様々な断裂サイズに対する腱板予後：涙の大きさは重要か？

はじめに

腱板腱断裂で顕著な所見は、断裂の大きさや種類と、患者が経験しうる痛みや機能障害との間に相関関係がないことである。大断裂ではほとんど訴えがないこともあるが、小さな断裂では大きな障害や痛みを伴うこともある。以前の研究で示されたように、生物心理社会的背景が痛みの経験に大きな役割を果たしている可能性がある。この研究では、あらゆる種類の腱板断裂の重症度の患者において、心理的苦痛が肩の痛みや機能と関連しているかどうかを調べた。そうすることで、腱板の予後を部分断裂、小～中厚断裂、大～巨大な全層断裂について評価した。

方法

このレトロスペクティブ横断研究では、関節鏡視下腱板修復術を受ける予定であった参加者を対象とした。彼らはベースライン時に11項目のOSPRO質問票に記入した。このツールは、イエローフラッグとして提示される心理社会的要因を評価するものである。これは、整形外科の理学療法士が、いくつかの心理学的質問票（例えば、患者健康質問票や恐怖回避信念質問票など）の得点を、患者にすべての質問票を記入させることなく推定したい場合に使用することを目的としている。

OSPRO質問票と、患者が報告するVAS、SANE（Single Assessment Numeric Evaluation）、ASES（American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form）との関連を検討した。その後、患者は腱板断裂の重症度に基づいて、部分断裂、小〜中程度の断裂、大〜巨大な全断裂に層別化された。

結果

合計84名の腱板断裂患者が研究に参加した。 39人が部分的な断裂、20％が小〜中程度の全層断裂、41％が大〜巨大な全層断裂であった。

ベースライン時では、患者報告アウトカムスコア、OSPROスコア、裂傷重症度の3層構造の間に差はなかった。その結果、身体活動に対する恐怖回避信念とASESスコアを除いて、いくつかの弱い相関から非常に弱い相関がみられた。この負の相関は、身体活動に対する恐怖回避のレベルが高いほど、ASESスコアが低くなる、つまり悪くなることを意味する。

質問と感想

著者らはOSPRO質問票を用いて、参加者が経験した苦痛の程度を明らかにした。しかし、OSPROスコアと肩の痛みや機能との関係はまだ解明されていない。オスプロには3つの形態がある： 17項目、10項目、7項目のイエローフラッグの識別精度は、それぞれ85％以上、81％以上、75％以上であった。この研究の著者は、11項目の質問票の記入について言及している。これはOSPROの10アイテムバージョンだろう。これでイエローフラッグの識別精度は75％となった。さらに6つの質問を記入することで、より信頼性の高い結果が得られるからだ。

この研究で興味深かったのは、裂傷の重症度を3段階に分類しても、患者報告アウトカムスコアに有意差がなかったことである。さらに興味深かったのは、疼痛に関連した心理的苦痛（OSPROで測定）に、裂傷の重症度の3つの層間で有意差がないことがわかったことである。

著者らは、関節鏡視下腱板修復術を受けた患者において、術前の心理的苦痛は、腱板断裂の重症度よりも肩の機能低下と痛みの強い予測因子であったと述べている。しかし、ASES質問票は術前に記入されたものであるため、この質問票は関節鏡手術前に経験した肩の機能と痛みの強い予測因子であることに注意すべきである。したがって、この研究では術後の結果について予測することはできない。

患部の肩はどのような影響を受けているのか？例えば、利き手側に断裂がある自営業の建設労働者は、仕事をする能力に負担がかかるため、より多くの心理的苦痛を経験する可能性がある。

オタクな話をしよう

この研究は横断的なものであるため、心理的苦痛が腱板断裂患者の痛みや肩機能低下の原因であるかどうかという疑問には答えられない。因果関係を説明することはできないが、関連する情報を得ることができ、それをさらに調査することができる。例えば、今回の研究結果によって、腱板断裂の重症度だけでは痛みの程度を予測できないことがわかった。むしろ、腱板断裂のある人を全体として考えることで、断裂そのものよりも、肩の痛みや機能のレベルをより正確に予測することができるはずだ。

研究デザインはレトロスペクティブな横断研究である。レトロスペクティブ研究は、重要な情報を欠き、結果に偏りを与える可能性がある。一方、横断研究は、ある特定の時点からの情報を用いており、年齢、個人的背景、研究環境などの交絡変数の影響を調べることはできない。これは、その時点で関節鏡手術を受ける予定であった人々のスナップショットである。私にとって不足していた情報は、関節鏡修復術を選択する理由だった。肩の機能低下や痛みのために手術を受けたのか、それとも単に断裂があったから手術を受けたのか？このような患者の中には、自分が手術を受けると知り、悩む人がいることは確かに理解できる。

重要なことは、患者は外科医に会う前にアンケートに答えなければならなかったことである。このため、回答が過大評価された可能性がある。この研究では、関節鏡視下手術による修復を希望する患者は、否定的な気分やリハビリテーションに対する自信のなさの要素を持っているようであることがわかった。そのため、より高いレベルの障害や痛みを訴えることがある。とはいえ、リハビリテーションに対する信頼度を直接測定したわけではないので、この文言を使う際にはむしろ慎重になるべきだろう。

重要なことは、この研究はすでに関節鏡視下手術を受けることが決まっている参加者のみを対象としているため、この結果はすべての腱板断裂に一般化できるものではないということである。

持ち帰りメッセージ

腱板腱断裂の重症度だけでなく、肩の痛みや機能障害を予測できる可能性があることを念頭に置き、ある人がどの程度悩んでいるかを客観化することは興味深い。これにより、腱板断裂で関節鏡検査を受けた患者の予後を知ることができる。この研究では、恐怖回避のレベルが高いほどASESスコアが低い、つまり痛みや障害が強いという相関関係があることがわかった。心理的苦痛は恐怖回避以上のものを包含しているが、本研究では、これが患者報告アウトカム質問票ASESと中等度の関連を示した唯一の因子であった。