 成功のためのセットアップ
理学療法士、整形外科医、医師、研究者を含む運営委員会が設立された。 大転子腱板断裂から巨大腱板断裂に対する手術と運動を比較したメタアナリシスの結果、臨床ガイドラインのレビュー、および先行する質的研究が、最初の枠組みを起草するために用いられた。 この基礎研究は、治療アルゴリズムの予備的な枠組みを構築し始めるために必要な構造と方向性を提供した。
ステージ2 - 経験を集める
研究者たちは、以下のものを使って、最初の「骨組み」を作成した：
- 患者フォーカスグループ
- 臨床医の半構造化インタビュー
- ベストプラクティスMSK痛みガイドラインのエビデンスマッピング
研究者らは、患者を対象とした質的研究や、肩のケアの提供について検討した臨床医へのインタビューなど、いくつかの先行研究から情報を得て、「骨格となる枠組み」を作成した。 また、アドヒアランスに関するコンセプトマッピング作業から得た洞察を取り入れ、運動器の痛み管理に関する臨床ガイドラインの推奨事項を検討した。 この段階では、パスウェイの最初の草案を形作ることになる生活体験と専門家の視点を収集し、統合した。
ステージ3 - 体験を理解する
研究者らは、大腿から多量の腱板断裂患者と、以前にインタビューに参加した臨床医から無作為サンプルを抽出し、2回に分けてワークショップに参加させた。
ワークショップ1 - 患者 (n=8)
最初のワークショップは患者と直接会って行われ、最初の枠組みが提示された。 患者は、治療経路の重要なポイントにおいて、何が治療に役立ったか、あるいは妨げになったかを明らかにするよう求められた。 患者は、評価、画像診断、紹介プロセス、コミュニケーションとの出会いについて議論した。 彼らはまた、アルゴリズムがどのように見え、感じられ、機能すべきかに関するアイデアも提供し、医療専門家が避けるべき行動やアプローチについても述べた。 彼らの経験が有意義に統合されるように、彼らのフィードバックは統合された。 最も重要なことは、彼らがコミュニケーション、教育、紹介、意思決定において最も必要としているものを示したことである。
ワークショップ2 - 臨床医 (n=8)
2回目のワークショップでは、臨床医（外科医、医師、理学療法士）が集まり、同じフレームワークを検討した。 彼らは、現在のサービスの長所と短所を評価し、知識やワークフローにおけるギャップを特定し、パスウェイの構造や内容の改善点を提案し、目標と主要原則を洗練させた。
外科医、医師、理学療法士が一緒に：
- 現在の実践で何が有効か
- 適切性、トリアージ、一貫性におけるギャップが浮き彫りになった
- 構造と本質的な決定ポイントを洗練
- MRIが必要な場合と必要でない場合を明確にするよう要請された。
両ワークショップの情報が統合され、ほぼ最終版に近づいた。
ステージ4 - 体験の改善
3回目のワークショップでは、患者と臨床医が混合し、治療アルゴリズムを最終決定した。 情報の飽和を防ぐため、新たに3人の患者を加えた。 グループ
- 最終レイアウトとユーザビリティ
- 特定の時点で重点を調整
- 補助教材（QRリンク動画、チェックリスト）を追加しました。
結果
最初の2つのワークショップでは、巨大から巨大な腱板断裂を評価し治療するために重要な5つの介入要素が特定された。 議論から、研究者たちは次の5つの主要な "介入要素 "を抽出した。 5つの主要な "介入要素" これらは本質的に 5つの大きな領域効果的なケアパスにおいて取り組まなければならない5つの大きな領域である。
これら5つの構成要素（研究の表3に示す）には、以下のようなものが含まれる：
- 最初の臨床評価はどのように行うべきか
- 情報と教育はどのように提供されるべきか
- 紹介の扱い方
- 介入（治療）は何を含むべきか
- ケアパスはどのように構成され、どのように伝達されるべきか
つの "ドライバー "が、これら5つの構成要素に本質的な影響を与えるものとして特定された。これら5つの構成要素に ドライバー」とは、他のすべてを形作る根底にある力やテーマを意味する。
これらのドライバーは
- 自信： 患者は計画に自信を持つ必要があり、臨床家は意思決定に自信を持つ必要がある。
- 教育 理解と期待を向上させるためには、明確で信頼できる一貫した情報が必要であることに、誰もが同意した。 ワンストップ "リソースの必要性は、臨床医と患者の両方から表明された。
- プラン 各患者は、共有された意思決定を用いて、個別化され、十分に伝達された計画を必要としている。
これら3つのドライバーは 土台となる柱5つの介入要素を支え、グループが特定した優先事項と成果を導く。
このように 5つの構成要素説明 何が良いケア・パスウェイに必要なことが書かれている。 この つのドライバー説明する 何が存在しなければならないかを説明している。 この情報は、アセスメントと外科的・非外科的管理をサポートする10の臨床的アクションポイントを作成するために使用された。
主な臨床アクションポイント
臨床家グループと患者グループの両方が、その必要性を強調した：
- 一貫したメッセージング（「臨床家は一人の声として話さなければならない）
- シンプルで時間効率の良い一次評価
- 現実的な期待を設定する明確な教育
- 対象となる患者には、最低12週間の非外科的治療が試される
- 紹介と画像診断のためのより良いトリアージ基準
- 共同意思決定と個別計画
- 痛みの反応に関連する簡単な運動オプション
- 外科手術、非外科手術を問わず、すべての患者にとっての「プランB
- 行動喚起のための臨床医チェックリスト
- 2つの独立した、しかし接続されたパスウェイ（手術と非手術）
CALMeRカフパスウェイ
最後に、最終的なアウトプットが構築された。 CALMeR Cuffとは、Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tearsの頭文字をとったものである。
腱板断裂治療アルゴリズムには、4つのステップからなる臨床検査アルゴリズムが含まれています：
- 患者選択とレッドフラッグ： 英国肘肩関節学会パスウェイ（BESS）に従って、不安定性、肩こり、または気になる症状（レッドフラッグ）を除外するために重要な質問を使用する。
- 臨床試験の必須項目
- 年齢、既往歴、機能的要求、発症
- 3平面の能動的ROM：屈曲、外転、手背/伸展
- 治療に対する期待の文書化
- パスウェイの区分-外科と非外科
- MRIは 非外科的治療では推奨されない
- MRIは手術を計画する際に外科医が考慮するためのものである。
- メカニズム（外傷性か持続性か非外傷性か）を緊急性の目安にする
- 非外科的管理のすすめ
- 少なくとも 12週間以上自宅または監視下での運動
- 必要に応じて鎮痛剤
- 待ち時間がある場合の医師主導の基礎運動
- 構造化された進行のための理学療法紹介
エクササイズはQRコードで説明され、低い刺激と高い安全性のために選択された2つの穏やかな回転ベースの動きが含まれています。
患者からの質問
- 聞く
- わかりやすい説明を受けるために
- 期待することを知るために
- プランに自信を持つために
- 混合メッセージを避けるために
- 手術以外の選択肢とスケジュールについて理解する
ヘルスケアプラクティショナー行動喚起ボックスには、以下のリマインダーが含まれています。:
- 一貫したメッセージの発信
- 早期運動と教育の提供
- 適切な画像の使用
- 紹介のための明確な文書
患者の期待を早期にアップデートする
質問と感想
ここで提案されている腱板断裂の治療アルゴリズムでは、2つのエクササイズしか提供していない。 患者と臨床医が個別化されたケア経路に合意したとはいえ、2つのエクササイズを提案すること自体は、個人に的を絞ったアプローチではない。 このフレームワークは、評価と関連する次のステップの出発点を提供するように設計されていますが、その有効性はまだ検証されておらず、将来変わる可能性があります。 より広範で漸進的な負荷プランが2つのエクササイズよりも良い結果をもたらすと考えるのは不当なことではないが、ケア経路はどこかで始めなければならない。
理想的な」ケアパスの設計に続いて、論理的な次のステップは、この腱板断裂治療アルゴリズムを実際のケア現場で実施することであろう。 そして、このパスウェイが実施される際には、その効率性と有効性が検証されなければならない。 つまり、このパスウェイはケアを組織化するのに役立つが、（まだ）証明された "最良 "のケアアルゴリズムではない。
重要な側面の一つは、医療提供者間の一貫性の必要性です。 しかし、理学療法士、一般開業医、外科医は、異なる医療システムの中で、本当に「一つの声で話す」ことができるのでしょうか？ これは患者の信頼を高める重要なステップであり、おそらく患者のアドヒアランスにも影響するでしょう。 もし全員が同じページに立ち、一貫したメッセージを伝えることができれば、患者は間違いなく、自分たちは良い手に委ねられていると、より安心することでしょう。
パスウェイは、外科的治療以外の管理にはルーチンのMRIは必要ないと明記しています。 肩のMRIを撮らなくても、3ヶ月の理学療法を試せば、多くの人に意味のある違いをもたらすことができる。 患者の期待やこれまでの診療規範にもかかわらず、一般医はMRIを紹介しない指導を守るだろうか？
オタクな話をしよう
Fahyらによる研究では、経験則に基づく共同設計（EBCD）手法を採用した。EBCDは、経験則と実世界のユーザー経験を組み合わせるため、医療改善研究において評価が高まっている。 伝統的なトップダウンのパスウェイ開発とは異なり、EBCDは患者と臨床家の洞察に同等の重みを置いている。 このアプローチは、診断の曖昧さ、意思決定のばらつき、一貫性のない治療が報告されている肩の痛みという文脈において、特に興味深いものである。 研究者らは、複数の反復段階にわたって両関係者グループを組み込むことで、文献だけでなく、ケアを受ける側と提供する側の生活経験によって形作られた経路を作成した。 このことは、生態学的妥当性を高め、臨床への導入の可能性を向上させるという方法論的強みを表している。 しかし、その有効性については、現在に至るまで調査されていない。 この腱板断裂治療アルゴリズムの最終的な目標は、治療の効率と質を向上させることであるため、実世界での導入と患者の転帰を変える能力を評価する実施に基づいた研究をさらに調査しなければならない。
分析の観点からは、この研究はすべて質的データに依存している。 ワークショップの音声記録は書き起こされ、内容分析にかけられた。このアプローチは、研究者が複数の形式のインプット（議論、投票、フィードバック、行動観察）にまたがるパターンを検出することを可能にする。 つまり、初期の洞察がその後のワークショップの構造や議論に影響を与えたのである。
重要なことは、この研究が質的改善報告のためのSQUIRE 2.0基準を遵守していることで、定量的統計がない場合でも透明性と方法論的厳密性が強化されていることである。 質的医療デザインにおいては、選択的解釈から守り、最終経路に含まれる各テーマ要素が複数のデータソースによって裏付けられていることを保証するため、このような方法論的足場は不可欠である。
EBCD法はまた、理論主導型と経験主導型の知識の相互作用も生み出しました。 このプロジェクトを支えたシステマティックレビューとメタアナリシスからのエビデンスは、骨格となるフレームワークの内容を導き、外科手術と非外科手術の推奨が利用可能な最善の研究に根ざしていることを確実にした。 一方、患者からは、ケアジャーニーにおける感情的、行動的、実際的な側面についての洞察が得られましたが、これらは従来の臨床試験ではしばしば捉えられなかった要素です。 例えば、一貫性のあるメッセージ、明確な期待、信頼できる教育資料の重視は、患者のナラティブから直接浮かび上がり、質的方法論が、アドヒアランスと転帰に深く影響するケアの側面を取り入れることによって、いかにクリニカルパスを豊かにするかを実証しました。
その長所にもかかわらず、この研究にはいくつかの方法論的限界がある。 ワークショップでは、一般の患者集団よりも意欲的で、熱心で、健康に対するリテラシーが高いと思われる個人を募集したため、選択バイアスのリスクが生じた。 このため、より積極的な患者のニーズを反映する一方で、医療制度をうまく利用する自信のない患者のニーズが十分に反映されないパスウェイになる可能性がある。 さらに、研究チームは、まず患者と臨床医を別々に見て、ステップ4でのみ一緒にすることで、意識的に階層ダイナミクスをフラットにしようと試みたが、共同ワークショップにおける臨床医の権威の潜在的な影響は、共同デザイン研究において認識されている課題である。 医療システムの構造、紹介者の行動、専門家の境界線は国際的に異なるため、このパスウェイを他国で適用するには適応が必要かもしれない。 最後に、そしておそらく最も重要なことだが、CALMeR Cuffパスウェイは、まだ実現可能性や実施テストを経ていない。 設計は方法論的に健全であり、関係者の経験に強く根ざしているが、その実世界での有効性は未検証のままである。
持ち帰りメッセージ
本研究では、エビデンスと患者の経験を組み合わせ、特に腱板断裂が大きいものから大きいものまでを対象とした、初めて共同設計された腱板断裂治療アルゴリズムを作成した。 ほとんどの患者に対しては、簡単なエクササイズや教育など、手術以外のケアをすぐに始めるべきである。 このパスウェイでは、MRIと手術が自動的に必要となるわけではないとしている。 さらに、このパスウェイは、すべての人（一般開業医、理学療法士、外科医）が一貫したメッセージ、連携した作業、自信につながるケアを提供できるようにすることを目的としている。 このアルゴリズムはまだ実際の臨床でテストされていない。 実現可能性と有効性の研究が行われるまでは、その実用的な影響は不確かなままである。
参考
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