遠隔理学療法は対面式と同じくらい効果的か？- フィジオチューター

はじめに

コビド時代には、理学療法を含め、多くの医療従事者が遠隔診療を余儀なくされていた。そのため、当時からその有効性や適用可能性が頻繁に検討されてきた。特に変形性関節症や腰痛についてはエビデンスがあるが、筋骨格系の損傷についてはそれほど多くない。したがって、今回の研究では、遠隔理学療法と通常の対面理学療法のどちらが優れているか、あるいは優れている可能性があるかについて検討する必要がある。

方法

この無作為化比較試験は、オーストラリアの5つの病院で実施された。外来患者待機リストに登録され、筋骨格系の疾患や傷害を有する患者を対象とした。目的は、通常の対面理学療法と遠隔理学療法を比較し、遠隔理学療法が通常の理学療法と同等かそれ以上であるかどうかを明らかにすることである。

通常の理学療法群の患者は外来で診察を受けた。必要であれば、理学療法士がホームエクササイズプログラム用のエクササイズを選択することができた。理学療法セッションの内容、回数、時間は、担当の理学療法士が個別に決定した。

遠隔理学療法群に含まれるすべての参加者は、初回の対面予約に招待された。このセッションで、参加者の主な問題と目標が決定され、これが遠隔理学療法プログラムを実施するための基礎となった。治療にあたる理学療法士は、自宅での運動プログラムのためのエクササイズを自由に選択することができた。これは、参加者が自宅で入手可能な教材に合わせたものである。エクササイズは、大規模なデータベース（physiotherapyexercises.com）から選択され、アプリケーションを通じて提供されるか、紙に印刷された。各エクササイズの反復回数については指導があった。適切と判断された場合には、遠隔フォローアップ相談が行われ、参加者がさらに練習を進められるよう指導される。参加者の中には、すでに最初からエクササイズの進め方を教わっている者もいた。

遠隔理学療法群には、プログラム開始2週目と4週目に電話があった。これは、練習の復習と、練習の進め方を指示するためだった。これらの通話は通常5～10分程度だった。参加者にプログラムの継続を促し、服薬アドヒアランスを高めるため、自動テキストメッセージが毎週送信された。

6週間のプログラムが終了した時点で、両グループとも、筋骨格系の傷害に対してどのような治療を希望するかは自由であると告げられたが、それは奨励も促進もされなかった。

主要アウトカムは、6週間の介入期間終了時に得られた患者別機能評価尺度であった。長期追跡調査は26週目に予定されていたが、これは副次的なアウトカム評価であった。すべての測定は、ベースライン時および6週目と26週目に盲検化された評価者が電話で行った。患者別機能評価尺度については、当ウェブサイトに記載されている。参加者は、自分にとって重要で、実行に困難を感じる機能的活動を5つまで選ぶことができた。すべての活動は、0（活動ができない）から10（受傷前のレベルで活動ができる）まで評価される。

結果

合計210人が研究に参加し、104人が遠隔理学療法プログラムに無作為に割り付けられた。残りの106人は通常の対面理学療法を受けた。参加者の65％は女性で、年齢の中央値は53歳であった。参加者の80％以上が12週間以上怪我に苦しんでいた。

最も多く負傷した部位は膝、肩、背中で、それぞれ全体の約20～30％を占めている。最も多く名乗り出た診断名は以下の通りである。

背中や脚の痛み（術後かどうかは問わない）、
変形性関節症である、
骨折だ、
五十肩、関節包炎、インピンジメント、筋断裂
ACLまたは半月板損傷（修復の有無にかかわらず）、膝蓋大腿部痛または膝痛、ハムストリングスの損傷
首の痛み
足首の痛み、腱鞘炎、捻挫

6週時点の患者別機能評価尺度の群間差は2.7ポイント（95％信頼区間-3.5～8.8）であった。つまり、両群間に統計学的有意差は認められず、遠隔理学療法は通常の対面理学療法と同等である可能性が示された。

質問と感想

群間差がなかったことから、著者らは遠隔理学療法は従来の対面理学療法と同等であると結論づけた。しかし、本当にそうだろうか？患者別機能評価尺度の平均点は、6週目も26週目も両群とも50％程度しかなかったからだ。患者が目標の半分しか改善しなかったからといって、それを成功と呼べるだろうか？

6週間の時点ではまだ改善と呼べるが、それ以降スコアが安定したことは改善とは呼べないと思う。 6週目に遠隔理学療法と通常のケアが中止されたという事実が、この重要な副次的事実を説明している。

参加者は、理学療法を受けることを直接勧められたり勧められたりしたわけではないが、どのような方法で理学療法を受けるかは自由であった。ケガのために必要だと思うことをするのは自由だが、ある人はエクササイズをやめたかもしれないし、ある人は続けたかもしれない。遠隔理学療法を受けている人の中には、対面理学療法に進んだ人もいれば、遠隔理学療法に切り替えた人もいるだろう。このため、26週時点のアウトカムには多くの異質性が認められた（主要アウトカムは6週時点に設定されたが）。
さらに考慮すべき重要な点は、残念なことに、参加者がトライアル終了後に何をしたかは記録されていないことである。その目的は、遠隔理学療法と通常のケアの違いを6週間観察することであった。しかし、表4を見ると、両グループとも、参加者は患者別機能評価尺度の最高得点の50％しか達成していないことがわかる。つまり、完全に回復していなかったということだ。
彼らが理学療法を受け続けると考えるのは妥当なことだ。しかし、この点については評価されていないため、両者の介入がこれらの筋骨格系疾患の治療に有効であるとは断定できない。遠隔理学療法と通常の対面理学療法では、治療成績に差はないと結論づけるしかない。
例えば、ACL断裂や五十肩は足首の捻挫よりも回復に時間がかかることがわかっているからだ。幅広い対象基準（あらゆる筋骨格系の傷害／状態）は、非常に異質な集団につながった可能性があり、それがかえってささやかな改善を混乱させたかもしれない。

今回の研究が実施された背景を考慮し、あなたの診療への結果の適用可能性を解釈する。オーストラリアに住む人々は、医療施設までの長い移動時間に直面するかもしれない。地方に住んでいる患者もいれば、都市部に住んでいる方が医療を受けやすい患者もいる。介護を受けるための長い待機者リストが報告されている。この背景には、健康問題の増加や理学療法がもたらす効果に対する意識の高まりなど、いくつかの理由が考えられるが、政府出資の病院で提供される無料相談もそのひとつだろう。こうした資金援助による理学療法の欠点は、待ち時間が長いことである。しかし、例えば恐怖の回避、不安、対処戦略の乏しさといった予後不良因子が存在する場合、これらの急性の問題の一部は慢性的な問題に発展する可能性がある。この長い待ち時間を防ぐために、遠隔理学療法を提供する必要性は高いかもしれない。

それぞれの医療制度が異なる国間で、ケアの提供方法を直接比較することはできないとしても、この研究から何を読み取ることができるだろうか？少なくとも、患者ができるだけ自立できるように力を与えることはできる。あなたの30分のコンサルテーションは、彼らがさらに多くの30分（またはそれ以上）のホーム・エクササイズ・セッションに参加するよう導くはずである。患者の参加と自己効力感を高めるために、患者にとって効果的な方法を見つけることができれば、患者をあなたに依存させることを避け、なおかつ患者を大きく進歩させる鍵が手に入る。遠隔フォローアップ相談は有用な補助手段となるかもしれない。もしかしたら30分も必要ないかもしれないし、そうすることでカレンダーに空きを作ることができるかもしれない。私たちのブログが案内してくれるかもしれない。

遠隔理学療法を提供する準備はできているのだろうか？わずか6週間の治療しか調査していないこの研究で見られたアドヒアランスの悪さは、早すぎる可能性を示しているのかもしれない。しかし、ここでもまた、これは人口に大きく依存するかもしれない。

オタクな話をしよう

この研究では、標準化されたエクササイズや予定されたアポイントメントがないため、遠隔理学療法を実施するために実際的なアプローチを選択した。この方法を選んだのは、著者らが可能な限り臨床を模倣することを目指したからである。この種の研究は翻訳しやすいので、私は自分の練習に役立てるために、より多くのことを研究する傾向がある。その一方で、いつ、どのようにということをもっと知りたいという気持ちもあるので、エクササイズの説明がなかったり、要約されていなかったりしたのは少し残念だった。

この研究の限界は、黙認バイアスを誘発する危険性があることであろう。後諾バイアスは、回答者が、試験官が聞きたいと思うことを言う傾向があるバイアスの一種である。これは、盲検化されていたとはいえ、結果評価者が参加者の隣に座り、コンピュータで質問票に記入する手助けをしていたため可能であった。一方、この方法によって、調査参加者が1つの調査項目または調査全体への回答を拒否したり、回答できなかったりする無回答バイアスを避けることができた。

参加者は盲検化されていなかったが、研究の本当の目的については知らされていなかった。彼らは「ゴールドスタンダード」の治療法が何であるか知らされず、代わりに2つの異なる理学療法の実施方法が比較されたことだけが知らされた。

持ち帰りメッセージ

遠隔理学療法を実施しても、通常の対人ケアに参加しても、さまざまな筋骨格系疾患における患者固有の機能的転帰に差は認められなかった。理学療法では遠隔治療が可能であり、実現可能である。患者固有の機能の改善はまだごくわずかであるため、本研究で対象とした運動器疾患の広範な定義とは対照的に、より具体的なサンプルにおいて遠隔理学療法の有用性をさらに検討することは妥当である。