はじめに

アキレス腱断裂に対する外科的治療と非外科的治療を比較した最近の臨床試験で、機能的転帰に差がないことが判明したため、後者が検討されることが多くなった。 しかし、外科手術以外のリハビリテーション方法の違いが、全体的な回復にどのような影響を及ぼすかについては、ほとんど知られていない。 また、腱の再断裂のリスクが高まるかどうかについての情報も乏しく、この研究はそれについてのものである！

方法

興味ある結果は、非手術的治療後の再破裂率であった。 その他の関連するアウトカムは、合併症発生率（褥瘡、足首のこわばり、腱の未治癒、深部静脈血栓症、肺塞栓症）、機能的アウトカム（アキレス腱断裂スコア-ATRS<）、QOL（EQ-5D-5L）、スポーツ復帰、仕事復帰、資源の利用（医療費と社会的養護費の合計）であった。 早期完全体重負荷（アキレス腱断裂後4週間以内の完全体重負荷開始）と非体重負荷、早期足関節可動域（アキレス腱断裂後4週間以内の足関節可動域開始）と足関節固定などの異なるリハビリテーションレジメンを行った。

結果

1992年から2020年の間に発表された8件のRCTが対象とされ、9～54ヵ月間追跡された978例（男性78％、平均年齢46.1歳（範囲21～79歳））のデータが提供された。 バイアスのリスクから、全体的に良好な結果が得られた。 しかし、アウトカム評価を適切に盲検化した研究は8件中4件のみであった。 2件の研究では、データを選択的に報告していることが判明した。 参加者や臨床医を盲検化した研究はなかったが、このシステマティックレビューでは、結局のところ、これは不可能であることが示された（石膏ギプスによる完全固定と取り外し可能な機能的装具による固定）。

対象となった研究では、3つの異なるリハビリテーションレジメンが確認された：

1. 機能的な足関節の動きを伴う早期体重支持
2. 機能的な足関節の動きを伴わない早期体重負荷
3. 体重をかけない足関節固定を行う。

すべての転帰において、足関節の機能的な動きを伴う早期体重支持と伴わない早期体重支持を、体重支持を伴わない足関節固定と比較した場合、差は認められなかった。 サブグループ解析では、3つのリハビリテーションレジメン間に有意差は認められなかった。 機能的な足関節の動きを伴う早期体重支持は、非重量支持による足関節固定と比較して、平均103ポンドのコスト削減と関連していたが、これは1つの研究によるものであり、信頼区間は0（95％CI：-289～84）であったため、実際の差として解釈されるべきではない。

オタクな話をしよう

このシステマティック・レビューでは、いくつかの良い点を挙げることができる。 まず、PRISMAガイドラインに従って、プロトコールを前向きに登録し、厳密なシステマティックレビューを行った。 バイアスの評価にはCochrane Risk of Biasツールを用い、全体的に良好な結果が得られた。 この研究では、intention-to-treatの原則に従ってデータを分析し、ランダム効果モデルを用いた。 異質性が評価され、1つのアウトカム（合併症発生率、I2乗=57%）を除くすべてのアウトカムにおいて低いことが判明した。 この転帰に関するサブグループ解析では、許容できる異質性が示されたため、サブグループ間に差がないことはそれに従って解釈される。 Egger検定とBegg検定では、出版バイアスは認められなかった。 研究の適格性は英語に限定されていないため、言語によるバイアスは結果に影響していないと考えられる。

この研究では、いくつかの制限しか見いだせないが、それらは明確に報告されている。 スポーツ復帰の分析におけるスポーツの種類と仕事復帰の分析における仕事の種類は、それぞれ同質性を欠いていた。 これは、結論の確実性を低下させる可能性があるため、問題かもしれない。 第二に、ATRSとEQ-5D-5Lはそれぞれ3件と2件の研究で調査されたに過ぎないため、II型の統計誤差が結果に影響した可能性がある（検出力不足の解析のため、検定で真の差を検出できなかったことを意味する）。

持ち帰りメッセージ

体重をかけるかかけないか、足首を機能的に動かすか動かさないかの違いは見られなかったことから、体重をかけることと足首を機能的に動かすことはアキレス腱断裂のリハビリテーションに含めるべきであると結論づけられる。 特に主要転帰に関しては、早期から体重を支え、足首を機能的に動かすことは、再破裂率に影響を与えないため、自信を持って開始できる。 その他の転帰については、早期の体重負荷と機能的な足関節の動きが合併症を増加させることはないと自信を持って結論づけることができる。 早期体重負荷がQOL、スポーツ復帰、職場復帰、機能的転帰に悪影響を及ぼすことはないと考えられるが、異質性や検出力不足の可能性が結論に影響している可能性があるため、慎重に解釈すべきである。

早期の体重負荷は、患者のセルフケア能力を高めるだけでなく、完全な固定によって起こる重度の萎縮を防ぐこともできる。 したがって、体重負荷や足首の動きによって与えられる機械的ストレスが、損傷した腱の線維芽細胞や粘液細胞を十分に再編成するのに役立つ可能性があり、修復過程においても重要であると考えられる。 その結果、腱の修復が促進され、強度の低下が少なくなり、回復過程（の期間）に大きな影響を与える可能性がある。

参考

Dai W, Leng X, et al. アキレス腱断裂に対する非外科的治療のためのリハビリテーション療法： 無作為化対照試験のシステマティックレビューとメタアナリシスである。 J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543： 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/