CLBPにおける神経筋トレーニングとレジスタンス・トレーニング

はじめに

慢性腰痛症（CLBP）は複雑な疾患であり、身体的・心理的問題を伴うことが多い。レジスタンストレーニングによる治療は、CLBP症状を効果的に軽減することが示されている（Owenら、2020年）。しかし、神経筋障害、特に腰部伸筋の障害は、CLBPに関連した障害の一因であることが確認されている。このランダム化比較試験（RCT）は、12週間のレジスタンス・トレーニング・プログラムに腰椎神経筋制御再トレーニング・エクササイズを追加することで、レジスタンス・トレーニング単独と比較して、結果、特に障害の軽減が改善するかどうかを明らかにすることを目的とした。 CLBPにおけるレジスタンストレーニングのプロトコルを詳しく見てみよう。

方法

この無作為化比較試験では、2つの並行グループが調査された。 3ヵ月以上の腰痛（下肢痛の有無は問わない）を有する18歳から65歳までの参加者を対象とした。中等度または重度の障害を示すOswestry Disability Indexスコアが21％以上であることが必要であった。

被験者を組み入れた時点で、参加者は神経筋トレーニングとレジスタンストレーニングを行う介入群と、レジスタンストレーニングのみを行う対照群に無作為に割り付けられた。

12週間にわたり、1回30分程度の運動セッションを24回（週2回）行った。プロトコールの訓練を受けた理学療法士がすべてのセッションを監督した。

エクササイズ

レジスタンストレーニングは、腰椎伸展運動と、レッグプレス、体幹屈曲、股関節伸展などの少なくとも1つの運動を組み合わせたものであった。レジスタンス運動の負荷は、各参加者の最大随意等尺性収縮（MVIC）の85％に設定した。運動は2分間、または疲労するまで繰り返し行った。

神経筋エクササイズは、腰椎伸展コントロールを改善することを目標とした。これらは、レジスタンス・トレーニングの前に介入群で行われた。ダイナモメーターマシンに座った姿勢で、視覚的フィードバックを用いながら、MVICの20％から50％で背中を背もたれに等尺的に押し付けるように指示した。各セッションでは、3つの異なる周波数（0.05Hz、0.08Hz、0.14Hz）で3回の反復を行った。

主要アウトカムは、CLBPに特化して検証された障害指標であるオスウェストリー障害指数（Oswestry Disability Index：ODI）であった。これはベースライン時、6週目、12週目に測定された。副次的アウトカムは以下の通りである：

痛みの強さ（数値評価尺度）
運動恐怖症（タンパ運動恐怖尺度-17）
疼痛自己効力感（疼痛自己効力感質問票）
身体活動レベル（International Physical Activity Questionnaire - Short Form）
腰椎伸展筋力、フォースマッチングエラー、多裂筋の厚さ

結果

参加者は69名であった。 33名が介入群（レジスタンストレーニングと神経筋コントロール）に、36名が対照群（レジスタンストレーニングのみ）に無作為に割り付けられた。 9人が追跡不能となり、主要解析から除外された。そのため、各グループ30人が分析対象となった。両者のベースラインの特徴は同様であった。

CLBPにおけるレジスタンス・トレーニング — からだ： Farragherら、J Orthop Sports Phys Ther. (2024)

両群ともODIスコアに有意な改善を示し、臨床的に意味のある減少を示した（対照群）： 22.3％；介入群： 25.9％）であった。しかし、有意な群間差は認められなかった（12週時点の平均差：-4.39ポイント、95％CI：-10.19～1.41）。CLBPにおいて、レジスタンストレーニングに加えて神経筋エクササイズを行うことに付加価値はないことが示された。

副次的転帰である疼痛強度と運動恐怖症は改善したが、疼痛自己効力感はほとんど変わらなかった。二次アウトカムは、一次解析の結果を裏付けるものであった。いずれの副次的アウトカムも有意な群間差は認められなかった。

腰椎伸展筋力とフォースマッチングエラーの改善は両群で認められたが、やはり12週時点ではNM群とST群の間に有意差は認められなかった。

両群とも、グループ内成績に見られるように、障害の改善は同等であった。

質問と感想

CLBPにおけるレジスタンストレーニングと、神経筋エクササイズを併用したレジスタンストレーニングは、どちらも同じ結果をもたらした。このことは、神経筋トレーニングを追加するメリットがないことにつながる。これは、神経筋トレーニングのための特別なダイナモメーターを使わなくても、レジスタンス・トレーニングによって重要な改善が得られる可能性があることを物語っている。専用の器具を使うよりも、漸進的なレジスタンス・トレーニングが重要なようだ。また、この試験では、米国スポーツ医学会（American College of Sports Medicine）のレジスタンス・トレーニング・プロトコルを使用し、個人に合わせた運動プログレッションと漸進的過負荷を処方した。

介入群では、レジスタンス・トレーニングのみの群に比べ、治療時間がやや長かった。運動時間を均等にするため、著者らは強化群の参加者がMVICの50％で腰椎伸展抵抗運動を追加で行うようにした。もう一つの良い点は、両群が同じ運動器具を使用したことである。こうすることで、平等な待遇を提供しようとしたのだ。

論文の冒頭で著者らは、身体的障害を特に対象としたさまざまな身体活動介入は、互いに優劣を示さないと述べている。これは、CLBPに関連した障害と身体障害との関連性が低いためだと彼らは仮説を立てている。しかし、この研究では、「新たに」明らかになった問題、すなわち腰椎伸展筋の神経筋制御障害に焦点を当てた。解析の結果、腰椎伸筋の運動制御トレーニングに有意な効果は認められなかった。間違った運動パターンや不十分な筋肉のコーディネーションを修正しようとするのはやめるべきだ。対照的に、私たちは、運動や身体活動が、「動きの矯正」や「障害の固定」ではなく、恐怖回避、筋力、自信、期待といったCLBPに関連する要素にポジティブな影響を与えることに、治療の成果を見出すべきだと思う。

オタクな話をしよう

オスウェストリー障害指数（ODI）には、明確な最小臨床的重要差（MCID）がない。いくつかのカットオフ値が提案されているが、今のところコンセンサスは得られていない。しかし、両群ともODIスコアは20％以下に低下した。 ODIを作成した著者は、20％以下のスコアは障害がないことを示すと提唱した。したがって、この試験は障害を減らすことに成功したと言える。

キネシオフォビアは、障害の改善にもかかわらず、両群とも30前後と高値のままであった。 37点を超えると高得点とみなされる。同じような特徴を持つ患者を治療する際には、注意が必要かもしれない。しかし、ベースライン時の自己効力感スコアが高かったことから、恐怖回避に取り組むことは、治療の成功を持続させるための最も有望な治療戦略のひとつである可能性がある。おそらく、認知・情動・心理社会的要因が著しく損なわれている人々には、レジスタンストレーニング以上のものが必要なのだろう。しかし、レジスタンス・トレーニングを行えば、神経筋エクササイズを追加する必要はない。

著者によれば、自然回復の可能性は低いが、実際の対照群（何もしない）が含まれていないため、結論は出ない。

9人の参加者は追跡不能となり、分析は行われなかった。これはper-protocol解析であるが、per-protocol解析では治療効果を過大評価する可能性があるため、intention-to-treat解析が望ましい。しかし、無作為化された全員を含めて感度分析を行ったところ、差は見られなかった。

著者らは、副次的転帰を統計的有意差によって解釈せず、単に支持するものとみなした。さらに、この解釈は、群間差の欠如が観察されたときに時折見られるような、群内の改善には依存していない。

ベースライン時、参加者はベースラインのODIスコアによって中等度障害群と重度障害群に層別化された。すべてのモデルはベースラインのODIスコアで調整した。ベースラインのODIスコアを考慮することで、各群が介入にどのように反応するかをより現実的に評価することができる。この調整は、障害における開始位置の不平等によって引き起こされる潜在的なバイアスを補正するのに役立ち、観察された結果が参加者間の既存の不平等ではなく、介入によるものであることを保証する。