はじめに

軽度の外傷性脳損傷は、頭部への直接的または間接的な衝撃によって生じ、脳機能に問題が生じる。 ほとんどの患者は14日以内に回復するが、生活の質に悪影響を及ぼす症状が長く続く患者もいる。 これらの差し迫った症状の中で、めまい、立ちくらみ、平衡機能障害が頻繁に報告される症状である。 前庭障害は、頭部外傷が軸索損傷（軸索損傷、脳挫傷、壊死など）を引き起こし、その結果、内耳、前庭蝸牛神経、前庭脊髄路、および中枢前庭路の構造的変化をもたらした可能性があるため、根本原因として認識されている。 

前庭リハビリテーション療法（VRT）は、前庭症状管理のための中核的アプローチであり、軽度外傷性脳損傷の病態を考慮すると、特に関連性の高いアプローチと思われる。 VRTは、適応、代替、慣れの3つの異なるメカニズムを通して作用する。 

VRTの効果は広く研究されているが、このシステマティックレビューは最近のエビデンスの概要を提供している。 質の高い研究を含む リハビリテーション 前庭症状管理における 前庭症状管理における戦略

方法

このメタアナリシスを伴う系統的文献レビューでは、RCTに関する利用可能な文献を系統的に調査した。 対照試験とコホート研究が含まれた。 VRTの様々な様式（在宅、グループセッションなど）が含まれた。 

主要評価項目は前庭症状の重症度であり、いくつかの有効なツールを用いて評価された：めまいハンディキャップ目録（DHI）、前庭/眼球運動スクリーニング（VOMS）、脳震盪後症状尺度（PCSS）、平衡エラー採点システム（BESS）。

DHIは、めまいが身体的、感情的、機能的な領域に与える影響を評価する25項目の質問紙で、スコアは0（ハンディキャップなし）から100（重度のハンディキャップ）まである。

VOMSは、平滑追従、水平・垂直サッカード、輻輳、水平前庭眼反射（VOR）、視覚運動感受性（VMS）を含む特定の作業中の症状誘発を通して、前庭・眼球運動障害を評価する。

PCSSは、患者が22の脳震盪関連症状の重症度を0～6で評価する主観的症状尺度であり、最大スコアは132である。

BESSは、固い面とフォームの面で異なる静的スタンスを行った際のバランスエラーをカウントすることにより、姿勢安定性を評価する。 各スタンスで最大10エラーまで許容され、各サーフェスで最大30エラーまで許容される。 修正版(mBESS)は、固い路面上でのみバランスを評価する。

副次的アウトカムは、正常な機能への復帰が認められた人の数であった。

データ抽出とバイアスのリスク評価

全文記事から抽出されたデータには、研究デザイン、参加者のベースライン特性、前庭リハビリテーションの種類と頻度 前庭リハビリテーション 軽症外傷性脳損傷に対する前庭リハビリテーションの種類と頻度追跡期間、報告された転帰などであった。 データ抽出とバイアスリスク評価は、標準化されたデータ収集様式を用いて、2名の査読者が独立して行った。

ランダム化比較試験のバイアスのリスクはCochrane Risk of Bias 2 (RoB 2)ツールを用いて評価し、非ランダム化臨床試験とコホート研究はROBINS-Iツールを用いて評価した。

統計分析 

異なる研究の結果を組み合わせるためにランダム効果モデルが用いられた。 連続的転帰については、95％信頼区間（CI）付きの標準化平均差（SMD）が算出され、カテゴリー的転帰については95％CI付きのリスク比（RR）が用いられた。 p値が0.05未満の場合、結果は統計的に有意とみなされた。

研究間の統計的異質性は、I²統計量とχ²検定を用いて評価し、I²値が50％を超える場合は実質的な異質性を示した。 1つのアウトカムについて2つ以上の研究が含まれる場合、結果に及ぼす研究の質の影響を調べるために感度分析を行った。

各アウトカムについて個別のメタアナリシスを実施し、VOMS評価の5つのドメインについてサブグループ分析を実施した。 研究数が少なかったため、漏斗図を用いて出版バイアスを評価することはできなかった。

エビデンスの確実性 

エビデンスの質はGRADE基準により評価され、高、中、低、非常に低の4段階の評価が可能であった。 エビデンスの質は、偏りのリスク、矛盾、間接性、不正確さの各要因に基づいて判定された。

結果

検索によりまず515件の論文が同定され、重複を除去した後、475件がタイトルと抄録でスクリーニングされた。 44件のフルテキスト論文の適格性が評価され、このうち8件が質的統合に組み入れられた。 このうち、6件の研究がメタ解析の基準となり、2件のコホート研究は異質性を避けるために除外された。 非プール研究は、メタ解析所見を支持または対照するために、叙述的に要約された。  

質的解析には合計460人が参加し、メタ解析には270人が参加した。 質的統合に含まれた8件の研究のうち、3件が成人、2件が青年、1件が小児集団、1件が青年と成人の両方、1件が全年齢層の参加者を対象としたものであった。

5つの研究では、セラピストの指導によるセッションと自宅でのエクササイズを組み合わせた個別リハビリテーションを実施していた。 これらの介入には、管腔の再配置、馴化訓練、視線の安定化/適応、代替戦略、バランス再教育が含まれた。 さらに、3つの研究では、モビライゼーション、マニピュレーション、軟部組織テクニックを含む頸椎・胸椎の徒手療法が取り入れられていた。

介入期間は4～8週間で、フォローアップ評価を含む研究は2件のみで、モニタリング期間は介入後1～6ヵ月であった。

質的分析に含まれた6件の研究は、RCTデザインによりレベル2のエビデンスとみなされた。 コホート研究は、レベル3のエビデンスとみなされた。 

対象となった6件のRCTのうち、2件の研究は割り付け隠蔽の欠如によりバイアスのリスクが高かったが、ほとんどの研究は参加者と評価者の盲検化を欠いていたが、意図した介入から逸脱するリスクは低いと考えられた。 ドメイン3でリスクが高く、ドメイン2と5で懸念があった研究は1件のみであった。 全体として、RCT6件中2件が高リスクと判定された。

2つのコホート研究のうち、1つは全領域でバイアスのリスクが低かったが、もう1つはアウトカム測定で高いリスクを示し、総合的に重大なリスクと判定された。

成果 

DHI

リハビリテーションの効果 リハビリテーションの効果 軽度外傷性脳損傷に対するリハビリテーションの効果 DHI（Dizziness Handicap Inventory）得点に対する効果は、5件の研究（n = 206）で評価された。 4件の研究のプール解析では、治療終了時にわずかではあるが有意な改善が認められた。

4ヶ月後の追跡調査において、2つの研究（参加者110名）で群間に有意差は認められなかった。

メタアナリシスから除外された研究では、治療後の有意な改善が報告され、成人と比較して小児でより大きな効果が観察された。 

前庭／後庭運動スクリーニング

2つのRCT（n=81）が、前庭リハビリテーション療法（VRT）のVOMSスコアに対する効果を評価し、全体として有意な改善を示した。

サブグループ解析では、水平前庭眼球反射と視覚運動感受性に有意な改善がみられたが、他の領域では有意な変化はみられなかった。

さらに、質的統合に含まれた研究では、水平および垂直サッカード時の症状誘発の減少が報告された。 

脳震盪後症状評価尺度

4つの研究（n=214）が脳震盪後の症状を評価したが、1つの研究は質問票が異なるためプール解析から除外された。 プールの結果、前庭リハビリテーション療法後のPCSSスコアに有意な改善がみられた。 

バランス障害： バランスエラースコアリングシステム  

97人の参加者を含む2つの研究が、BESSを用いてバランスを評価した。 プール解析では、VRT群でスコアの減少が大きかったが、その効果は統計的に有意ではなかった。 

別の研究では、VRT後にバランスが有意に改善したと報告している。 

職場復帰/スポーツ分析

2つのRCTでは、VRTを含む個別化されたマルチモーダル介入のスポーツ/仕事への復帰に対する効果が評価された。 両研究とも、介入群の参加者の方が回復が早く、活動復帰の可能性が高かったと報告している。 メタアナリシスによると、8週後までのメディカルクリアランスのリスク比は3.15であり、介入群78.3％対対照群37.5％であった。

感度評価

バイアスリスクの高い研究を除外して感度分析を行った。 DHIについては、治療終了時の効果は有意ではなかった。 PCSSについては、有意な改善は変わらなかった。

質問と感想

軽度外傷性脳損傷（mTBI）患者の損傷機序は多様であり、臨床症状も多岐にわたるため、症状は個人によって大きく異なる可能性がある。 このばらつきは、リハビリテーションにおける個別化された全体的アプローチの重要性を強調している。 このような状況において、非常に厳格な研究プロトコールは、患者の症状の複雑性を捉えることができず、したがって、前庭リハビリテーションの真の有効性を評価する能力を制限する可能性がある。 リハビリテーション 軽度外傷性脳損傷に対する.

今後の研究は、mTBI症状の多次元的性質をよりよく説明することを目指すべきである。 これには、主要な症状ドライバーの同定、これらの次元を捉えるための標準化された評価ツールの開発、患者分類の改善などが含まれる。 このようなアプローチは、より的を絞った個別のリハビリテーション介入を導くのに役立つであろう。

VRTがスポーツや通常の機能への復帰に明確な効果を示さないのは、一部の研究で用いられた治療プロトコルの個別化が限定的であることを反映している可能性もある。 スポーツや仕事への復帰は、各個人の活動における具体的な身体的・認知的要求に左右され、通常、綿密なベースライン評価を必要とする。 研究において使用される標準化されたプロトコールは、このような高度に個別化された要件に完全には対応できない可能性がある。

最後に、これまでの知見から、めまいハンディキャップ目録（DHI）の感情領域は、前庭リハビリテーション後の身体的および機能的領域よりも改善しない傾向があることが示唆された。 リハビリテーション 軽度外傷性脳損傷の場合. この観察は、VRTだけでは感情的症状への影響が限定的であることを示す可能性があり、mTBIから回復した個人に対するより包括的で集学的なリハビリテーション・アプローチの必要性をさらに裏付けている。

オタクな話をしよう

このレビューには少数の研究しか含まれておらず、各研究の参加者は比較的少なかったため、メタ分析には重要な限界がある。

研究のサンプルサイズが小さいと、その結果はランダムな変動の影響を受けやすくなる。 その結果、ある研究では治療効果が大きいと報告され、別の研究では効果がほとんどない、あるいは全くないと報告されることがある。 メタアナリシスにおいてこれらの小規模研究が組み合わされた場合、標準化平均差（SMD）やリスク比（RR）のようなプールされた推定値は、偏りや過大評価となる可能性がある。

メタアナリシスでは、一般的にI²統計量を用いて異質性、すなわち研究間のばらつきを測定する。 しかし、組み入れられた研究の数が少ない場合、I²はそれらの間の真の変動を過小評価する可能性がある。 これは、実際には結果、方法論、または参加者の特性の点で大きく異なる可能性があるにもかかわらず、研究が一貫している、または均質であるという誤った結論につながる可能性がある。

さらに、アウトカムの報告方法にも研究間で違いがあった。 ベースラインからの変化を報告した研究もあれば、介入後の最終的な平均値を示した研究もあった。 このような報告の一貫性のなさが、結果の解釈や比較における違いの一因となった。

持ち帰りメッセージ

前庭リハビリテーションは軽度TBI後の貴重な介入である

前庭 リハビリテーション 軽度外傷性脳損傷に対するは、めまいと脳震盪後の症状を軽減するようであり、DHI、VOMS、PCSSなどのアウトカムで改善が観察された。 

前庭系をターゲットにすることで、特定の障害を改善することができる

VRTは、水平前庭眼球反射（VOR）や視覚運動感受性を含む前庭眼球障害に特に有効であると思われる。 これらの知見は、視線安定化、慣れ、適応訓練の重要性を強調するものである。 リハビリテーションにおける 軽症外傷性脳損傷プログラムにおける プログラム

バランスの改善はあまり明確ではない

結果は、mTBI後のバランス回復は、複数のシステム（前庭、頸部、視覚、感覚運動）に依存する可能性があり、より広範なリハビリテーション戦略を必要とする可能性があることを示唆している。

マルチモーダルリハビリテーションは、患者の早期活動復帰を助けるかもしれない

VRTと他の介入（頸椎徒手療法や個別化された運動など）を組み合わせたプログラムは、患者の回復を早め、スポーツや仕事への早期復帰を助けるかもしれないが、現在のエビデンスはまだ限られており、不確かである。

リハビリテーションは個別化されるべきである

軽度TBI後の症状は、受傷機序、罹患したシステム、患者の特徴によって大きく異なる。 理学療法士は、個々の評価所見に基づいて、前庭、頸部、および機能的リハビリテーションを統合した個別化リハビリテーションプログラムを優先すべきである。

前庭症状以外の患者への対応

前庭リハビリテーションは身体的、機能的症状を改善する傾向があるが、感情的側面（めまいに関連する不安や恐怖など）の改善は少ないかもしれない。 このことは、心理学的または認知的サポートを含む可能性のある、全体的で集学的なアプローチの重要性を強調している。

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参考

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A.軽度外傷性脳損傷に対する前庭リハビリテーション療法の有効性： 系統的レビューとメタ分析。 J Head Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69： 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID： 37335202.