RCRSP 運動か教育か？| 研究レビュー

はじめに

腱板関連肩関節痛（RCRSP）は、機能低下と痛みを伴うため、大きな負担となっている。そのため、人は腕を動かすことを避け、動作に関連した恐怖を抱き、破局感を抱くようになる。これに対抗するため、理学療法の良いセッションは、誤った病識や運動恐怖症に対処し、自己効力感を向上させるために、症状に関する情報を提供する教育から始まる。しかし、RCRSPの状態は筋力や運動に関する不定愁訴につながるため、教育だけでは運動の問題に取り組むには十分でない可能性がある。そのため、RCRSPの管理は運動によって補われることが多い。この領域では、最も一般的な運動アプローチは強化運動と運動制御運動である。これまでのところ、どの運動アプローチも他より優れているとは示されていない。本研究の目的は、教育に加えた場合の効果を比較することである。

方法

本研究では、18～75歳のRCRSP成人参加者を対象とした無作為化比較試験を行った。肩の症状が3ヶ月以上続き、弧を描くように痛む。 Neerサイン、Hawkin's Kennedyテスト、抵抗性肩外旋・外転、Jobeテストで検査された。 RCRSPを含めるには、少なくとも3つの陽性反応が必要であった。このクラスターは、本研究の対象者を含めるために提案されたもので、Michener et al.

RCRSPエクササイズ — からだ： Dubéら、Br J Sports Med. (2023)

この研究は、12週間にわたる3つの介入を比較するために設定された。教育を受けているグループと、教育プログラムに強化エクササイズを加えたグループ、教育に加えて運動制御エクササイズを行ったグループが比較された。教育グループは、12週間にわたって2回の教育セッションを受けた。運動グループは12週間にわたり6回の介入セッションに参加した。

各グループに提供された教育は、基本的な肩の解剖学と機能、痛みの科学、痛みの管理、活動の修正であった。これは2回の教育セッションで提供され、その後、参加者は、身体活動、健康的な睡眠、食習慣の重要性を論じ、さらに先に述べた解剖学、疼痛管理の原則を強調した一連の教育ビデオを見ることになった。

筋力強化群では、漸進的な肩の筋力強化プログラムとともに、以下に述べる教育が行われた。フリーウェイトとレジスタンスバンドを使用し、1RMの90％でコンセントリック・エクササイズとエキセントリック・エクササイズを行った。エクササイズは、内旋筋、外旋筋、外転筋、肩甲挙筋をターゲットに行われた。最大反復回数の1セットを筋肉疲労するまで行った。痛みのレベルが上がったり下がったりすると、必要な反復回数はそれぞれ減ったり増えたりした。

運動コントロール群も同様の教育的アドバイスを受け、Lewisら, 2016に基づき、肩関節運動時の症状を緩和するための肩関節症状改善処置に参加した。簡単に言えば、日常動作から仕事関連、スポーツ関連の動作まで、症状を誘発する動作、活動、姿勢を特定することが含まれる。症状は、疼痛、運動機能低下、不安定性、神経血管障害に関連する症状と定義された。基本的に、症状修正の手順は次のように説明された：

胸椎の "フィンガーオン・スターナムテクニック"、肩甲骨の手技、上腕骨頭の手技である。あるテクニックで痛みが軽減された場合、そのテクニックは3つの面（屈曲、外転、肩甲挙上）での挙上練習で使用され、参加者の日常的な機能動作に組み込まれた。腕挙上時のMCEは、標準化された6段階の再訓練シーケンスによって進行し、外的フィードバックが徐々に減少し、外的負荷が徐々に増加した（負荷が1RMの50％を超えない範囲で（15レップ以上））。"

症状修正手順の参考文献に飛び込むと、これが可能な修正要因の説明である。

QuickDASHは、肩に関連する身体機能と症状を測定する11項目の質問票である。臨床的に重要な最小差（MCID）はQuickDASHで8.0点、最小検出可能変化（MDC）は11.2点であった。

結果

合計123人の参加者がRCTに組み入れられた。平均年齢は47歳で、RCRSPの訴えがあった期間は平均2年であった。ご覧のように、グループ配分に関係なく、すべての参加者が向上した。 24週時点のベースラインのスコアとの差は、すべての介入においてMCIDとMDCを上回った。

主要評価項目の解析の結果、有意な群間差は認められなかった。つまり、どの介入策も教育単独より優れていなかったということである。毎週、参加者のQuickDASHスコアは平均0.8点、12週間の介入期間で計算すると平均1.3点改善した。

質問と感想

肩鎖関節距離も評価した。この結果については検出力が計算されなかったが、解析の結果、どの群でも改善されたにもかかわらず、肩鎖関節距離は本研究の期間中変化しなかったことが明らかになった。このことから、肩峰下の腱板腱の圧迫がRCRSPの原因ではないことがさらに確認された。

組み入れ基準は75歳までとした。例えば、教育グループの平均年齢は47.9±15.3歳であった。患者が高齢であればあるほど、RCRSPの問題の根底には退行性変化が潜んでいる可能性が高くなる。この分析では年齢を調整したが、残念ながら、年齢区分のサブグループに基づく詳細情報は提供されなかった。若年層と高齢層で反応に差があるかどうかを見るのも興味深かったかもしれない。

あなたが提供した教育情報を患者が理解したかどうかをチェックするための、興味深い、しかも簡単な方法は、学んだことを要約してもらうことである。教育ビデオを見た後、参加者はビデオ自体の最も重要なメッセージは何かと尋ねられた。こうすることで、参加者は提供された情報の重要な部分を確実に捉えることができた。単純な質問だが、それでも価値がある。これは、私自身がこの研究から実践に活かせるものだ。

オタクな話をしよう

教育に加えて負荷運動を行っても、結果に差は見られなかった。この研究には真の対照群が含まれていないため、機能や症状の改善につながるのが教育的な部分なのか、それとも単なる自然経過なのかはわからない。これは考慮されるべきだ。それにもかかわらず、対象患者は、ベースラインの特徴から明らかなように、RCRSPの症状を1年半から2年以上有していた。したがって、この改善は自然歴そのものによるものではない可能性が高いと慎重に結論づけることができる。

このRCTは厳密に実施された。私にとって興味深かったのは、高負荷の強化運動（1RMの90％）であり、特に有害事象がなかったことである。このことからも、運動は高強度であっても安全であることがわかる。プログレッションへのアプローチは非常に良かった。強化セッションのたびに、参加者の筋力を再評価し、それに応じてレジスタンスプログラムを適応させた。著者らは、1RMの90％を決定したにもかかわらず、これは痛みや運動恐怖症の影響を受けた可能性があり、真の90％1RMを反映していない可能性があると指摘している。これは必然的なことであり、負荷強度を適応させるための週1回のフォローアップ測定で対処できたと私は考えている。

運動アプローチへのアドヒアランスは良好で、運動制御エクササイズと筋力強化エクササイズでそれぞれ86％と82％であった。副作用は報告されなかったので、どちらの運動オプションも実行可能であると結論づけることができる。この方法論では、運動制御エクササイズについて、痛みのない運動ができるようになったら、全身の機能的な動きへと進行させることが規定されている。にもかかわらず、この無痛期を達成した参加者の割合に関する情報は提供されなかった。

持ち帰りメッセージ

介入期間中のQuickDASHの改善は1週間あたり約1ポイントであった。この患者報告式質問票のMCIDは8点である。したがって、この結果に基づいて、RCRSPの患者に対して、意味のある変化が現れるまで約8週間かかるという予後予測をすることができる。このアドバイスは、患者にリハビリの計画（教育だけであろうと、強化運動や運動制御運動と組み合わせたものであろうと）を守らせ、患者が「即効性のある治療」を望まないようにするために必要なものであろう。

どちらのグループも教育のみのグループと同程度に改善した。この研究から得られる最も重要なメッセージは、RCRSP患者をよく教育しなければならないということであり、その上で運動を加えればよいということである。高負荷と低負荷（より運動の質に関連した運動制御エクササイズ）の両方が、教育に加えてQuickDASHスコアの改善につながった。