肩関節前方脱臼のリハビリテーション

はじめに

急性外傷性肩関節脱臼は一般的である。 NICEのガイドラインによれば、若年層と高齢層の両方が影響を受ける。若年者では、主に16～20歳の男性に発症し、スポーツ外傷が原因とされている。高齢者では、女性は60代と70代で発症することが多く、ここでは転倒との関連がより強い。肩関節前方脱臼のリハビリテーションは、ほとんどの場合、手術は行わない。最長2週間、スリングで腕を支えることも含まれ、その後最長6ヶ月の集中的なリハビリが必要になることもある。著者らは、スリング装着後のリハビリ経路を比較した研究はあまりないため、この試験は必要であったと述べている。急性外傷性肩関節前方脱臼に対するスリング使用後の理学療法リハビリテーションの有効性を調べるため、アドバイスのセッションと比較した。

方法

この研究は、英国内の41のNHS施設においてARTISAN試験で実施された。試験参加者は、RXで確認された初回の急性外傷性肩関節前方脱臼を発症した場合に適格とされた。神経血管合併症や両側脱臼がない場合も対象とした。

参加者全員にスリングが渡され、肩の脱臼から6週間以内にアドバイスセッションの予約が取られた。ここでは肩の検査が行われ、自己管理のためのアドバイスを1時間受けた。アドバイス・セッションは、自己管理行動を強化するための教育、段階的エクササイズ、エクササイズ・プランニングを中心に構成された。

この最初のアドバイス・セッションの後、参加者は、このアドバイス・セッションのみを受けるか、アドバイス・セッションに加えて理学療法セッションを追加で受けるかに無作為に割り付けられた。

肩関節前方脱臼のリハビリテーション — からだ： Kearneyら、BMJ誌。 (2024)

アドバイスを受ける群に無作為に割り付けられた患者には、回復がみられなかった場合、理学療法を自己紹介するために研究者に連絡する選択肢しかなかった。このグループでは、理学療法セッションは任意であった。

アドバイスと理学療法に無作為に割り付けられた参加者は、最長4ヵ月間、30分のリハビリテーション・セッションを受けることができた。セッションの最小回数や最大回数は指定されていなかったが、治験実施計画書では、追加セッションの回数と頻度は、標準的な診療に従って、臨床医と参加者が共同で合意することになっていた。

オックスフォード肩関節不安定性スコアを主要評価項目とした。この質問票は患者報告式の転帰測定法で、12問からなる。最小スコアは0点で、最悪の機能を意味し、最大スコアは48点で、最高の機能を表す。質問は、肩関節不安定症患者に関連する日常活動に関するもので、治療の成果を評価するために作られた。この結果は脱臼後6ヵ月目に測定された。

オックスフォード肩関節不安定性スコアの群間差は4ポイントとした。

結果

肩関節前方脱臼に対するアドバイスと理学療法によるリハビリを受ける群と、アドバイスのみを受ける群に無作為に割り付けた。参加者の大半は男性（66％）で、平均年齢は45歳であった。ベースラインの特徴から、両群はベースラインで同等であることが明らかになった。

主要評価項目であるintention-to-treat解析では、6ヵ月後の転帰において、両群間にオックスフォード肩不安定性スコアに有意差は認められなかった。平均差は1.5で理学療法に有利であったが、95％信頼区間では有意ではなく、-0.3から3.5の範囲であったため、事前に規定された平均差の最小値という閾値にも達していなかった。

合併症の発生率と合併症の性質は各群で同様であった。最も多く発生した合併症は腱板断裂であった。

質問と感想

参加者の18％が肩関節前方脱臼の理学療法リハビリを受けることを自己紹介した。すぐに理学療法が必要なのは誰か？その特徴については、残念ながら言及されていない。

腱板断裂はこの研究で最も多く報告された合併症で、約10％に発生した。肩の再脱臼は比較的まれで、1～3％にみられた。これはかなり低い数字であり、この低さは追跡調査期間が比較的短かったことに起因していると思われる： 6ヶ月だ。

プロトコールによると、これらの合併症は3つのカテゴリーに分類される：

介入に直接関係する、あらかじめ定義された合併症。
一次脱臼に直接起因する定義済みの合併症は、最初に評価した臨床医によって特定されなかったが、その後に特定された。
インターベンションや脱臼とは関係のない合併症については、正式な解析や報告は行わない。

残念ながら、合併症のカテゴリーについては、この研究にも補足データにも記載されていなかった。ここでは、例えばある群に介入に直接関係する合併症が多かったのか、他の群に最初の脱臼に起因する合併症があったのかを仮定することはできない。

以下の表は、理学療法プログラムの構成要素を示している。私が注目するのは、エクササイズの多くがモビリゼーション・エクササイズとアシスト運動だったことだ。

もっと強化運動やプロプリオセプションを行えば、介入はもっと良い結果につながったのだろうか？
さらに、どのような場合に進行がなされるのか、つまり、一定の強度が達成されたとき、あるいは臨床医の経験や意見に基づくものなど、詳細については何も示されていない。

これらの観察から、私は結果について慎重であり続けたいと思う。確固としたRCTは、通常、進行と退行の基準を明確に定義し、これを決定するために、（ダイナモメーターを使用した）筋力アウトカム／手足の対称性指標をサンプリングするか、フィールドテストを使用する。実用的な試験であることは理解しているが、それにもかかわらず、少なくとも何らかの進行基準と筋力測定が必要だったと思う。こうすることで、受けた理学療法の質を「評価」することができる。この試験で行われた理学療法は、患者の限界を押し広げるようなものではなかったため、理学療法と1回のアドバイスの間に差が出なかった可能性がある。

オタクな話をしよう

主解析は副次的アウトカム指標によって裏付けられたが、ここでも群間差は明らかにされなかった。オプションの理学療法プログラムを受けるためにクロスオーバーした参加者を分析したper-protocol分析では、群間に差はみられなかった。欠測の感度分析では有意差は認められなかった。年齢や腕の優位性に基づくサブグループ解析を行ったところ、転帰の差はほとんど影響を受けなかった。このように、調査結果は確固としたものであり、アドバイスのセッションが改善につながったと考えることができる。

追跡調査不能率は比較的高く、27％が6ヵ月時点でオックスフォードスコアに記入していなかった。

アドヒアランスは高いと報告されている。

アドバイスのみのグループでは、アドヒアランスは98％で、240人中81％の参加者がアドバイスのみを受け、18％（n=42）の参加者が理学療法を受けることを自己紹介した。アドバイスのみの群では、臨床医の勧めにより理学療法を受けるようになった参加者はわずか1％であった。
アドバイスと理学療法に無作為に割り付けられた群では、アドヒアランスは100％であり、参加者全員が理学療法を受けた。このグループでは、242人の参加者のうち69％が理学療法を完全に受け、4ヵ月間に予定されたすべてのセッションを完了したと定義された。 4ヵ月の治療期間終了後、7％の参加者が継続的な管理を受けていた。

69％しかセッションを完了していないのに、どうしてアドヒアランスが100％になるのか、私にはよくわからない。私は、参加者の100％が6ヵ月後にオックスフォード・スコアを記入したと仮定し、理学療法プログラムを遵守していないにもかかわらず、「遵守している」と分類した。しかし、参加者の73％が6ヵ月時点でオックスフォード・スコアを終了しているため、これは不可能である。ここで私は、何がこの100％の順守率をもたらしたのかを推測し続ける。

持ち帰りメッセージ

自分自身で治療を決定できるようにすることで、初回肩関節脱臼で療養している人たちは、監視下での追加治療が必要かどうかを判断する自由を得ることができた。肩関節前方脱臼のリハビリテーションでは、自己管理の選択肢について話し合う、十分なアドバイスのセッション（1時間）で十分だと思われる。しかし、この試験では理学療法プログラムの進行について詳しく説明されていないため、効果はさらに改善される可能性があると考えられる。