PHYOTUTORS：腰椎顔面関節の痛みを実際に認識する

はじめに

腰椎の痛みは、病理所見の有無により、それぞれ特異的腰部痛と非特異的腰部痛に分類される。特異的腰部痛と分類されるのはごく少数であり、約90％は非特異的腰部痛と分類されるため、患者をこれらのカテゴリーに分類するのは非常に簡単である。最近、阿部らは、腰部小顔面関節から生じる痛みは、その痛みに特異的な構造が寄与しているにもかかわらず、しばしば見落とされ、非特異的腰部痛と誤診されることを指摘した。腰部の小面体関節に由来する痛みに対しては、小面体ブロックによる専門的な診断経路が存在し、痛みの原因を正確に突き止めることができる。しかし、これらの患者には専門的治療へのアクセスが必要であり、これらの患者の大半は「非特異的腰部痛」のレッテルを貼られるため、腰部小顔面関節痛を有する患者に対する局所的小顔面関節除神経により良好な治療成績が得られるにもかかわらず、専門的治療への紹介はない。そのため、本研究では、腰部小顔関節痛を認識するための専門的な検査を必要としない、一般医診療における実用的なアプローチを開発することを目的とした。

方法

Abe et al. 2025年は、構造化された多段階アプローチを用いた。最初のステップは、文献検索と診断項目の抽出であった。 PubMed検索（2000～2023年）により2682の論文が同定され、8つの適格な研究から、小面体痛の徴候/症状を記述する71の診断項目が抽出された。その後、委員会メンバーは、臨床的に関連性のある6つの項目（例：パトリックテスト、レッドフラッグ、椎間板ヘルニア、モディック変化）を追加し、合計77項目とした。

腰椎顔面関節の痛みを認識する — より阿部ら、Pain Ther. (2025)

文献から可能性のある診断指標を抽出した後、39人の整形外科脊椎外科医に、"他の原因を強く疑う "から "小顔面関節の痛みを強く疑う "までの5段階のリッカート尺度で、それぞれを評価してもらった。 60％以上の外科医が「そう思う」と評価した項目は除外した：

顔面関節の痛み（スコア4-5）、または
代替病理（スコア1-2）を示唆する。

このフィルタリング処理により、実世界の実践において診断上有意義と考えられるリストが77項目から25項目に減少した。

第2段階として、これら25の診断項目を因子分析に導入した。これは、25項目を基本的な臨床領域にグループ分けする方法である。委員会は2因子、3因子、4因子、5因子モデルを比較し、4因子モデルが最も臨床的に解釈可能であり、分散の65％を説明できるという100％のコンセンサスを得た（表3）。

結果の要因は以下の通り：

ファクター1： 神経障害性疼痛を示す脚/鼠径部の神経学的症状
第2因子 画像所見 非ファセット原因
第3因子 小面体関節の痛みを示唆する身体的徴候
第4因子 椎間板性の痛みを示唆する身体徴候

これらの要因は、臨床家が競合するLBP病因を自然に区別する方法に対応しています。

ステップ3では、デルファイの専門家のコンセンサスを用いて診断基準を作成した。複数回のコンセンサスラウンド（80％以上の合意閾値）を用いて、各因子内の項目がシンプルで実用的な診断基準（A～D）に組み合わされた。最終的に、以下のような決定ルールが確立された。

結果

すべてのデルファイ・ラウンドを通じて、以下の4つの基準を用いて腰部小顔関節痛を認識することに100％のコンセンサスが得られた。

基準Aが陽性で、かつ基準B～Dのうち1つ以上が存在しない場合に、顔面関節の痛みと診断される。

腰部小顔関節痛と診断するためには、以下の症状のうち少なくとも2つが必要である。 基準Aが存在しなければならない：

傍椎骨領域の限局性圧痛（複数部位および両側病変可）
片側の痛み
腰椎伸展によって悪化する痛み

専門家は、これらの基準のうち少なくとも2つが存在し、かつ以下の基準（B-CまたはD）のうち1つ以上が陽性でない場合、腰部小顔関節痛と診断できると強調した。

基準B: 脚または鼠径部の神経症状。この基準は、以下の症状の少なくとも1つが存在する場合に陽性となる：

ストレート・レッグ・レイズ（SLR）テストまたは大腿神経伸張テストで誘発される放散性下肢痛
脚または鼠径部のしびれまたは知覚異常

基準C: ファセット関節以外の原因による腰部痛を示唆する画像所見。この基準は、以下の徴候のうち少なくとも1つが存在する場合に陽性となる：

腰椎圧迫骨折のX線画像
MRIにおける椎骨または椎間板の信号変化

基準D: 椎間板性LBPを示唆する身体所見

腰椎屈曲によって悪化する痛み

これらの基準は、理学療法士がよく観察する中核的な臨床パターンを捉えています：

伸展誘発性、限局性、片側の痛み
最小限の神経障害
椎間板原性または構造的病理の強い競合シグナルがないこと

基準B、C、Dが基準Aの次に複数存在する場合、腰部痛は小臼歯関節以外の原因によるものであるというのが専門家のコンセンサスである。

質問と感想

著者らは、高齢者では腰部痛の原因が複数存在することが多いことを指摘した：

小面体関節の炎症
椎間板変性症
軽い神経刺激
モディックの変更点
関節炎の変化

これは、純粋に "きれいな "臨床像がほとんど存在しないことを意味する。もし研究者たちが、椎間板や神経学的徴候のある人を除外する基準を作ったとしたら：

特異度（非顔面痛を正しく除外する）は上がるだろう
しかし、感度（小顔の痛みを正しく識別すること）は下がるだろう。
椎間板所見や軽い神経症状があるだけで、多くの本物の痛み患者は見逃されてしまう。

現実には、このようなことはよくある。この研究の目的は、プライマリ・ケア医（一般医、理学療法士、その他の脊椎専門医以外を含む）が小面体関節痛の可能性のある患者を発見するための実用的なスクリーニング・ツールを開発することであったため、基準は使いやすく、厳密すぎず、別の軽度の所見が共存する真の小面体関節痛を見逃さないような感度の高いものでなければならなかった。したがって、専門家委員会は、小面体関節の問題を示す主要な徴候や症状が存在する限り、別の痛みの原因を示唆する徴候が少数であっても許容されることに同意する。

だから彼らはルールを選んだ

基準A（顔面徴候）が存在し、かつB、C、Dのうち1つ以上が存在しない場合、顔面関節痛と診断される。

意味

基準A = 必須項目：(局所的な痛み、片側の痛み、伸展誘発性の痛み）。
基準B～D＝「競合する」徴候：神経学的徴候、他の構造を指摘する画像診断、屈曲誘発性痛み

患者は1つの競合所見を持つことができるが、2つまたは3つの競合所見を持つことはできない。これにより、このツールは、より多くの顔面痛患者を捉えるのに十分な感度を持ち、実際の混合型プレゼンテーションに実用的で、紹介決定を導くのに有用となる。

専門家たちは、2回のデルファイ調査の後、このルールについて100％の合意に達した。これは臨床的な確率システムのようなものである：もし、中核となる小面体クラスター（片側性、限局性、伸展-悪化性）があり、かつ、以下のような病態がなければ、小面体由来である可能性は低くなる。 あまりに多くのもし、椎間板や神経の病変を示唆する赤旗が多くないのであれば、小面体関節痛は妥当な作業仮説である。しかし、ファセット以外の指標をいくつも積み重ね始めると、可能性はファセット由来から遠ざかっていく、可能性は小面体由来から遠ざかる。

オタクな話をしよう

これらの基準は、臨床医が腰部小顔関節の痛みを認識するのに役立ち、整形外科医と脊椎専門医の全員から支持された。したがって、専門的な診断機器を利用できない臨床医にとっては、大きな価値がある。しかし、著者らが指摘しているように、これらの診断基準はまだ検証されていないため、我々は慎重であり続けなければならない。これらの知見を完全に理解し、実践するために、近い将来調査されるべきである。しかし、デルファイ研究は、我々の理解を改善し、整形外科脊椎専門医の診断プロセスを合理化するための素晴らしい出発点である。

因子分析から 実用的基準は専門家の解釈を必要とした。専門家が100％のコンセンサスに達するまで、因子の数、因子の命名、実用的な決定規則を繰り返し改良したのである。デルファイ法は本質的に専門家のバイアスを組み込んでいるが、ゴールドスタンダードデータが存在しない分野や、ゴールドスタンダードが侵襲的すぎる分野では、標準的な手法であり続けている。

この研究は、プライマリ・ケアにおける小顔関節診断の実用化を目指した先駆的なものであるが、コンセンサスに基づくという性質上、固有の欠点もある。因子分析は、診断項目に対する臨床医の認識を整理するものであるが、診断項目に対する臨床医の認識を整理するものではない。 しかしこれらのクラスターが本当に患者の小面体の痛みを予測するかどうかは確認されていない。この基準は論理的で、臨床的に首尾一貫しており、実現可能なように設計されているが、ゴールドスタンダードである二重診断ブロックに対する外部からの検証を待っている。つまり、理学療法士は、この基準を有望ではあるが予備的なものであり、確定診断を下すというよりは、疑いや紹介を導くのに適していると解釈すべきである。

持ち帰りメッセージ

阿部らは、プライマリケアの臨床医や理学療法士が、治療可能な構造でありながら見逃されがちな小面体関節からの背部痛を認識しやすくするために、簡単な診断基準を作成した。もし患者に2つの小面体様徴候（局所の圧痛、片側の痛み、伸展誘発痛）があり、神経病変や椎間板の問題を示す徴候がそれほど多くない場合は、小面体関節痛の可能性が高い。

しかし、最大の限界は、これらの基準がまだゴールドスタンダード診断ブロックに対して検証されていないことである。将来の検証で精度が低いことが示された場合、判断基準全体の見直しが必要になるかもしれない。それまでは、この基準は以下を導くべきである。 臨床的疑いであって、確定診断ではない。