はじめに

数週間前、Longoらによる腱板断裂の保存療法と手術療法の有効性に関する研究をレビューした。 断裂した腱板腱の修復は、正常な腱の完全性を回復し、肩の完全な機能性を得るためにしばしば提唱される。 しかし、リソースによっては、腱板再断裂率は11％～94％と高い場合もある。 このように、腱板縫合が機能回復に寄与するかどうかは不明である。 この研究では、異なる時点における外科治療後の腱板再断裂率の発生率を定義し、術後の腱板治癒に影響する主な因子を特定するために、系統的レビューとメタ解析を行った。

方法

この系統的レビューとメタ分析では、レベル1と2の臨床研究のみを対象とした。 個々の研究では、外科的修復を受けた腱板全層断裂の患者が登録された。 固定期間、受動的・能動的可動域、強化運動に関する術後リハビリテーションプロトコルを報告しなければならなかった。 術後の画像診断で確認された腱板再断裂率は、転帰指標として記録されなければならなかった。 菅谷分類の4型と5型のみを腱板全層断裂とした。

異質性の問題に対処するために異なるサブグループが作成され、腱板再断裂率は、腱板手術を受けた総患者数に対する、手術後に腱が治癒していない患者数として計算された。 報告されたオッズ比は、手術後に腱板再断裂が起こる確率と起こらない確率を示したものである。

結果

合計59の研究が組み入れ基準に合致し、そのうち31の研究が質の高いものであったため、定量的統合に組み入れられた。 画像診断による追跡期間は1ヵ月から60ヵ月で、腱板再断裂率は3ヵ月で15％、3ヵ月から6ヵ月で21％、6ヵ月から12ヵ月で16％、12ヵ月から24ヵ月で21％、2年以上の追跡期間では16％であった。

腱板再断裂率と患者関連危険因子

腱板再断裂率は、患者が60歳以上の高齢者ほど高かった。 60歳未満では14.4％に再断裂が認められたが、60歳以上では24.3％であった。 (または=1.8 (1.5-2.3)）。

小型から中型の腱板断裂で手術を受けた患者は、大型から巨大断裂の患者よりも再断裂のリスクが少なかった。 小断裂から中断裂の群では12.5％であったのに対し、大断裂から大量断裂の群では37％であった。 しかし、その結果、オッズ比は0.3（0.2-0.5）と比較的小さいが有意であった。

脂肪浸潤のある症例では、脂肪浸潤のない症例と比較して腱板再断裂率に差は見られなかった。 (または=0.9 (0.4-1.9)）。 

腱板再断裂率と術後リハビリテーション・プロトコール 

スリングを6週間まで装着した人と6週間以上固定した人の腱板再断裂率を比較したところ、有意差は認められなかった。 または=1.4 (0.1-1.2)）。

同様に、受動的関節可動域運動の開始についても、早期に受動的関節可動域運動を開始した群（術後7日以内）と、遅れて受動的関節可動域運動を開始した群（術後7日以上）では、再断裂に差はみられなかった（OR=0.8（0.7-1.1））。 

能動的補助ROMに注目すると、5週間前に能動的補助ROMを開始した患者は、能動的補助ROMが遅れた患者よりも腱板断裂のリスクが高いことが明らかになった。 (または=0.5 (0.4-0.7)）。 

8週間前と8週間後の完全な能動的可動域運動を調べたところ、開始が8週間を超えると再断裂のリスクが高まることが明らかになった（OR=2（1.3-3.2））。 

12週間前と12週間後の強化エクササイズの開始は、腱板再断裂率の差とは関連がなかった。 (または=1.1 (0.8-1.5)）。 

腱板再断裂率と手術手技

再断裂については、関節鏡視下手術を受けた患者と開腹/ミニオープン手術を受けた患者の間に差は認められなかった（OR=1.0（0.7-1.7））。 

一列修復と二列修復を比較した場合も同様であった（OR=1.3（0.9-1.9））。 

単列修復と縫合ブリッジ／横断修復を比較したところ、後者の方が再断裂率が高いことが明らかになった（OR=0.6（0.4-0.8））。 同様に、この手技は二列修復術と比較して、腱板再断裂率の増加とも関連していた（OR=0.5（0.3-0.7））。 

多血小板血漿（PRP）の注入は、PRPを注入しなかった場合よりも再断裂率が低いことと関連していた（OR=0.6（0.4-0.9））。 腱補強術は再断裂率も低い（OR=0.2（0.1-0.4））。 

質問と感想

このシステマティックレビューは、腱板断裂の危険因子について明らかにするものである。 患者に関連する因子、リハビリテーションに関連する因子、手術手技が検討され、これらの情報は個々の患者のリスクを決定するのに使用できる。 リスク因子のサブグループ分けは、Multicenter Orthopaedic Outcomes Network肩関節グループ（MOON肩関節グループ）のリハビリテーションプロトコールに基づいて行われた。 

中程度や低品質の論文を除外することには疑問があるかもしれないが、質の高い研究に基づいた結論を導くものである。 これらの論文をメタアナリシスから除外することで、今回決定された腱板断裂の危険因子は高い質に基づいており、エビデンスを格下げすべきではない。 別の戦略として、これらの研究を含めることもできたが、その場合、不正確さ、異質性、出版バイアスのリスクにより、エビデンスが格下げされ、欠陥のあるエビデンスに基づく結論となり、ひいては研究課題に対する明確な答えを得ることができなくなる。

オタクな話をしよう

システマティックレビューは、PRISMAガイドラインに従い、エビデンスの検索を徹底して行った。 にもかかわらず、英語の論文しか含まれていないため、結論に言語バイアスがかかっている可能性がある。 

このレビューでは、レベル1および2の研究のみを対象とし、腱板断裂を全厚に含めることで、所見の均質性を高めている。 MOONグループのリハビリのプロトコルを参考にして解析を行った。 保守的なリハビリテーションは、既存の現実的な時間枠に基づいたものである。

持ち帰りメッセージ

年齢、腱板断裂の大きさ、早期の能動的ROM開始（術後5週間以内）、完全な能動的ROMの遅延（8週間以上）は、腱板再断裂率の増加と関連していた。 脂肪浸潤、固定期間、受動的ROMの早期開始（術後1週間以内）、強化運動の開始は12週間前または12週間後であった。 関連しなかった。腱板断裂の発生率の増加とは関連がなかった。

私たち理学療法士は手術手技の選択に口を出すことはできないが、腱板修復術を受けた患者のリハビリを開始する際には、どのような修復手技が用いられたかを知っておくべきである。 このメタアナリシスでは、縫合ブリッジ／横断面修復術後には腱板再断裂率が上昇し、PRPと腱補強術を使用した場合にはリスクが低下することがわかった。 再断裂のリスクは、関節鏡手術と（ミニ）開腹手術の間でも、一列修復術と二列修復術の間でも差は見られなかった。 

参考

Longo UG、Carnevale A、Piergentili I、Berton A、Candela V、Schena E、Denaro V. 腱板手術後の再手術率：系統的レビューとメタアナリシス。 BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749： 10.1186/s12891-021-04634-6. PMIDだ： 34465332; pmcid： PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/