急性冠症候群における心臓リハビリテーション

はじめに

心臓への突然の血流低下に関係する急性冠症候群の臨床経過に好影響を与えるためには、機能的能力を高める心臓リハビリテーションが重要である。 2019年には1790万件の急性冠症候群が記録され、世界の主要な死因の一つとなっている。世界保健機関（WHO）は、多因子介入の採用を提唱している。心血管系と心肺系の転帰を改善するための有酸素トレーニングと、筋力の転帰を改善するためのレジスタンストレーニングを組み合わせることが推奨されてきた。最近では、レジスタンス、バランス、コアストレングス、ダイナミックスタビリティ、アジリティ、プライオメトリックスなど、スポーツに特化したトレーニングや基礎的なトレーニングを含む神経筋トレーニングが、アスリート、若年者、慢性疾患を持つ成人など幅広い集団において、心肺機能に有益な効果を示している。しかし、このトレーニング法は、急性冠症候群の症状を有する心血管疾患患者においては評価されていない。そこで本研究では、急性冠症候群における心臓リハビリテーションの一環として、神経筋トレーニングを検討した。

方法

急性冠症候群における心臓リハビリテーションの最適なタイプを検討するために、神経筋トレーニングと古典的な筋力トレーニングが比較された。この研究では、スペインの大学保健クリニックで無作為化二重盲検並行臨床試験を行った。

対象は急性冠症候群と診断され、18歳以上80歳未満で、心肺運動負荷試験（CPET）に基づく心臓リスクが中等度または低度の患者である。

心肺運動負荷試験（CPET）と米国心臓協会のガイドラインに基づき、18〜80歳で、中等度または低度の心臓リスクを有するという組み入れ基準を満たすACSと診断された患者を募集した。

参加者は、神経筋トレーニングを行う介入群と、通常の筋力トレーニングを行う対照群の2群に無作為に割り付けられた。両群とも、米国スポーツ医学会（ACSM）のFITT-VPモデル（頻度、強度、時間、種類、量、進行）に基づいた60分の運動療法を20セッション（週2回）行った。セッションは以下のような構成で行われた：

ウォームアップだ： 10分
持久力トレーニング：トレッドミルか自転車エルゴメーターで20分。各参加者のリスクプロファイルに基づき、連続トレーニングまたはインターバルトレーニングが行われた
レジスタンス・トレーニングを行う： 20分
- 神経筋トレーニンググループ：体幹の安定化、動作パターン、上肢と体幹の解離、股関節と膝関節の動体制御の改善を目的としたエクササイズを行う。
- 古典的な筋力トレーニンググループだ：主要筋群を対象とした一般的な筋力トレーニングで、オープンチェーンからクローズドチェーンへとエクササイズを進める。
クールダウンとストレッチ： 10分トレーニング中、患者の心拍数と酸素飽和度を継続的にモニターした。血圧の測定は、セッション開始時、持久力トレーニング後、レジスタンストレーニング後に行った。同様に、セッション開始時と各トレーニング終了時に、ボルグスケールを用いて知覚的労作を評価した。

主要評価項目はインクリメンタルシャトル歩行試験（ISWT）であった。これは機能的能力を測定し、VO2maxを予測するための検査である。副次的アウトカムには、チェスター・ステップ・テスト（CST）、30秒椅子立ちテスト（30CST）、ダイナモメトリーによる股関節屈曲筋力が含まれた。評価は、ベースライン時、介入直後、6ヵ月後のフォローアップ時に行われた。

結果

参加者は30名で、神経筋群と古典的筋力トレーニング群に均等に分けられた。参加者の平均年齢は約55歳だった。肥満度指数は、神経筋群31、古典的強化群28であった。ベースライン時の平均酸素飽和度は97％と正常であった。

急性冠症候群におけるリハビリテーション — からだ： Valtueña-Gimenoら、理学療法（2024年）

その結果、主要アウトカムに関しては、神経筋トレーニング群が古典的な筋力強化群よりも改善したことが示された。プログラム終了時（10週間）には、神経筋群に155mの差が見られた。試験終了から6ヵ月後、この差は214メートルとなり、やはり神経筋トレーニングプログラムに従った参加者に有利な結果となった。

二次アウトカムは、一次分析の結果を部分的に支持した。神経筋トレーニング群では、CSTと股関節屈筋の筋力が有意に向上した。 30秒椅子立ちテストでは、有意な群間差は認められなかった。

質問と感想

この予備的RCTの結果から、急性冠症候群のリハビリテーションに優れた運動様式はあるのだろうか？

ISWTで測定される主要評価項目である機能的能力に関しては、神経筋トレーニングが最も良い結果をもたらした。 Houchen-Wolloffらによれば (2015)によると、ISWTの臨床的に重要な最小差(MCID)は70mである。このMCIDは心臓リハビリテーションを受けた集団で確立された。このことは、プログラム後の運動耐容能が「少し良くなった」と評価した患者にも認められた。できれば、人々が「少し良くなった」ではなく「良くなった」と感じるレベルに到達したい。同じ研究で、より優れた人は約85メートルの増加を達成した。介入終了時と6ヵ月後の群間差はそれぞれ155と214であり、今回のRCTの神経筋プログラム後の結果は有望であると思われる。

ベースライン時、両群のISWTスコアは異なっていた。神経筋群では、古典的強化群と比較してISWTスコアが優れていた。著者らは、点数が低ければ古典的治療群に改善の余地があると予想していたが、彼らの試験ではそうならなかったと指摘している。これを持ち出すことで、神経筋トレーニングの効果を強調したいのだろう。私はその逆だと思う。介入群の人々は、対照群と比べてベースライン時の機能的能力が高かった。つまり、彼らはより良い基盤からスタートできたので、機能的能力をさらに向上させることができたのだ。ベースラインでの差は約100メートルだった。これはすでに、提案されている70～85メートルのMCIDを上回っている。私の意見では、神経筋トレーニンググループの参加者は、このように機能的能力をさらに高めるのに有利な立場にあった。バランスのとれたRCTによって、神経筋トレーニング群に有利な真の意味のある群間差が得られるかどうかが確認されるはずである。

オタクな話をしよう

患者は私立病院の3次医療施設で募集された。これらの調査結果を自分の診療に当てはめる際には、この点を考慮すべきである。参加者は少数であり、これは限界かもしれないが、予備的研究であることを考えれば理解できる。この結論は、より大規模な試験で確認されなければならない。

しかし、この試験では重要な相違点が得られたが、主要転帰の信頼区間は広く、10週目の信頼区間はゼロを越えたため有意ではなかった。信頼区間が広いということは、少ししか改善しなかった人もいれば、大きく改善した人もいるということである。そのため、意味のある変化を経験していない人もいるかもしれない。試験後6ヶ月では、信頼区間は有意であり、下側の境界はMCIDに近づいていた。それでも、70～85mのMCIDに達しなかった人がいることを示している。わずか30人の参加者を含む予備的な研究ではあるが、結果は有望と思われる。神経筋トレーニングのアプローチについては、確固たる結論を出す前に、さらに大規模な試験で分析する必要がある。理想的には、急性冠症候群のリハビリテーションのための神経筋トレーニングプログラム後に改善しそうな人を理解するために、レスポンダー分析を行うべきである。

持ち帰りメッセージ

この予備的RCTは、急性冠症候群の機能的能力リハビリテーションにおいて、古典的な筋力トレーニングと神経筋トレーニングを比較したものである。その結果、神経筋トレーニングプログラムに従った方が、より高い効果が得られることが示された。この結果は、より大規模なRCTで確認されるべきである。本研究は、急性冠症候群のリハビリテーションのための運動プログラムをどのようにデザインするかという興味深い方向性を示している。